Soutenance mémoire
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Une formation universitaire spécifique
Les MSP reçoivent une formation de 3e année de licence universitaire spécifique (Sedan, Vassy, à paraître). Une grande place est laissée aux échanges entre les étudiants pendant des créneaux horaires dédiés et certains cours. Les étudiants analysent les compétences qu’ils peuvent apporter à une équipe de soin et leurs limites. Cette formation valorise les savoirs expérientiels car un grand nombre de cours sont assurés par d’anciens MSP diplômés ou des pairs aidants professionnels (qui exercent ce métier sans avoir reçu de formation spécifique). Ils partagent deux savoirs (3) : leur savoir expérientiel (le vécu d’une maladie psychique, d’un parcours de soins et d’un rétablissement) et leur expérience de travail dans les lieux de soin, qui peut être qualifié de savoir d’action. Ces anciens MSP animent des cours en binôme avec un enseignant-chercheur ou un professionnel de santé (psychiatre, psychologue). Une partie de ces cours présentent les idées du mouvement du rétablissement, qui remet en cause les pratiques de soins actuelles (4).
Ce dernier est né du mouvement étatsunien des civils rights act dans les années 1970 contre la discrimination raciale, religieuse et de genre. Dans un contexte contestataire, des anciens usagers ont milité pour changer les pratiques de l’hôpital psychiatrique considérées comme déshumanisantes. Ils souhaitaient améliorer les droits des patients et interdire l’hospitalisation sous contrainte (5). Par la suite, ce mouvement s’est mis à critiquer les pratiques médicales trop centrées sur les symptômes de la maladie et pas assez tournées vers la santé globale de la personne.
Dans la formation des MSP, une grande partie des cours n’est pas fondée sur les mêmes savoirs théoriques que les études des soignants. Cela n’est pas comparable à un enseignement médical ou paramédical car il y a seulement trois cours sur les troubles psychiques et un cours sur les traitements pendant toute l’année. Certains étudiants l’ont d’ailleurs regretté.
Travail et construction identitaire des MSP
Comme dans tout métier, et en particulier les nouveaux métiers, les tâches des MSP sur leur lieu de travail sont en partie à définir. Elles se négocient en fonction de leurs compétences et des opportunités. Les activités qu’ils effectuent influencent de manière décisive leur identité professionnelle, à leurs yeux et auprès de leurs collègues.
D’après les témoignages recueillis auprès des étudiants MSP, leur travail consiste souvent à participer à des réunions d’équipe concernant la prise en charge médico-psycho-sociale des usagers, à échanger avec le personnel et à discuter avec certains usagers en tête à tête, lorsque le personnel les a présentés l’un à l’autre. Mais il y a beaucoup de tâches différentes selon les structures. Parfois ils se présentent directement aux personnes soignées. Dans d’autres endroits, on leur demande de créer des ateliers, ce qui amène à d’autres types d’interactions avec les usagers.
Savoir expérientiel et rapport aux usagers
Les principales compétences des MSP proviennent de leur savoir expérientiel et de leur capacité à le communiquer. Ils ont été recrutés par l’université et une institution de soins, qui a accepté de les embaucher en alternance pendant la formation, car ils ont développé un certain regard sur leur maladie psychique, leurs hospitalisations et les conséquences sociales de la maladie, comme la stigmatisation, la discrimination à l’emploi et le repli sur soi (6).
Cependant, leur expertise présente des limites car elle est liée à leur parcours personnel. Certains événements ont beau être fréquents pour les usagers du système de santé, l’expérience qu’en a chaque personne est unique. On peut objecter que la singularité de l’expérience pourrait faire obstacle à l’empathie et au partage d’émotions entre le MSP et l’usager (7). Par exemple, une étudiante MSP a ressenti positivement l’annonce du diagnostic de sa maladie psychique.
Or, elle a rencontré des personnes soignées qui ont souffert de cette annonce. Cela l’amène à interroger son savoir et l’utilité de son intervention : « La plupart des personnes que je rencontre, que j’accompagne, vivent l’annonce du diagnostic comme un coup de massue, comme si on, on les jetait dans un fossé ou on sabrait leur vie. […] ça ne relève pas de mon savoir expérientiel parce que moi, j’ai vraiment vécu l’annonce du diagnostic comme une délivrance […] et c’est vrai que ça, des fois ça me pose question. » (Etudiante 4)
Les MSP peuvent être donc confrontés aux limites de la singularité de leur expérience. Certaines institutions qui les emploient considèrent que leur savoir expérientiel a une autre limite : il serait restreint à leur pathologie psychique. Des professionnels de santé ont tendance à les mettre en contact uniquement avec des usagers qui ont la même pathologie qu’eux, ce que regrette une étudiante MSP : « Après, vu que je suis bipolaire, de temps en temps ils disent (à un usager) : ‘‘Elle, elle est bipolaire, t’as qu’à (la) voir’’. Mais alors du coup on m’adressait pas de schizophrènes ou de psychotiques. C’était en pensant que j’étais pas capable de gérer. » (Etudiante 12)
Or, selon certains observateurs, les savoirs expérientiels peuvent devenir communs et généralisables, quel que soit la maladie psychique (8). Le CCOMS défend ce principe. Il n’encourage pas les établissements à recruter un MSP qui a la même pathologie que les personnes soignées.
En plus de son savoir expérientiel, le MSP en tant qu’(ex)-usager a un positionnement différent des soignants dans sa relation avec les soignés. En effet, le MSP a vécu, ou vit encore, des expériences en tant qu’usager dans un établissement de soin en santé mentale. Les membres du CCOMS pensent que cette perspective peut leur permettre d’insuffler un changement de pratiques chez les professionnels de santé.
Être d’abord un médiateur ou un pair ?
Le CCOMS, qui s’appuie sur de nombreuses études, affirme que les MSP ont une relation plus proche et égalitaire avec l’usager que les médecins et paramédicaux, qui incarnent une forme d’autorité. Les MSP doivent jouer un rôle de médiation entre les soignants et les soignés, qui est désigné explicitement dans l’intitulé de leur fonction.
Un rapport du CCOMS a mis en évidence le « bilinguisme » des MSP qui signifie la capacité à traduire le langage médical, pouvant être trop technique, à l’usager (9). Un membre de ce centre pense que l’utilité des MSP, « c’est le fait de casser la barrière symbolique entre eux (les usagers) et nous (les soignants). » Une enseignante-chercheuse de l’Université Sorbonne Paris Nord, insiste sur cette fonction, qui serait plus importante que le partage d’expérience avec les usagers : « Ce qui justifie les médiateurs de santé pair professionnels, c’est pas la pair-aidance […] c’est le fait qu’ils soient levier de transformation pratique et qu’ils permettent de faire bouger les pratiques dans le milieu psychiatrique » (Enseignante-chercheuse 2). Changer les postures des professionnels de santé serait donc une mission essentielle des MSP. L’espoir de parvenir à une relation plus égalitaire entre les soignants et les soignés est également omniprésent dans le mouvement du rétablissement. Le MSP peut ainsi « incarner » ce concept pour les professionnels de santé.
Mais ce rôle est questionné par les étudiants. Nombreux sont ceux qui s’interrogent sur le titre de MSP qui ne clarifie pas toutes les caractéristiques de leur identité professionnelle. Il y a des divergences parmi les MSP sur ce qu’est leur fonction première.
Une formatrice MSP diplômée a souligné dans son cours l’importance de cette fonction de traducteur à la différence des pairs aidants, qui n’ont pas reçu de formation : « L’université, ça vous offre une position de médiateur parce que vous avez un savoir académique et un savoir expérientiel. Le savoir expérientiel du pair aidant et le savoir du soignant, […] c’est votre spécificité par rapport à la pair-aidance. »
Mais une étudiante n’était pas d’accord avec cette définition du rôle, ni avec la formulation du titre de MSP : « Je ne fais pas de la médiation en santé, et en plus de faire de la médiation en santé, il se trouve(rait) que je suis pair. […] Le pair, c’est le plus important et il est à la fin d’un terme, d’un métier qui existe déjà ; c’est comme si c’était : ‘ah je fais de la médiation de santé, puis accessoirement je suis pair’. » (Etudiante 11) Des sociologues ont également montré les contradictions de cette double appellation de médiateur et de pair (10).
Une autre étudiante souligne aussi l’ambiguïté du terme MSP et la nécessité d’improviser : « On me demande tout le temps la différence entre un pair aidant, patient expert, un MSP, et c’est flou et c’est à moi de le définir et j’ai pas les fonctions parce qu’elles existent pas. » (Etudiante 12)
Il est d’autant plus difficile pour les étudiants MSP de définir leur statut que certains d’entre eux sont recrutés sur des intitulés vagues d’emplois de la nomenclature hospitalière, comme adjoint administratif, accompagnateur médico-social sans avoir le titre de MSP.
Les MSP sont-ils des soignants ?
Confrontés à la question « Etes-vous un soignant ? » posée par l’intervieweuse, les étudiants, comme les acteurs chargés de cette formation, ont des avis divergents, mais nombre d’entre eux émettent des réserves.
Un membre du CCOMS a utilisé pendant l’interview le terme de professionnel de santé pour désigner les MSP. Une chercheuse enseignante de l’université Sorbonne Paris Nord pense que les MSP sont des soignants en considérant que l’accompagnement fait partie du soin.
Mais durant les cours et entretiens, les étudiants MSP se sont questionnés sur ce statut et la majorité ne se reconnaissent pas comme des soignants et préfèrent le titre d’accompagnant. A contrario, une seule étudiante MSP s’est considérée comme une soignante en devenir, en associant ce terme à l’idée d’une amélioration nette de l’état des usagers.
Les étudiants MSP s’interrogent d’autant plus sur leur identité professionnelle qu’ils affrontent des difficultés sur leurs lieux de travail dans leurs relations avec les professionnels de santé. A l’inverse, leur relation avec les usagers du système de santé n’est pas signalée comme difficile.
La résistance des soignants à l’arrivée des MSP
Ecart entre la théorie et les pratiques de travail
Plusieurs étudiants MSP ont fait part du décalage entre la théorie sur les « pratiques orientées rétablissement », dont les formateurs MSP, des psychiatres et psychologue parlent en cours, et ce qu’ils ont observé dans leurs lieux de travail. Un des principaux écarts se matérialise dans la politique du risque zéro dans les unités de soin.
Cette politique cherche à prévenir au maximum le risque que l’usager fasse du mal à lui-même ou à autrui. Cela entraine des mesures parfois radicales avec des contraintes entravant la liberté, tels que les soins forcés à l’hôpital, la contention physique ou chimique, et la chambre d’isolement. Cela est incompatible avec le mouvement du rétablissement où la prise de risques fait partie de l’accompagnement de l’usager, ainsi que la priorité donnée au fait de suivre ses envies (11). Un étudiant MSP a constaté cette difficulté qu’ont les soignants à prendre des risques et il ne considère pas possible de modifier seul les pratiques.
« Je suis un peu des fois outré parce qu’entre la théorie qu’on apprend en cours sur les grands principes du rétablissement et la pratique des infirmiers qui raisonnent vraiment en termes de, de sécurité pour le patient, y a des fois un grand écart. Mais du coup, voilà je me rends compte que je vais, je peux pas tout révolutionner. » (Etudiant 7)
L’impossibilité d’impulser des changements seul contre tous est un thème souvent abordé. Plusieurs étudiants interrogés sur la définition d’un bon et mauvais MSP, ont répondu que « ce n’est pas un superhéros », ni « un sauveur » et qu’il faut qu’il « garde son humilité ». De plus, il faut qu’il ait des alliés, donc que le mouvement du rétablissement ait déjà au moins quelques partisans au sein du service.
Personnel non formé à l’arrivée du MSP
Le sentiment d’être seul contre tous montre a contrario que la sensibilisation au mouvement du rétablissement n’a pas été faite au préalable dans une majorité des services accueillant les MSP. Il arrive que le personnel exprime son incompréhension, voire son hostilité, directement au nouveau venu, dont il ne comprend pas le rôle. D’après une étudiante MSP, le personnel a considéré qu’un de ses rôles, qui consiste à donner aux usagers l’espoir du rétablissement, était trompeur : « J’ai eu quelques réflexions désagréables, genre : ‘mais en fait qu’est-ce que t’apportes par rapport à nous ? Je comprends pas ton intérêt, je comprends pas l’intérêt d’avoir été patiente pour, pour aider des patients’ […] Et y a une fois où j’ai dit que j’avais des enfants, mais vraiment dans une conversation appropriée de collègues, et après j’ai une psychologue [..] qui m’a dit : ‘il est hors de question que tu dises ça aux patients, tu ne dois pas leur donner de faux espoirs’. » (Etudiante 12).
Plusieurs concepteurs de la formation ont souligné les problèmes causés par cette absence de sensibilisation préalable du personnel.
« Entre dire : ‘ je suis orienté rétablissement’ et la pratique, ça, y a parfois (petits rires) un souci. » (Membre CCOMS 2)
Si le personnel du service n’est pas toujours sensibilisé au mouvement du rétablissement et à ce nouveau métier, comment les MSP ont-ils été recrutés ?
Quand le chef impose le MSP dans le service
D’après plusieurs MSP, la personne à l’origine de leur recrutement est le chef de pôle (gérant un ensemble de services), souvent un psychiatre, qui cherche à faire évoluer les pratiques soignantes. Or la demande du chef de pôle n’est pas toujours partagée par les autres membres de l’équipe, comme les infirmières et les aides-soignantes.
Par exemple, une étudiante MSP a vécu une mauvaise intégration car l’équipe soignante ne souhaitait pas la création de son poste.
« Y a aucune fille de l’équipe qui voulait mon poste… Et qui voulait que je sois là quoi, en fait. C’est le directeur qui m’a imposé vraiment et… elles croyaient pas au rétablissement. » (Etudiante 8)
Si les paramédicaux n’ont pas une bonne relation avec le directeur, le MSP recruté peut se retrouver au centre de tensions et conflits. Deux étudiantes MSP ont observé que leur directeur était conscient des difficultés rencontrées au quotidien, mais qu’il restait en retrait, sans échanger avec l’équipe avant et pendant la prise de poste.
Ces difficultés peuvent aller croissantes, dans un contexte tendu où des soignants démissionnent pour diverses raisons. Une étudiante MSP s’est sentie mal à l’aise car elle était considérée comme l’alliée du chef de pôle. Progressivement, les soignants n’ont plus voulu échanger avec elle, y compris son tuteur infirmier.
« Ils m’ont expliqué que de toute façon maintenant […] j’étais trop affiliée à (nom du chef de pôle) […] qu’ils pouvaient plus me faire confiance et qu’ils ne parleraient que des patients avec moi, de rien d’autre, que je n’étais plus la bienvenue dans les conversations. » (Etudiante 12)
A la suite de cet échange, elle a été « placardisée » en étant reléguée dans un petit bureau, sans téléphone, sans ordinateur, sans prise électrique, et les soignants ne l’ont mise en contact qu’avec un petit nombre d’usagers du service.
Une étudiante n’a même pas pu prendre son poste à cause d’une équipe soignante trop réfractaire. La décision de son recrutement avait été prise par le chef de service. Des infirmières l’avaient connue lorsqu’elle avait été hospitalisée dans ce service. Les soignants ont argumenté qu’ils ne souhaitaient pas travailler avec une ancienne patiente, mais sans parvenir à convaincre dans un premier temps. L’étudiante a fini par trouver un autre service, en dehors de la santé mentale, au prix d’un retard de plusieurs mois par rapport au début de l’enseignement universitaire.
Une autre étudiante a interrompu son activité devant l’absence de directives et de soutien pour son poste : « La cadre m’a accueillie sans savoir ce qu’était qu’un MSP et mes collègues ont été prévenus le jour-même de mon arrivée. Donc ce qui est très inconfortable. […] Y a le responsable qualité qui est un des chefs de la fondation qui est à fond sur tout ce qui est innovation et tout ça. […] En fait, ça s’est fait complètement déconnecté des réalités des terrains, donc il m’a recrutée en plus à toute allure parce qu’il voulait que je rentre dans cette promo-là. » (Etudiante 6)
Inversement, des étudiants MSP ont signalé leur bonne intégration dans des services de soins, où le personnel était convaincu avant leur arrivée de l’intérêt du mouvement du rétablissement. Ils ont le sentiment d’avoir eu de la chance, soulignant ainsi le caractère inhabituel de leur situation.
« J’ai de la chance d’avoir une équipe axée rétablissement et à fond dans la pair-aidance, ils sont convaincus de ça. Ils font pas ça pour dire : ‘c’est bien, on a un médiateur’. » (Etudiant 2)
L’intégration peut être bien réalisée lorsque le chef de pôle ou de service a préparé l’équipe au préalable et que les soignants sont demandeurs de ce nouveau poste de MSP.
« (Intervieweuse) Tu m’avais dit que t’avais eu une bonne intégration les premiers jours, c’est ça ?
– Ouais […] parce que en fait, le chef de pôle, […] a hyper bien préparé ses équipes. Par exemple, chaque année il organise une journée de pôle, où sont invités les usagers comme les personnels soignants et […] le thème était les MSP. » (Etudiante 10)
Lise Demailly en 2014 avait préconisé que les équipes soignantes des futurs lieux de travail des MSP soient davantage préparées. Une formation pourrait leur être proposée avec la distribution de pré-fiches indicatives de postes (12, p80). Mais ces préconisations n’ont pas toujours été suivies d’effet.
La préparation des équipes à l’arrivée d’un MSP est donc primordiale. Dans un second temps, lorsque l’arrivée du MSP est acceptée, comment les MSP interagissent-ils avec le personnel pour prouver leur légitimité au quotidien ?
La formation du MSP est privilégiée à celle des équipes
Le CCOMS organise une formation de deux jours pour sensibiliser le personnel des établissements qui le demandent à l’arrivée d’un MSP. Mais un membre du CCOMS a expliqué la difficulté de trouver un moment approprié pour réaliser cette formation. On constate un manque de moyens et de temps pour mener cette action dans une formation en alternance. Il faut faire coïncider deux calendriers, celui des établissements de soins et celui de l’université, sans oublier le créneau de disponibilité des financements publics. La priorité va donc à la formation des MSP et non à celle des équipes soignantes, car les premiers sont jugés les plus à mêmes d’impulser un changement rapidement.
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Table des matières
Introduction
1. Une formation universitaire spécifique
2. Travail et construction identitaire des MSP
a. Savoir expérientiel et rapport aux usagers
b. Être d’abord un médiateur ou un pair ?
c. Les MSP sont-ils des soignants ?
3. La résistance des soignants à l’arrivée des MSP
a. Ecart entre la théorie et les pratiques de travail
b. Personnel non formé à l’arrivée du MSP
c. Quand le chef impose le MSP dans le service
d. Le MSP doit convaincre les soignants
e. La formation du MSP est privilégiée à celle des équipes
Conclusion
Bibliographie
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