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L’innervation autonome, à destinée urogénitale [6] (Figure 6)
Il est sous la dépendance des systèmes sympathiques et parasympathiques, qui donnent chacun des branches qui fusionnent au niveau des plexus pelviens. De ces plexus pelviens naissent les nerfs caverneux qui vont assurer l’innervation des corps caverneux.
Le centre sympathique, thoraco lombaire T11 et T12 et L1 donne des branches somatiques et végétatives dont les fibres préganglionnaires traversent les premiers ganglions de la chaine sympathique lombaire prévertébrale, puis vont rejoindre le plexus hypogastrique supérieur situé devant l’aorte abdominale entre l’origine de l’artère mésentérique inférieur et la bifurcation aortique. A ce niveau le chirurgien doit être vigilant, car les nerfs peuvent être lésés, donc ils doivent être préservés depuis les sections vasculaires premières à savoir la prise de l’artère mésentérique inférieure. Ce plexus se divise en deux nerfs hypogastriques droit et gauche. Ces deux nerfs relient le plexus hypogastrique supérieur au plexus pelvien, leur trajet est parallèle à ceux des uretères. Ils cheminent au contact du mésorectum, mais en dehors de la gaine postérieure de ce méso (fascia ou feuillet viscéral de ce méso) dans lequel ils ne pénètrent pas.
Ils rejoignent de chaque côté le plexus pelvien latéral. Du système parasympathique sacré naissent les nerfs érecteurs, issus des branches antérieures des racines sacrées S2, S3, S4. Ceux-ci cheminent sur la face antérieure des muscles pyramidaux, en arrière de l’aponévrose pelvienne, à ce niveau également le chirurgien doit être très attentif afin de préserver les nerfs. Comme les nerfs hypogastriques, ils rejoignent de chaque côté le plexus pelvien latéral. Le plexus pelvien latéral ou hypogastrique inférieur est une lame nerveuse située contre la paroi pelvienne latérale, il est en dehors du mésorectum, interposé entre ce dernier et la paroi latérale du pelvis. Le plan de l’exérèse totale du mésorectum passe en dedans du plexus pelvien latéral, alors que celui de l’exérèse élargie passe en dehors, contre la paroi pelvienne latérale. Le nerf caverneux nait du plexus pelvien, il contient des fibres sympathiques et parasympathiques, il chemine en dehors de l’aponévrose de Denonvilliers. L’érection est sous la dépendance du parasympathique sacré tandis que l’éjaculation est sous la dépendance du sympathique lombaire.
Physiologie de la continence [12]
L’arrivée des matières dans l’ampoule rectale vide, crée une distension de la paroi et une augmentation de la pression intra-rectale, stimulant des tensio-recepteurs, ceci a pour conséquence deux événements distincts :
– la perception consciente du besoin d’exonérer, information transmise au cortex cérébral afin de prendre une décision, et d’intervenir volontairement pour poursuivre l’exonération ou au contraire la retarder ;
– le déclenchement de phénomènes réflexes au niveau des sphincters anaux permettant une étude discriminative du bol fécal et le déclenchement d’une continence réflexe.
On constate simultanément :
Un relâchement du sphincter interne qui est responsable de l’ouverture de la partie haute du canal anal, permettant un contact entre le contenu rectal et la muqueuse lisse du canal anal. C’est un mécanisme important car cette muqueuse lisse est le siège de récepteurs sensitifs (corpuscules de Meisner, bulbes de Krauss, corpuscules de Golgi et corpuscules de Paccini) qui permettent l’analyse discriminative du bol fécal (gaz, liquides, solides).
Lors de l’analyse manométrique ce relâchement est déterminé comme étant le réflexe recto-anal inhibiteur.
La durée de relaxation sphinctérienne dépend du volume de distension. Pour un volume compris entre 20 et 50 ml, la relaxation est transitoire, alors qu’elle devient permanente pour un volume de 150 ml.
Dans le même temps, une contraction réflexe du sphincter externe se produit prévenant la fuite des matières. Ce mécanisme correspond au réflexe contracteur strié.
En cas de distension importante, variable selon les individus, entre 250 et 300 ml, la capacité maximale est atteinte.
Score de l’incontinence anale [13]
La sévérité de l’incontinence anale et de son retentissement peut être rapidement chiffrée par l’utilisation d’un score d’incontinence anale, dont il existe de nombreux exemples dans la littérature.
Le score de Jorge et Wexner est le plus simple d’entre eux [14]. Il est reproductible et permet une comparaison du degré d’incontinence anale non seulement du patient avec lui-même (pour tester l’évolution et le résultat d’un traitement), mais aussi entre les patients dans le cadre d’études prospectives. Il se calcule en attribuant à 5 items une note de 0 à 4. Le total du score va donc de 0 (aucune fuite) à 20 (incontinence totale).
Physiopathologie des fonctions sexuelles et urinaires [15]
Atteinte isolée du système sympathique : (figure n° 8)
Une atteinte isolée du système sympathique lors de la dissection se manifeste par un trouble de l’éjaculation avec une érection satisfaisante.
De telles lésions seraient dues à un traumatisme au niveau du plexus hypogastrique supérieur ou des nerfs hypogastriques avant la confluence avec les fibres parasympathiques au niveau du plexus hypogastrique inférieur. Il pourrait donc survenir quelle que soit la hauteur de résection rectale (AAP, résection antérieure haute ou basse) [16,17].
Certains auteurs ont proposé qu’une atteinte isolée de l’éjaculation peut être due à une dénervation sympathique isolée des vésicules séminales lors de la dissection antérieure du rectum [17,18].
Atteinte parasympathique ou mixte :(figure 11 et figure 12)
Les fibres parasympathiques peuvent être lésées à leur origine au niveau des racines sacrées, avant leur confluence avec le plexus hypogastrique inférieur : ces lésions sont rares dans une chirurgie d’ETM en dehors des dissections larges pour raison carcinologique et les curages ganglionnaires étendus. Dans leur expérience de curage iliopelvien au niveau de la paroi latérale du pelvis, les japonais ont montré qu’il existait de façon significative une diminution de récidives locales au prix d’une augmentation des conséquences sexuelles et urinaires [19].
Sur la paroi latérale du pelvis, une lésion directe du plexus hypogastrique inférieur provoque une impuissance et une dysfonction vésicale par atteinte sympathique et parasympathique.
Traitement chirurgical du cancer du rectum
Le traitement des cancers du rectum peut faire intervenir différentes modalités thérapeutiques incluant chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie. Le traitement du cancer du rectum repose sur l’exérèse chirurgicale; il doit permettre une résection carcinologique complète de la lésion en préservant, si possible, l’appareil sphinctérien, la fonction urogénitale et en limitant les séquelles fonctionnelles digestives. Il consiste en la réalisation d’une proctectomie associée à une exérèse du mésorectum dont l’étendue dépend de la localisation de la tumeur. La qualité de l’exérèse chirurgicale est un facteur essentiel du pronostic du cancer du rectum. Les modalités de la résection rectale varient en fonction du siège de la tumeur, de son extension éventuelle aux organes de voisinage, du terrain du patient, de son souhait de conservation et de l’état du sphincter anal. Les petites tumeurs du rectum T1N0 < 3cm peuvent, sous réserve d’une sélection rigoureuse, être enlevées par voie trans-anale ou sous endoscopie [20]. La décision de faire une AAP ou une intervention conservant le sphincter anal se pose essentiellement pour les cancers les plus bas situés, proches de la jonction anorectale.
Préparation à l’intervention [5]
Préparation générale
La préparation nutritionnelle des patients ayant un cancer du rectum n’est pas justifiée. En effet, le retentissement sur l’état nutritionnel est faible, voire nul quand les patients sont opérés à visée curative. D’autre part, les indices prédictifs nutritionnels sur la résécabilité tumorale ou la survenue de complications postopératoires ne sont pas fiables. La correction d’une anomalie biologique peut cependant être nécessaire avant l’intervention (anémie, déperdition hydroélectrolytique en cas d’occlusion) de même qu’une kinésithérapie respiratoire préopératoire chez les patients ayant une insuffisance respiratoire.
Préparation antibiotique
La chirurgie colorectale est considérée comme une chirurgie propre contaminée.
La nécessité d’une antibioprophylaxie est admise par tous.
Choisir les antibiotiques ou les combinaisons d’antibiotiques actifs contre les germes aérobies et anaérobies.
Préparation mécanique
Un régime alimentaire pauvre en fibres (régime sans résidus) est conseillé dans les 8 jours précédant l’intervention chirurgicale. La plupart des chirurgiens utilisent une préparation mécanique par lavements bien qu’il n’ait jamais été démontré de manière formelle qu’elle diminuait de façon significative la mortalité et la morbidité postopératoires. Il existe deux types d’agents pour faire une préparation mécanique du côlon et du rectum :
agents d’induction volumique (mannitol, polyéthylène glycol ou PEG) ;
agents sécrétoires ou stimulants (phosphate de sodium ou NaP, séné).
Règles d’exérèse carcinologique du cancer du rectum [94]
L’exérèse du rectum (proctectomie) est entreprise après un bilan complet de la cavité abdominale. La biopsie de toute lésion suspecte est recommandée pour guider la prise en charge ultérieure. La découverte peropératoire d’une carcinose péritonéale doit faire renoncer au geste d’exérèse et soumettre le dossier à un centre expert de traitement de la carcinose après description précise des lésions.
L’exérèse extrafasciale du mésorectum (Heald, 1986) réduit significativement les récidives locorégionales et le respect de l’innervation pelvienne limite les séquelles urinaires et sexuelles des résections rectales. En l’absence d’atteinte du fascia recti, la préservation des nerfs autonomes pelviens permet une amélioration des résultats génito-urinaires. Les lésions les plus fréquentes surviennent au niveau du plexus hypogastrique inférieur (Niveau de preuve 3).
Les abords coelioscopique ou robotique ne diffèrent pas en termes de complications nerveuses (Niveau de preuve 4).
Dans le cas des tumeurs du tiers supérieur, la section du mésorectum doit passer 5 cm sous la limite inférieure de la tumeur. Il est recommandé de réséquer la totalité du mésorectum des tumeurs des tiers moyen et inférieur. Le caractère complet et sans effraction de l’exérèse du méso-rectum doit être mentionné dans le compte-rendu opératoire et anatomopathologique standardisé (Quirke, 2009). Une photographie de la pièce opératoire est réalisée de principe.
La mesure des marges chirurgicales (distale et circonférentielle) est indispensable pour définir le caractère complet de la résection et a un rôle pronostique. La marge de sécurité distale (distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la recoupe distale du rectum) doit être ≥ 1 cm, distance mesurée sur une pièce non fixée et sans traction (Moore, 2003). Une marge < 1 cm, après traitement néoadjuvant, pourrait cependant être compatible avec un bon contrôle local (Pahlman, 2013). La valeur de la marge circonférentielle reste un facteur pronostique indépendant en termes de récidive et de survie après chirurgie optimale avec ou sans radiochimiothérapie néoadjuvante (Niveau de preuve 2).
La valeur de la marge circonférentielle doit être mesurée selon les recommandations de l’AJCC/UICC 7e édition. Le seuil de positivité de ≤ 1mm est retenu (Niveau de preuve 2).
Le curage ganglionnaire mésentérique inférieur est justifié sans toutefois lier l’artère mésentérique inférieure au ras de l’aorte. Une ligature à 1 cm de l’aorte donne des résultats carcinologiques comparables et épargne les nerfs à destinée pelvienne qui cheminent à ce niveau. La réalisation de curages ganglionnaires iliaques n’est pas recommandée (Nagawa, 2001). En cas de ganglion suspect dans ces territoires, un prélèvement sera fait pour examen extemporané et un clip posé en vue d’un repérage ultérieur.
Le lavage du moignon rectal après clampage du rectum sous la tumeur diminuerait le taux de récidive locale et de récidive anastomotique (Niveau de preuve 2). L’abord périnéal premier sur 5-6 cm peut être recommandé à chaque fois qu’il est nécessaire de réaliser une anastomose colo-anale manuelle, notamment dans les situations difficiles (bassin étroit, sexe masculin, obésité, tumeurs volumineuses) (Niveau de preuve 2).
L’éxérèse rectale par laparoscopie peut être recommandée (Niveau de preuve 1). Elle assure un résultat oncologique au moins équivalent à l’exérèse par laparotomie pour les tumeurs T1, T2 et T3 faibles. Cet abord apporte également un bénéfice en termes de durée d’hospitalisation et de pertes sanguines au prix d’une durée opératoire plus longue. Elle doit cependant être réservée à des centres experts, comme le montrent les études randomisées récentes ACOZOG et ALACART (Stevenson, 2015 ; Fleshman, 2015).
La spécialisation du chirurgien en chirurgie colorectale améliore le taux de préservation sphinctérienne et la survie des patients (Niveau de preuve 2), ainsi que le contrôle local (Niveau de preuve 3).
La spécialisation en chirurgie colorectale est plus importante que le volume de cas traités (Niveau de preuve 2).
Indications des types d’exérèse [94]
Les facteurs essentiels de choix sont le siège, l’extension locorégionale du cancer, la marge latérale en IRM, le morphotype du patient et la spécialisation du chirurgien. En cas de doute sur la conservation sphinctérienne, l’avis d’un chirurgien expert devra être demandé avant tout traitement préopératoire, puis après traitement néoadjuvant.
Cancer du haut rectum : exérèse du rectum et du mésorectum jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur de la lésion, anastomose colorectale mécanique ou manuelle a priori non protégée.
Cancer du moyen rectum : exérèse complète du mésorectum, rétablissement de continuité par anastomose colo-anale protégée. L’adjonction d’un réservoir colique en J de 5 à 6 cm de longueur est recommandée (Niveau de preuve 1). Si la confection d’un réservoir est impossible, une anastomose latéro-terminale est recommandée (Fazio, 2007).
Cancers du bas rectum : exérèse complète du rectum et du mésorectum. Si une marge distale macroscopique de 1 cm au moins (Niveau de preuve 2) et une marge latérale supramillimétrique sont obtenues d’emblée ou après dissection intersphinctérienne (centres expérimentés) : anastomose colo-anale protégée avec réservoir colique (Niveau de preuve 2). Si la tumeur envahit le muscle strié (sphincter externe ou releveur) ou si une marge supramillimétrique avec les muscles striés ne peut pas être obtenue : amputation abdomino-périnéale extralévatorienne. Une classification des tumeurs du bas rectum permet d’évaluer les possibilités de préservation sphinctérienne et doit être utilisée (Niveau de preuve 2) (Rullier, 2013).
Résection du rectum avec rétablissement de continuité [20]
Une dérivation temporaire du flux fécal est recommandée en cas d’anastomose sous douglassienne (sous péritonéale). La fermeture de la stomie par voie élective se fait au 2ème- 3ème mois postopératoire, après contrôle radiologique de l’anastomose.
En cas d’incompétence sphinctérienne avec incontinence anale préopératoire ne semblant pas liée à la taille de la tumeur, notamment chez les personnes âgées, une anastomose colo-anale n’est pas recommandée. L’opération de Hartmann, respectant les règles carcinologiques précédemment décrites, peut être une alternative à l’amputation abdomino-périnéale.
Proctectomie avec anastomose colo-anale différée au 7 ème jour évitant la stomie temporaire mais ne permettant pas la confection d’un réservoir (Baulieux, 2004).
Exérèse locale par voie trans-anale [20]
L’exérèse chirurgicale transanale est à préférer aux techniques de destruction tumorale (électrocoagulation ou laser) ou de mucosectomie. Toute fragmentation de la tumeur doit être formellement évitée. En effet, elle permet un examen histologique de la lésion en totalité, indispensable pour s’assurer du caractère adapté du traitement.
L’exérèse locale d’un cancer du rectum peut être considérée comme sûre sur le plan oncologique, c’est-à-dire avec un faible risque d’envahissement ganglionnaire, lorsque tous les critères suivants sont réunis : adénocarcinome pTis ou pT1sm1, moyennement ou bien différencié, absence d’emboles vasculaires ou lymphatiques, absence de budding tumoral, et absence de contingent mucineux ou à cellules indépendantes.
En dehors de ces critères, le risque ganglionnaire devient significatif et doit faire discuter une chirurgie rectale avec ETM de rattrapage dans un délai court.
L’écho-endoscopie rectale est indispensable avant exérèse locale car elle permet de sélectionner avec précision les tumeurs uTis et uT1 candidates à un traitement local contrairement aux tumeurs uT2 (Niveau de preuve 2). En effet, après exérèse locale d’une tumeur ayant des facteurs histopronostiques défavorables, la chirurgie rectale radicale de rattrapage offre de moins bons résultats oncologiques par rapport à une chirurgie radicale d’emblée (Niveau de preuve 3).
Les techniques chirurgicales conservatrices [6]
La résection par voie abdominale dite résection antérieure [6]
Le premier temps de l’exérèse est représenté par la section de l’artère mésentérique inférieure. Celle-ci faite en amont ou au niveau de la naissance des vaisseaux coliques supérieurs gauches qui sont recoupés. En effet, le plexus hypogastrique supérieur peut être traumatisé lors de la section de l’artère, si celle-ci est faite trop près de la naissance de l’aorte abdominale (Figure n° 17).
La veine mésentérique inférieure est ensuite sectionnée au bord inférieur du pancréas.
L’intervention se poursuit par le curage ganglionnaire mésentérique inférieur, préaortique. Il existe un plan facile à trouver qui permet de réséquer complètement le pédicule mésentérique inférieur et de faire un curage ganglionnaire complet, sans pour autant racler la face antérieure de l’aorte, car le plexus, qui chemine sur la face antérieure de l’aorte, peut à nouveau être traumatisé lors de ce temps.
L’arrière cavité des épiploons est ensuite ouverte par décollement coloépiploique de droite à gauche jusqu’à la branche ascendante de l’angle colique gauche.
Le fascia de Todt gauche est décollé par une incision péritonéale au bord externe du colon descendant.
L’abaissement de l’angle colique droit est réalisé ensuite.
Le décollement rétrorectal (Figure n° 18) est ensuite amorcé dans le plan qui sépare le feuillet pariétal du fascia pelvien en arrière, du feuillet viscéral en avant. Ce dernier forme une enveloppe pour le mésorectum et ne doit pas être ouvert sous peine de quitter le bon plan et de prendre le risque d’une exérèse incomplète en pénétrant dans le méso.
La dissection se produit en arrière et latéralement le long des nerfs puis des plexus pelviens latéraux. (Figure 19).
L’exérèse totale du mésorectum étant réalisée, le rectum sera sectionné plus ou moins bas selon le siège de la tumeur et la continuité digestive sera rétablie par une anastomose colo-rectale, manuelle ou mécanique (pince automatique) selon l’habitude et l’expérience de l’opérateur.
Il faut faire une anastomose sans traction, bien vascularisée sur un côlon bien préparé. L’anastomose mécanique trans-suturaire a l’avantage d’éviter tout temps septique [21,22].
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ANATOMIQUES
I. Généralités
1. Rapports
2. Le mésorectum
3. L’appareil sphinctérien
4. Vascularisation du rectum
5. Drainage Lymphatique
6. L’innervation autonome, à destinée urogénitale
II. Continence anale
1. Physiologie de la continence
2. Score de l’incontinence anale
III. Physiopathologie des fonctions sexuelles et urinaires
IV. Traitement chirurgical du cancer du rectum
1. Préparation à l’intervention
1.1 Préparation générale
1.2 Préparation antibiotique
1.3 Préparation mécanique
2. Installation
2.1 Installation pour laparotomie
2.2 Installation pour coelioscopie
3. Règles d’exérèses carcinologique du cancer du rectum
4. Indication des types d’exérèse
5. Résection du rectum avec rétablissement de continuité
6. Exérèse locale par voie trans-anale
7. Les techniques chirurgicales conservatrices
7.1 La résection par voie abdominale dite résection antérieure
7.2 La résection abdomino-transanale avec anastomose colo-anale par voie endo-anale (intervention de Parks)
7.3 La résection intersphinctérienne
7.4 La résection abdomino-transanale par retournement : (Pulltrough)
7.5 La résection par voie abdomino-sacrée : (Localio-Lazorthes)
8. L’amputation abdominopérinéale
V. Syndrome de resection antérieure
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Matériel et méthodes
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude
3 Période d’étude
4. Critères de sélection
5. Critère de non inclusion
6. Paramètres étudiés
7. Recueil des données
8. Analyse des données
II. Résultats
1. Taux de conservation sphinctérienne :
2. Les résultats fonctionnels digestifs
3. Les facteurs influençant le résultat fonctionnel digestif
3.1. Age
3.2. Sexe
3.3. Traitement chirurgical
3.4. Radiothérapie
4. Les résultats fonctionnels sexuels et urinaires
5. Facteurs influençant les résultats fonctionnels sexuels et urinaires
6. Les résultats carcinologiques
7. Evolution des résultats fonctionnels
III. Discussion
1. Taux de conservation sphinctérienne
2. Résultats fonctionnels digestifs
3. Facteurs influençant le résultat fonctionnel digestif
4. Résultats fonctionnels sexuels et urinaires
5. Facteurs influençant les résultats fonctionnels sexuels et urinaires
6. Les résultats carcinologiques
7. Evolution du résultat fonctionnel
CONCLUSION
REFERENCES
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