La répartition des patients selon la classification de DUPARC et OLIVIER

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Les vaisseaux et nerfs

La vascularisation de l’extrémité supérieure de l’humérus

• Les artères de l’extrémité supérieure de l’humérus
Sa connaissance est importante dans la prise en charge des fractures-luxations de l’épaule car ces dernières peuvent compromettre la perfusion céphalique et aboutir à une nécrose vasculaire.
Elle provient majoritairement de l’artère circonflexe antérieure. Celle-ci nait de l’artère Axillaire, puis longe le bord inférieur du muscle sous-scapulaire. Elle donne au niveau du bord externe de la gouttière bicipitale une branche antérolatérale ascendante. Cette dernière pénètre dans la tête humérale au niveau de la plaque épiphysaire.
L’artère circonflexe postérieure participe également à la vascularisation de la tête humérale comme l’ont montré les travaux de Duparc. Elle nait de l’artère axillaire et chemine le long de la face postérieure du col anatomique de l’humérus. Elle donne plusieurs branches ascendantes à visée céphalique (figure 10) [17], [21].
• Les veines de l’épaule
La vascularisation veineuse est assurée par la veine axillaire qui suit l’artère axillaire dans ses rapports. La veine axillaire reçoit les veines venant des branches collatérales de l’artère axillaire. De même elle reçoit les veines thoraco-épigastriques [34, 17,8] (figure 11).
• Les lymphatiques de l’épaule [46]
Tous les lymphatiques du membre supérieur se drainent dans les nœuds de la fosse axillaire (figure 12).
De plus, les nœuds axillaires reçoivent le drainage d’une importante zone adjacente au tronc, comprenant les régions hautes de l’épaule, du dos, la partie basse du cou, le thorax et la partie antéro-latérale du haut de la région abdominale. Les nœuds axillaires reçoivent aussi 75% du drainage mammaire.
Les 20 à 30 nœuds lymphatiques axillaires sont divisés en cinq groupes suivant leur localisation :
– les nœuds lymphatiques huméraux (latéraux), situés en arrière de la veine axillaire, reçoivent les principaux vaisseaux drainant le membre supérieur ;
– les nœuds pectoraux (antérieurs) se trouvent le long du bord inférieur du muscle petit rond au contact des vaisseaux thoraciques latéraux, et drainent la paroi abdominale, le thorax et la glande mammaire ;
– les nœuds subscapulaires (postérieurs) sur la paroi postérieure de la fosse axillaire et reçoivent les lymphatiques du dos, de l’épaule et du cou ;
– les nœuds centraux entourés par la graisse axillaire drainent les nœuds lymphatiques huméraux, subscapulaires et pectoraux ;
– les nœuds apicaux sont plus hauts que tous les autres ; Ils reçoivent aussi les lymphatiques accompagnants la veine céphalique et les lymphatiques drainant la région supérieure de la glande mammaire.
Les vaisseaux lymphatiques sortant du groupe apical convergent et forment un tronc subclavier qui, habituellement, rejoint le système veineux à la jonction entre la veine subclavière et la veine jugulaire interne à droite. A gauche, le tronc subclavier rejoint le canal thoracique au niveau de la base du cou.

Les nerfs

Quatre nerfs peuvent être touchés lors de l’abord de ces fractures-luxations :
Le nerf musculocutané, le nerf suprascapulaire, le nerf axillaire ou circonflexe et le nerf radial [20] (figure 13 et 14).
– Le nerf musculocutané
Branche du tronc secondaire antérolatéral, s’écarte du plexus brachial sous la pointe du processus coracoïde pour descendre obliquement en bas et en dehors et aborder le bord médial du tendon conjoint à un niveau variable entre 2 et 6 cm de la pointe du processus coracoïde. Une libération extensive du bord interne du tendon conjoint, ou de sa face profonde, peut entraîner une lésion du nerf. Il innerve alors le muscle infra épineux en l’abordant par sa face antérieure au voisinage de la jonction entre tendon et muscle.
– Le nerf circonflexe
Après sa naissance du tronc secondaire postérieur, croise obliquement la face antérieure du muscle sous scapulaire et en contourne le bord inférieur pour pénétrer dans l’espace huméro-tricipital. À la partie postérieure de cet espace, il abandonne une branche pour le muscle petit rond, puis une branche pour le deltoïde postérieur pour revenir en avant en cheminant, avec l’artère circonflexe postérieure, à la face profonde du deltoïde à laquelle il adhère par ses branches collatérales. Lorsque le nerf axillaire croise le bord inférieur du muscle sous scapulaire, quelle que soit la position du bras, le nerf se situe à 12 mm au moins de l’insertion humérale du muscle (tubercule majeur). En conséquence, lors de l’abord delto-pectoral, la section complète de l’insertion humérale du muscle sous scapulaire est sans danger si l’on reste au contact de l’humérus. Dans son trajet à la face externe de l’humérus, le nerf axillaire est situé constamment au niveau du point d’inflexion de la corticale externe, cette position n’est pas influencée par la position du bras. L’abord de la tête et de sa face externe est donc sans danger tant que l’incision du deltoïde se fait le long de la convexité de l’extrémité supérieure de l’humérus.
– Le nerf suprascapulaire
Peut aussi être touché lors de l’abord de l’épaule. Il naît du tronc primaire supérieur du plexus brachial, longe en profondeur le plan aponévrotique de la base du creux sus-claviculaire, et passe par l’échancrure coracoïdienne au-dessous du ligament coracoïdien [32] .L’artère suprascapulaire passe au-dessus du ligament, puis le nerf et l’artère traversent tous les deux obliquement la fosse supra-épineuse pour aller contourner la base de l’épine de la scapula et pénétrer dans la fosse infra-épineuse. Le nerf revêt à double titre une grande importance chirurgicale : Tout d’abord, il peut être comprimé dans l’échancrure coracoïdienne et ensuite sa portion par rapport à l’épine de la scapula doit être bien connue lorsque l’on veut exposer la région sous glénoïdienne de l’épaule. Le nerf et l’artère sont communs aux supra et infra-épineux.
– Le nerf radial :
C’est une branche terminale du tronc secondaire postérieur du plexus brachial, il passe par la fente huméro-tricipital située entre le col chirurgical de l’humérus et la longue portion du muscle triceps pour cheminer ensuite dans la gouttière du nerf radial et devenir postéro-latéral au bras.
En cas d’embrochage de Kapandji, l’introduction des broches se fait à hauteur du « V» deltoïdien et un abord trop postérieur expose à la lésion du nerf radial, lors de la pose des broches comme de leur ablation. Une empreinte à la pointe carrée doit être réalisée perpendiculairement à la corticale externe pour éviter tout dérapage.

PHYSIOLOGIE ET BIOMECANIQUE DE L’EPAULE

la physiologie articulaire

C’est l’articulation la plus mobile du corps humain. Elle possède trois degrés de liberté lui permettant d’orienter le membre supérieur par rapport aux trois plans de l’espace.

Les mouvements élémentaires

Les mouvements de l’épaule se font autour de trois axes principaux (figure 15).
• L’axe transversal
Il autorise les mouvements de flexion-extension exécutés dans un plan sagittal.
Amplitude des mouvements :
• la flexion de l’articulation gléno-humérale : 50° ;
• la flexion avec participation du plan scapulo-thoracique : 160° ;
• l’inclinaison rachidienne l’amène à la verticale : 180° ;
• l’extension : 50°.
• L’axe antéro-postérieur
Il permet les mouvements d’abduction et d’adduction effectués dans un plan frontal. Ils permettent respectivement d’écarter ou de rapprocher le membre du plan de symétrie du corps.
Amplitude des mouvements :
• l’abduction : 90° ;
• l’espace de glissement scapulo-thoracique et une légère rotation latérale permettent au mouvement de se poursuivre jusqu’à 160° ;
• l’inclinaison rachidienne permet d’obtenir 180° ;
• l’adduction est limitée par le tronc à 10°. Mais associée à une flexion ou à une extension, elle peut atteindre 45°.
• L’axe vertical
Il est déterminé par l’intersection du plan sagittal et du plan frontal. Il commande les mouvements de flexion et d’extension exécutés dans un plan horizontal, le bras étant en abduction à 90° ; aussi appelé flexion-extension horizontale.
• L’axe longitudinal de l’humérus
Il permet la rotation externe et interne du bras. Amplitudes des mouvements:
• la rotation latérale est de 80°. Elle est freinée par le muscle subscapularis (sous –scapulaire) et par les ligaments gléno-huméraux ;
• la rotation médiale est de 95°.

La circumduction

C’est la somme des mouvements élémentaires. Le membre supérieur décrit un cône irrégulier dont le sommet est l’articulation scapulo-humérale et dont l’axe est dans le plan de la scapula

La biomécanique de l’épaule

L’épaule est l’articulation la plus mobile de l’organisme. Ses fonctions dans les activités de la vie courante sont assurées par sa mobilité, sa force, et sa stabilité.

Les facteurs de mobilité

La morphologie particulière de l’articulation scapulo-humérale est due à une cavité glénoïde presque plane, permettant d’associer un roulement et un glissement de la tête humérale.
La présence d’une chaîne cinétique dans la ceinture scapulaire avec la mobilité de la scapula et de la clavicule.

Les facteurs de force

Il n’existe pas de stabilité morphologique osseuse au niveau de l’épaule. Les ligaments de l’articulation scapulo-humérale sont fragiles et n’assurent qu’une stabilité marginale. C’est la coiffe des muscles rotateurs qui stabilise la tête humérale sur la glène (figure 16).
Il existe deux facteurs de force : intrinsèques (les ligaments gléno-huméraux, la capsule et le bourrelet) et extrinsèques (les muscles rotateurs de l’épaule).

ANATOMO-PATHOLOGIQUE

Les mécanismes lésionnels

• Indirect le plus souvent par chute sur la paume de la main ou sur le coude, le membre étant en abduction-rotation externe et rétropulsion dans les fractures-luxations antérieures et en abduction-rotation interne et antépulsion dans les fractures-luxations postérieures.
• Direct est celui qu’entraîne un choc direct antéro-postérieur sur la face antérieure du moignon de l’épaule dans les fractures-luxations postérieures ou un choc direct sur la face postérieure de l’épaule dans les fractures-luxations antérieures (figure 17).

Les circonstances de survenue

• Les fractures-luxations antérieures
– Les accidents de la vie courante de type domestique par chute sur
l’épaule d’un lieu élevé chez les sujets jeunes et par chute de sa hauteur survenant en particulier chez les sujets âgés dus à l’ostéoporose et à des troubles de l’équilibre ;
– Les accidents de la circulation routière provoquant des fractures luxations complexes et des lésions multiples et graves d’autres organes ;
– Les accidents de la vie courante de type sportif, intéressant particulièrement les gardiens de but lors des matchs de football ou de handball, les cyclistes, les joueurs de rugby ;
– Les accidents de travail par chute d’un échafaudage et par réception d’objets lourds sur l’épaule ;
– Les agressions ou rixes.
• Les contactions musculaires violentes (Electrisation, électrochoc, défibrillation, convulsions) souvent associés à des fractures-luxations postérieures [31] ;

Les Lésions

• Les lésions ostéo-articulaires
– La luxation antérieure ;
– La luxation postérieure.
• Les lésions osseuses
– Les fractures du tubercule majeur
Ces fractures peuvent être la conséquence d’un choc direct ou d’une contraction musculaire violente. Elles peuvent être associées à une luxation antéro-interne, à partir d’une encoche postéro-supérieure ou à un arrachement de l’insertion des tendons du muscle supra-épineux
– Les fractures du tubercule mineur
Elles sont généralement associées à une luxation postérieure qu’elles rendent volontiers incoercible. Elles détachent l’insertion du muscle subscapulaire et se déplacent en dedans sous l’effet de la contraction musculaire
– Les fractures du col anatomique ou céphalique ;
– Les fractures du col chirurgical ou sous tubérositaires ;
– Les fractures de la glène.
Les lésions siègent au niveau du rebord antéro-inférieur, par cisaillement ou par arrachement lors du déplacement antérieur de la tête humérale
• Les lésions capsulo-labrales
– la rupture de la capsule ligamentaire par déchirure à son insertion ou par décollement avec le périoste de l’omoplate ;
– les lésions du bourrelet ;
– la lésion de Bankart typique, correspondant à une désinsertion du labrum et de la capsule dans la zone antéro-inférieure ;
– Lorsque cette lésion s’étend en avant et en dedans du col de la scapula, elle forme le décollement capsulo-périosté de Broca-Hartmann.
• Les lésions de la coiffe des rotateurs
• Les lésions neurologiques
Elles sont soit liées à l’étirement des nerfs lors du traumatisme ou lors des manœuvres de réduction. Les lésions du plexus brachial sont assez fréquentes surtout au niveau des troncs secondaires.
• Les lésions vasculaires
Atteinte de l’artère axillaire ou de la veine axillaire.

Les classifications

De très nombreuses classifications ont été proposés selon le siège des traits par rapport à la surface articulaire et aux tubérosités, le nombre de fragments, le déplacement, l’association ou non à une luxation gléno-humérale.

La classification des luxations de l’épaule

• La luxation antérieure de l’épaule
On distingue trois types de luxations antérieures selon la position de la tête humérale par rapport à l’apophyse coracoïde.
– Luxation antéro-interne sous coracoïdienne
C’est la plus fréquente des luxations antérieures de l’épaule. Dans ce cas, la tête humérale se place sous l’apophyse coracoïde et la capsule se rompt en avant et en bas pour laisser passer la tête humérale luxée.
– Luxation antéro-interne extra-coracoïdienne
Elle est rare. La tête humérale se place en dehors de l’apophyse coracoïde sur le bord antérieur de la cavité glénoïde. La capsule dans ce cas subit un décollement modéré provoqué par la tête humérale luxée.
– Luxation antéro-interne intra-coracoïdienne
Elle est également rare et survient en cas de traumatisme violent. Dans ce cas, la tête humérale se place en dedans de l’apophyse coracoïde sous la clavicule. La capsule et les muscles rotateurs internes se rompent à cause du déplacement important de la tête humérale luxée.
• La luxation postérieure de l’épaule
Elle est moins fréquente. Dans ce cas, la tête humérale est déplacée en arrière du col de la scapula rompant la capsule et les muscles postérieurs suite à un mouvement brutal de rotation interne de l’épaule. Cette luxation peut passer inaperçue car elle est moins douloureuse que la luxation antérieure d’une part et que la radiographie standard est mal analysée d’autre part.
• La luxation inférieure de l’épaule
Elle est extrêmement rare et est toujours consécutive à des traumatismes très violents. Le membre supérieur est en abduction ou en antépulsion, le bras est en l’air de façon irréductible réalisant la luxation erecta. On observe dans ce cas les lésions constantes de la coiffe des rotateurs ; les complications vasculo-nerveuses sont fréquentes. La radiographie standard de l’épaule montre la tête humérale contre le gril costal sous l’omoplate.
• La luxation supérieure de l’épaule
Elle est exceptionnelle car il faut une fracture de l’acromion et de la clavicule pour que la tête humérale se déplace vers le haut.

La classification des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

• La classification de NEER [40,41]
C’est la classification la plus utilisée. Bien que largement diffusée, c’est une classification qui est peu reproductible. La concordance intra et inter-observateur n’est que de trente pour cent selon une étude menée par Sidor et al. [52]
Elle ne doit être utilisée que pour les fractures déplacées, c’est-à-dire pour NEER, angulation de plus de 45° et écart supérieur à 1 cm entre deux fragments. Elle classe les fractures en fonction du nombre de fragments osseux. Quatre fragments peuvent être individualisés, les deux tubérosités, la tête humérale et la diaphyse. Elle précise l’existence d’une luxation associée (figure 19).
• Fracture 2 fragments : il existe un trait de fracture séparant deux fragments. Cette entité regroupe les fractures parcellaires et les fractures extra-articulaires proprement dites.
• Fracture 3 fragments : il existe deux traits qui séparent trois fragments qui peuvent être articulaires ou non
• Fracture 4 fragments : les quatre fragments sont, le tubercule majeur, le tubercule mineur, la tête humérale et la diaphyse.
Un dernier groupe rassemble les fractures touchant la surface articulaire, essentiellement les fractures-séparation de la tête humérale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. ANATOMIE DE L’EPAULE
1.1. L’arthrologie de l’épaule
1.2. Les muscles de l’épaule
1.3. Les vaisseaux et nerfs
1.3.1. La vascularisation de l’extrémité supérieure de l’humérus
1.3.2. Les nerfs
2. PHYSIOLOGIE ET BIOMECANIQUE DE L’EPAULE
2.1. La physiologie articulaire
2.1.1. Les mouvements élémentaires
2.1.2 La circumduction
2.2. La biomécanique de l’épaule
2.2.1. Les facteurs de mobilité
2.2.2. Les facteurs de force
3. ANATOMO-PATHOLOGIQUE
3.1. Les mécanismes lésionnels
3.2. Les circonstances de survenue
3.3. Les Lésions
3.4. Les classifications
3.4.1. La classification des luxations de l’épaule
3.4.2. La classification des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
3.4.2. La classification des fractures de la cavité glénoïde
4.1. La clinique
4.1.1. L’interrogatoire
4.1.2. L’examen physique :
4.2. L’imagerie médicale
4.2.1. La radiographie standard
4.2.2. Les autres explorations
5. Evolution
5.1. Les éléments de surveillance
5.2. Les modalités évolutives
6. Complications
7. TRAITEMENT
7.1. Le but
7.2. Les moyens et Méthodes
7.2.1. Les moyens médicaux
7.2.2. Le traitement orthopédique
7.2.3. Le traitement chirurgical
7.2.4. La kinésithérapie
7.3. Les inndications
7.3.1. Les fractures-luxations extra-articulaires
7.3.2. Les fractures-luxations articulaires
7.3.3. Les fractures de la glène
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
Matériel et méthode
1. Cadre d’étude
1.1. La situation géographique
1.2. L’historique
1.3. L’organigramme
2. Matériel et méthode d’étude
2.1. Le matériel d’étude
2.1.1. Les supports utilisés
2.1.2. Les critères d’inclusion
2.1.3. Les critères de non inclusion
2.2. Les méthode d’étude
2.2.1. Le type d’étude
2.2.2. Les paramètres étudiés
2.2.3. Les critères d’évaluation
2.3. Recueil et analyse des données
RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1. La fréquence
1.2. La répartition selon l’âge
1.3. La répartition selon le sexe
2. Données cliniques
2.1. Le délai de consultation
2.2. La répartition des patients selon le côté atteint
2.3. La répartition des patients selon le mécanisme lésionnel
2.4. Les circonstances de survenue
2.5. Les antécédents
2.6.2. Les signes physiques
3. Données de l’imagerie médicale
3.1. Le type d’examen radiologique
3.2. La répartition des patients selon le type de luxation
3.3. La répartition des patients selon le siège de la fracture
3.4. La répartition des patients selon la classification de DUPARC et OLIVIER
4. Données thérapeutiques
4.1. Le délai de réduction de la luxation de l’épaule
4.2. Le type de réduction de la luxation
4.3. Le traitement de la fracture
4.3.1. Le traitement orthopédique de la fracture
4.3.2. Le traitement chirurgical de la fracture
4.4. La durée d’hospitalisation
4.5. La rééducation et réadaptation
5.1. Les résultats fonctionnels selon les critères de DUPARC et LARGIER
5.3. Les complications
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Données cliniques
3. Données de l’imagerie médicale
4. Données thérapeutiques
5. Données évolutives
CONCLUSION
RÉFÉRENCES.

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