Soutenance mémoire
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Identification d’une douleur chronique
En se référant à la définition décrite auparavant, le professionnel de santé est à même de pouvoir identifier une douleur chronique chez le patient. Encore faut-il qu’il la recherche en ayant un interrogatoire complet et adapté.
Certains éléments retrouvés à l’interrogatoire doivent alarmer le professionnel de santé (2) :
une composante anxieuse, dépressive de la douleur
une composante cognitive avec notamment une interprétation ou croyance de la douleur avec ses causes et conséquences éloignées de celles du médecin
une résistance au traitement à priori bien conduit
L’évaluation initiale de la douleur chronique
Il est avant tout nécessaire de connaître les antécédents médicaux, chirurgicaux personnels et familiaux du patient.
Il est recommandé que cette évaluation soit complète et se compose de (2) :
un interrogatoire précis avec des questionnaires validés concernant la douleur : conditions et circonstances de survenue, topographie, intensité, facteurs déclenchant ou soulageant la douleur, durée et variabilité dans le temps, caractère nociceptif ou neuropathique.
un examen clinique avec des outils validés
l’analyse ou la prescription d’examens complémentaires
une auto-évaluation de l’intensité de la douleur ou une hétéro-évaluation si la participation du patient n’est pas possible, pouvant tenir compte de l’évaluation par l’entourage, en particulier chez l’enfant ou si présence de troubles graves de la communication ;
une enquête sur le retentissement social, professionnel (ou scolaire) et économique de la douleur chronique, incluant les possibles procédures en cours (arrêt de travail, reclassement, litige, etc.) ; l’identification et l’analyse des traitements antérieurs, médicamenteux ou non (intolérance, allergie, observance) ;
le dépistage des troubles anxieux, dépressifs ou des manifestations psychopathologiques induites ou associées. Doit être également recherchées les interprétations et croyances du patient concernant sa douleur, ses causes, son retentissement, ses traitements, pouvant être
éloignées de celles du médecin. Cette discordance pourrait retentir sur l’intensité de la douleur et les effets du traitement.
Cette évaluation initiale est primordiale car devant être compréhensible par tous les professionnels de santé aussi bien médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, psychologues amenés à consulter le dossier ou à prendre en charge le patient.
La grille d’entretien semi dirigé
Cette grille d’entretien est assez exhaustive (voir annexe 1). Elle comprend différents thèmes définit par l’ANAES (18) :
l’ancienneté de la douleur
le mode de début
le profil évolutif du syndrome douloureux
les traitements effectués et actuels
les antécédents et pathologies associées
la description de la douleur actuelle
les contextes familial, psychosocial, médico-légal et incidences
les facteurs cognitifs (représentation et interprétation de la maladie)
les facteurs comportementaux (attitude, observance des traitements)
l’analyse de la demande (attente du patient)
Schéma corporel des zones douloureuses
Cet outil (annexe 2) permet d’inscrire la topographie de la douleur du patient dans son dossier médical.
Il est utile pour évaluer des douleurs diffuses avec éventuellement une topographie neuropathique.
Le patient indique sa ou ses douleurs sur le dessin d’un corps humain imprimé.
A savoir, cet outil a été testé dans les lombalgies chroniques où certaines études ont estimé qu’il était une bonne appréciation de la « non-organicité » de la douleur (19) ou de la prédiction de l’échec de la chirurgie sur la symptomatologie douloureuse (20), sous-entendant alors la possibilité d’une détection d’une origine psychogène de ces douleurs grâce au dessin.
Les échelles d’auto évaluation unidimensionnelle
L’échelle visuelle analogique (annexe 3)
Elles concernent tous types de douleur chez les patients adultes.
Le patient déplace le curseur sur la règle selon l’intensité de sa douleur. Le soignant veille à ne pas montrer la face chiffrée et de ne pas communiquer le résultat au patient.
L’échelle numérique (annexe 4)
Tout comme l’EVA, c’est une échelle d’auto évaluation, pour les patients adultes ayant tout type de douleur.
Le patient coche une note comprise entre 0 et 10 évaluant le mieux l’importance de sa douleur.
La note « 0 » correspond à l’absence de douleur ; la note « 10 » à une douleur maximale inimaginable.
L’échelle verbale simple (annexe 5)
C’est une échelle ayant l’avantage de pouvoir être utilisée lorsque l’EVA et l’EN ne sont pas possibles. Le patient doit entourer la réponse concernant les 3 types de douleur ci-dessus afin d’évaluer l’intensité de sa douleur.
L’échelle des visages (annexe 6)
C’est une échelle d’autoévaluation pout tout type de douleur de l’enfant, à partir de 4 ans.
Il y a une consigne précise qui doit être expliquée à l’enfant : « Ces visages montrent combien on peut avoir mal. Ce visage (montrer celui de gauche) montre quelqu’un qui n’a pas mal du tout. Ces visages (les montrer un à un de gauche à droite) montrent quelqu’un qui a de plus en plus mal, jusqu’à celui-ci (montrer celui de droite), qui montre quelqu’un qui a très mal. Montre-moi le visage qui montre combien tu as mal en ce moment. » (21)
L’échelle des visages a deux faces : une face présentée à l’enfant avec 6 visages différents, une autre dirigée vers le soignant avec la correspondance numérique de 0 à 10.
Un traitement peut être débuté lorsque le score obtenu est de 3-4/10.
Il existe des limites à cette échelle (21) :
Les enfants trop jeunes ou n’ayant pas un niveau développemental suffisant vont avoir tendance à appliquer la loi du tout ou rien, c’est-à-dire qu’ils sont capables d’exprimer la présence ou l’absence de douleur mais pas d’évaluer son intensité. Ces enfants sont facilement repérables car ils n’utilisent que les extrémités des échelles (0 ou 10), il faudra alors recourir à une hétéro-évaluation pour évaluer l’intensité de la douleur.
Un enfant très douloureux aura des capacités de communication diminuées et cela peut empêcher l’auto-évaluation. Il faudra alors recourir à une hétéro-évaluation.
Certains enfants peuvent sous-estimer volontairement leur douleur (par peur de devoir rester l’hôpital, des traitements, des piqures, de déplaire…). Il faudra alors bien expliquer la raison pour laquelle on évalue sa douleur.
La barrière de la langue peut compliquer l’auto-évaluation.
Les échelles d’hétéro évaluation unidimensionnelles
L’échelle Algoplus (annexe 7)
Cette échelle a pour objectif d’évaluer la douleur aigue, la douleur procédurale (induite par les soins comme les prises de sang, les pansements, les mobilisations) chez les personnes âgées présentant des troubles de la communication verbale.
L’échelle comporte cinq items (domaines d’observation). La présence d’un seul comportement dans chacun des items suffit pour coter «oui » l’item considéré.
Chaque item coté « oui » est compté un point et la somme des items permet d’obtenir un score total sur cinq. Un score ≥ 2 correspond à la présence d’une douleur avec une sensibilité de 87% et une spécificité de 80% guidant la prise en charge thérapeutique antalgique. La prise en charge est satisfaisante quand le score reste < 2. (22)
L’échelle comportementale de la douleur chez la personne âgée (ECPA) (annexe 8)
Tout comme l’Algoplus, elle permet d’évaluer la douleur chez la personne âgée ayant des troubles de la communication verbale.
La cotation globale va de 0 (pas de douleur) à 32 (douleur extrême). Un score > 6 fait suspecter fortement l’existence d’une douleur. Elle est en général moins utilisée en pratique.
L’échelle Doloplus (annexe 9)
Sur le même principe que l’Algoplus, elle évalue la douleur chez la personne âgée mais concerne cette fois ci la douleur chronique.
L’échelle comporte dix items répartis en trois sous‐groupes, proportionnellement à la fréquence rencontrée (cinq items somatiques, deux items psychomoteurs et trois items psychosociaux).
La douleur est clairement affirmée pour un score ≥ 5 /30.
Que ce soit en structure sanitaire, sociale ou à domicile, la cotation par plusieurs soignants est préférable. A domicile, la famille et les aidants peuvent être intégrés dans la démarche d’évaluation. La cotation systématique à l’admission du patient servira de base de référence. La réévaluation sera quotidienne jusqu’à sédation des douleurs puis s’espacera ensuite en fonction des situations. (23)
L’échelle EVENDOL (annexe 10)
C’est une échelle française d’hétéro-évaluation de la douleur de l’enfant, destinée à évaluer l’intensité d’une douleur aigue ou prolongée aux urgences pédiatriques chez les enfants de la naissance à 7 ans.
L’échelle EVENDOL comprend 5 items (expression vocale ou verbale, mimiques, mouvements, positions, relation avec l’environnement). Elle a l’avantage de pouvoir repérer douleur aigue comme douleur prolongée. Il y a donc un temps d’observation nécessaire. (24)
Il faut savoir que ces échelles n’ont pas été validées pour la cotation de la douleur chronique en ambulatoire. En effet, celles-ci sont pratiquées généralement dans une structure hospitalière
Le médecin généraliste : premier acteur de la prise en charge
Ce sont les médecins généralistes que les patients consultent en premier pour une douleur (63 des motifs de consultation) (30) devant les spécialistes libéraux, hospitaliers ou les services urgence.
Il est le premier interlocuteur du patient qui manifeste une douleur, d’autant qu’il connait l’histoire de celui-ci et ses antécédents.
Les connaissances du généraliste pour prendre en charge la douleur
L’enseignement de la prise en charge de la douleur est primordiale pour les futurs médecins, d’autant plus pour ceux qui emprunteront la voie de la médecine générale. En effet, comme on a pu s’en apercevoir au-dessus, le médecin traitant est le premier recours du patient pour la prise en charge de sa douleur.
Les différents plans de la douleur, dès 1998, avaient stipulé, dans leur cahier des charges, la nécessité de renforcer l’enseignement à partir du 2ème cycle des études médicales. Depuis 2006, un module douleur (aigue et chronique) est au programme pour l’examen classant national (ECN).
D’autre part, les internes en médecine générale peuvent compléter leur formation par un diplôme universitaire (DU) voire se spécialiser par une capacité d’évaluation et de traitement de la douleur ou le DESC médecine de la douleur – médecine palliative (qui est remplacée actuellement par la Formation Spécialisée Transversale (FST) douleur).
Concernant les médecins généralistes remplaçants ou installés, ils peuvent bénéficier dans le cadre du développement personnel continu (DPC) de formations régulières sur la douleur.
Meilleure sera leur formation, meilleure sera la prise en charge de leur patient douloureux chronique en les orientant de manière judicieuse vers les structures de la douleur.
Les limites et difficultés rencontrées par le médecin généraliste
Le médecin généraliste peut être amené à rencontrer plusieurs difficultés dans l’évaluation de la douleur chronique notamment par défaut de connaissances, de temps, d’expérience comme pouvait le montrer l’argumentaire de la HAS en 2008 (31) en faisant une revue de la littérature. 46% des médecins généralistes en Ile de France interrogés sur une enquête en 2003 déclaraient avoir des difficultés dans l’évaluation de la douleur (dans tous ses aspects) et parmi leur patient, plus de la moitié se disait insuffisamment soulagée. (32)
L’évaluation unidimensionnelle de la douleur est globalement adoptée dans la pratique courante du généraliste notamment avec l’utilisation de l’échelle visuelle analogique (EVA). Des efforts ont été faits à ce niveau car, en 2002, encore 60 % des médecins avouaient n’avoir jamais ou très rarement utilisé les échelles d’évaluation de l’intensité de la douleur (33).
Mais l’évaluation multidimensionnelle est, quant à elle, très peu utilisée en pratique quotidienne comme le révèle une étude prospective de 2000 où sur un échantillon de 257 médecins généralistes, l’aspect multidimensionnelle de la douleur est évaluée dans seulement 6.2% des cas entraînant un retard et déficit de prescriptions antalgiques (39.7% des cas) (34).
L’étude contrôlée de Pouchain et al. (35,36) montrait que même si certaines échelles, telles que l’EVA et HAD, étaient utilisées par les médecins pour évaluer la douleur du patient et son retentissement, ces dernières ne permettaient pas d’apporter une réponse bénéfique pour soulager le patient. Cela posait la question de la réelle utilité de ces échelles pour les situations cliniques de soins primaires, même si on pouvait également se demander si le problème ne venait pas plutôt de l’inefficacité du traitement prescrit et non de l’échelle.
Les pathologies et motifs d’envoi par le médecin généraliste
Le médecin généraliste oriente, vers les structures douleurs, principalement ses patients atteints de fibromyalgie, de céphalées, de lombalgies chroniques et autres douleurs rhumatismales (38) ; le médecin spécialiste, quant à lui, adresse plus pour les douleurs cancéreuses ou les douleurs en lien avec un syndrome douloureux régional complexe.
Le motif de consultation est différent selon le professionnel de santé qui oriente.
Les spécialistes adressent davantage le malade à la structure spécialisée pour une prise en charge (31 %) que les généralistes (25 %), qui demandaient d’avantage un avis thérapeutique (38).
D’autre part, le délai entre le début de la pathologie douloureuse et l’orientation du patient vers une structure douleur pouvait être plus ou moins long selon le médecin.
En effet, toujours d’après l’enquête de la HAS de 2009, le spécialiste a tendance à adresser son patient pour des douleurs d’une durée inférieure à un an contrairement au médecin généraliste qui adressait pour des pathologies plus anciennes.
Ces résultats font ressortir le sentiment que le médecin généraliste, par souhait ou manque d’informations traite la pathologie douloureuse de son patient sur de plus longues périodes, désirant finalement plus un avis thérapeutique qu’une prise en charge de la part de ses structures spécialisées, quitte à ne pas faire « profiter » son patient de moyens thérapeutiques utilisés dans celles-ci.
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Table des matières
BLE DES MATIERES
INTRODUCTION
I. LA DOULEUR
1) Définition et concepts
a) Définition internationale
b) Composante de la douleur
c) La sémiologie de la douleur
d) La temporalité de la douleur : aigue et chronique
2) La douleur en France : états des lieux
a) Démographie de la douleur
b) Démographie de la douleur chronique
3) Les plans gouvernementaux
a) Le premier plan de lutte contre la douleur 1998-2000
b) Le programme de lutte contre la douleur de 2002 à 2005
c) Le plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010
d) Un quatrième plan douleur national en attente
II. LA PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE
1) Evaluation d’un patient douloureux chronique
a) Les bases du rapport ANAES 1999-2000
b) Les recommandations internationales
c) Les recommandations HAS
c.1) Identification d’une douleur chronique
c.2) L’évaluation initiale de la douleur chronique
d) Les outils d’évaluation
d.1) La grille d’entretien semi-dirigée
d.2) Schéma corporel des zones douloureuses
d.3) Les échelles d’auto évaluation unidimensionnelles
d.4) Les échelles d’hétéro évaluation unidimensionnelles
d.5) Les échelles multidimensionnelles de la douleur
d.6) Quelques outils spécifiques
e) L’évaluation de la douleur chronique par le médecin généraliste
e.1) La douleur chronique : motif de consultation en médecine générale
e.2) Le médecin généraliste : premier acteur de la prise en charge
e.3) Les connaissances du médecin généraliste pour prendre en charge la douleur
e.4) Les limites et difficultés rencontrées par le médecin généraliste
2) Orientation d’un patient douloureux chronique
a) Les recommandations internationales
b) Les recommandations HAS
c) Informations nécessaires à transmettre à la structure spécialisée
d) L’orientation des patients par le médecin généraliste
d.1) L’état des lieux
d.2) Les pathologies et motifs d’envoi par le médecin généraliste
3) Les structures de prise en charge de la douleur chronique
a) Historique
b) Rôle de ces structures
c) Une organisation bien définie
d) Le socle des SDC : la prise en charge pluridisciplinaire
e) Le personnel intervenant au sein de ces structures
e.1) Le médecin douleur
e.2) L’infirmier
e.3) Le psychologue
e.4) Le kinésithérapeute
f) Les activités spécifiques des SDC
f.1) L’utilisation de la neurostimulation électrique transcutanée (TENS)
f.2) Les traitements réalisés dans les hôpitaux de jour
f.3) L’éducation thérapeutique du patient (ETP)
g) Le délai d’attente dans les SDC
h) La démographie des SDC en France
i) La démographie des SDC dans les départements de Seine Maritime et Eure
4) Evaluer une douleur chronique dans les structures spécialisées
a) Les recommandations internationales
b) Les recommandation HAS
b.1) Une évaluation globale
b.2) Les modalités de l’évaluation
b.3) La transmission des conclusions de l’évaluation
5) Orienter le patient suite à l’évaluation en structure douleur
a) Les recommandations internationales
b) Les recommandations HAS
c) La synthèse du parcours de soins du patient douloureux chronique
6) Les réseaux douleurs et le médecin généraliste
a) Le réseau entre structures de soins ; pour exemple, le Réseau Régional Douleur en (ex) Basse-Normandie (RRDBN)
b) Le réseau entre médecine de ville et hospitalière, l’exemple du Réseau Lutter Contre la Douleur Chronique (LCD)
c) Le médecin généraliste, un rôle de coordinateur
METHODOLOGIE ET RESULTATS
I. MATERIELS ET METHODE
1) Choix de la méthode
2) Population étudiée
a) La sélection des participants
b) Les caractéristiques de l’échantillon
c) La prise de rendez-vous
d) La taille de l’échantillon
3) Le recueil des données
a) Les entretiens
b) Le guide d’entretien
c) La retranscription des entretiens
4) L’analyse des données
II. RESULTATS DE L’ENQUËTE
1ere PARTIE : LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE PAR LE MEDECIN GENERALISTE
1) Les difficultés du médecin généraliste
a) Les difficultés thérapeutiques
a.1) La lourdeur du traitement
a.2) Le manque de connaissances
a.3) L’utilisation des médicaments
a.4) La tolérance et effets indésirables des traitements
b) Une prise en charge difficile face à la complexité de la douleur
b.1) La composante psychologique
b.2) L’analyse de la douleur
c) Le relationnel avec le patient
c.1) Etre en adéquation avec le patient
c.2) L’acceptation de la chronicité des douleurs
c.3) L’acceptation du traitement
c.4) Le patient douloureux chronique est un patient demandeur
c.5) Un constat d’impuissance à soulager
d) L’impact multifactoriel de la douleur
2) Les pathologies et douleurs posant des difficultés de prise en charge
3) La douleur chronique chez différentes catégories de population
a) Les enfants
b) Les jeunes actifs
c) Les personnes âgées
d) Les patients en fin de vie
e) Autres
f) L’âge n’est pas un facteur influenceur
4) Les critères de situation d’échec
5) Les moyens du médecin généraliste pour une prise en charge efficace
a) Le suivi régulier
b) Les outils thérapeutiques
6) Les limites de la médecine de ville
a) Les limites de connaissance
b) Les limites du non spécialité
c) Les limites du temps de consultation
d) Les limites d’outils thérapeutiques de la médecine générale de ville
e) La perte d’objectivité
f) L’intensité des symptômes nécessitant une prise en charge hospitalière
g) Un réseau douleur pouvant être défaillant
2ème PARTIE : LES STRUCTURES DE TRAITEMENT ET D’ETUDE DE LA DOULEUR CHRONIQUE : CONNAISSANCE ET POINTS DE VUE DU MEDECIN GENERALISTE
1) L’existence de ces structures
2) La structuration des CETD
3) Les professionnels travaillant au sein des CETD
4) Leurs champs de compétence
a) La clarté des champs d’action
b) Les thérapeutiques utilisées
5) Le rôle des structures douleur
a) Un avis diagnostique complémentaire
b) Un avis thérapeutique complémentaire
c) Une prise en charge globale et adapté
c.1) Soutien psychologique
c.2) Suivi du patient
d) Un regard plus spécialisé
e) Un renforcement du lien entre médecine de ville et hospitalière
f) Une solution parmi un panel de soins
g) Un soutien du médecin traitant
3ème PARTIE : LE RECOURS AUX STRUCTURES D’ETUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHRONIQUE
1) La fréquence du recours aux structures douleur
a) Le nombre de patients adressés
b) Une sollicitation suffisante
b.1) Ces structures ne sont pas un recours de première ligne
b.2) Le médecin traitant considère être compétent pour la prise en charge
c) Une sollicitation insuffisante
2) L’orientation du patient vers la structure douleur : à quel moment ?
a) Une orientation précoce
a.1) Une prise en charge adaptée et multidisciplinaire
a.2) Un retentissement multifactoriel de la pathologie
a.3) Un gain d’efficience pour la douleur du patient
a.4) La non adhésion et réponse au traitement
a.5) Un recours rapide à utiliser avec parcimonie
b) En dernier recours
c) Le médecin généraliste : le mieux placé pour adresser ?
3) Les moyens du médecin généraliste pour adresser son patient
4) Le retour des patients
a) Retour positif
a.1) Satisfaction de la prise en charge globale
a.2) Une oreille attentive à leurs problèmes
b) Retour négatif
b.1) Des thérapeutiques inefficaces
b.2) Le délai d’attente
b.3) Des croyances erronées
4ème PARTIE : LA RELATION ENTRE LE MEDECIN GENERALISTE ET LES STRUCTURES D’ETUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHRONIQUE
1) La communication entre professionnels
a) Outils de communication
b) Un échange efficace
c) Des progrès à réaliser
2) La suite de la prise en charge du patient après l’évaluation initiale par la structure douleur
a) Le compte rendu de l’évaluation initiale
b) Le suivi du patient
b.1) L’avis du médecin généraliste sur le suivi de leur patient
b.2) Le médecin généraliste veut rester acteur de la prise en charge
b.3) Le médecin peut se sentir délaissé de la prise en charge
5ème PARTIE : LES ATTENTES DES MEDECINS GENERALISTES ENVERS LES STRUCTURES D’ETUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHRONIQUE
1) Des attentes concernant la prise en charge de leurs patients
a) Un délai d’attente plus court
a.1) Une situation problématique mais comprise par le médecin généraliste
b) Une aide pour le médecin généraliste
b.1) Sur la thérapeutique
b.2) Un accompagnement
c) Un appui pour l’adhésion du patient au projet thérapeutique
d) Un suivi de soins efficace
e) Un avis spécialisé
2) Une meilleure disponibilité
3) Un souhait d’être mieux informé
a) Sur l’organisation et le personnel des structures de prise en charge de la douleur
b) Sur les thérapeutiques réalisées par ces centres
c) Les moyens d’informations pour pallier à ce manque
DISCUSSION
I. L’ETUDE
1) Le choix de l’enquête réalisée
a) Le parcours de soins du patient douloureux chronique
b) Etude qualitative
c) Le choix de la population étudiée
2) Les biais de cette étude
a) L’élaboration du questionnaire
b) L’échantillon choisi
b.1) Le recrutement de l’échantillon
b.2) La taille de l’échantillon
c) Les biais liés à l’enquêteur lors de l’entretien semi dirigé
d) L’analyse des données
II. DISCUSSION DES RESULTATS
1) La prise en charge de la douleur chronique au cabinet du médecin généraliste
a) La prise en charge médicamenteuse
b) La composante psychologique complique la prise en charge
c) Les outils pour aiguiller le médecin généraliste sont peu utilisés
d) La relation patient – médecin, un socle essentiel mais fragile
e) Les rachialgies chroniques : une prise en charge fréquente et complexe pour le médecin généraliste
f) Le médecin généraliste : un acteur essentiel de la prise en charge avec ses limites
2) La perception des structures d’étude et de traitement de la douleur chronique par le médecin généraliste
a) Un interlocuteur connu des médecins généralistes
b) L’amélioration de la formation des internes de médecine générale permet une meilleure connaissance de ces structures
c) Une vision plus éclairée des jeunes médecins vis-à-vis des structures de prise en charge de la douleur
3) Le recours aux SDC par le médecin généraliste
a) Le médecin généraliste essaye de gérer au maximum les douleurs de son patient
b) Les SDC : une aide principalement thérapeutique
c) La prise en charge psychologique conditionne souvent le recours vers les SDC
e) Le délai d’attente : un frein
f) Un suivi efficace du patient dans les SDC
4) Les échanges d’informations entre le médecin généraliste et les SDC
a) Des disparités de communication selon les caractéristiques des médecins
b) Un compte rendu d’évaluation satisfaisant pour le médecin généraliste avec des thérapeutiques modulables
5) Les médecins généralistes attentent davantage des SDC en étant conscience des difficultés actuelles
a) Des créneaux « dits » d’urgence
b) Une meilleure disponibilité téléphonique
c) Une meilleure ouverture des SDC vers l’extérieur
III. QUEL FUTUR POUR LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE ?
1) Facteurs d’optimism
a) Une formation de la douleur améliorée durant les études médicales
b) Le regroupement des médecins pourrait permettre une meilleure diffusion des connaissances sur les SDC
c) Les réseaux douleur, un enjeu important pour l’amélioration du parcours de soins du patient douloureux chronique
2) Facteurs négatifs
a) Le quatrième plan douleur annulé
b) La pérennisation des structures d’étude et de traitement de la douleur
chronique est menacée
CONCLUSION
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