La réinsertion psycho-social

La réinsertion psycho-social

La laryngoscopie indirecte 

L’examen clinique du larynx est réalisé en premier lieu par la laryngoscopie indirecte au miroir (LID).
Technique : Le médecin est placé en vis-à-vis du patient et procède à une légère traction sur la langue. Le miroir réchauffé en préalable est placé doucement contre le voile du palais à hauteur de la luette qu’il relève légèrement. Le miroir est incliné à 45° vers le larynx.
Avantages : Elle permet de découvrir la tumeur et de préciser son siège, ses limites, ses extensions, sa forme macroscopique ainsi que la mobilité laryngée dont l’importance est primordiale pour évaluer les possibilités d’un traitement conservateur.
Inconvénients : L’examen au miroir peut être rendu difficile ou incomplet pour plusieurs raisons. L’importance du réflexe nauséeux en est la cause la plus fréquente mais aussi il ne permet pas l’exploration de toutes les régions laryngées.
Dans notre série la mobilité laryngée est retrouvée chez 68% (normale dans 60% et diminuée dans 8%), la mobilité laryngée était nulle dans 32%.
Desautly , dans une étude portant sur 734 cancers du larynx, la mobilité laryngée était nulle dans 28%, normale dans 48% et diminuée dans 24%
Ben Kodad , dans une étude portant sur 42 cancers du larynx, la mobilité laryngée est retrouvée dans 20,7%, larynx bloqué dans 13,8%.

La laryngoscopie directe

Technique : La LD est réalisée sous anesthésie générale, le patient est en décubitus dorsal et la tête en position Chevalier-Jackson (le cou est en flexion et la tête en légère extension).
L’opérateur est en position assise à la tête du patient, tenant le laryngoscope d’une main et écartant les arcades dentaires de l’autre. La spatule est introduite en direction de la paroi oropharyngée postérieure et vient charger la base de langue. Elle est ensuite dirigée à la vue vers l’épiglotte pour charger l’épiglotte sus-hyoïdienne. La suspension est mise en place. Il est recommandé que l’appui ne soit pas directement sur le thorax mais sur une table d’appui posée au-dessus du thorax afin de ne pas contrarier l’ampliation de la cage thoracique.
Avantages : permet l’obtention d’une vue d’ensemble du larynx, de mieux visualiser le processus tumoral, sa topographie, son aspect macroscopique, le retentissement sur les parties  mobiles du larynx (cordes vocales et aryténoïde) et d’effectuer des biopsies des tumeurs visibles ou des zones suspectes.
Inconvénients : examen invasif nécessitant un appareillage de bonne qualité en particuliers pour les optiques souples.

Etude histologique 

Aspect macroscopique :
Le cancer laryngé peut avoir un aspect bourgeonnant, ulcéro-bourgeonnant ou infiltrant. Dans notre série, l’aspect bourgeonnant était prédominant, retrouvé dans 76% des cas.
Aspect microscopique :
Le type histologique le plus communément retrouvé est le carcinome épidermoïde avec des fréquences comprises entre 95 et 98% des cas .
On distingue 2 degrés de différenciation : bien et moyennement différencié .
La différenciation épidermoïde est caractérisée par la présence de kératine et/ou de grandes cellules en cadre réunies par des ponts d’union. La différenciation épidermoïde est focale dans les carcinomes épidermoïdes peu différenciés.
L’infiltration tumorale se fait sous formes de travées épaisses ou grêles, et peut donner lieu à des envahissements vasculaires et périnerveux.
Certains auteurs ont cherché établir un histopronostic basé sur un grade de différenciation ou un grade nucléaire. Mais ces grades sont peu employés car le facteur pronostic majeur (en dehors de l’état général du patient) est l’extension du cancer.

Panendoscopie 

Technique : cet examen se fait sous anesthésie générale avec une bonne préparation du malade, et comporte une trachéobronchoscopie rigide avec oesophagoscopie, laryngoscopie, hypopharyngoscopie et, on y associe l’inspection et la palpation de la cavité buccale et de l’oropharynx.
Intérêt : permet d’avoir une cartographie de la tumeur et son extension locorégionale. Et permet la détection d’autres cancers des voies aérodigestives supérieures . Elle doit être systématique, soit d’emblée pour évaluer la tumeur laryngée en même temps qu’elles recherchent d’autres localisations, soit dans le bilan d’extension du cancer.
La prévalence des tumeurs primitives multiples synchrones et métachrones dans les cancers de la tête et cou représente 15% des cas, et pour les cancers laryngés les tumeurs synchrones s’observent dans la majorité des cas au niveau pulmonaire et moins fréquemment au niveau des voies aérodigestives supérieurs .
Pour détecter de possibles tumeurs associées du tractus aérodigestif, métachrones ou synchrones, certains centres utilisent la panendoscopie .
Stoeckli  a étudié 358 patients ayant bénéficié d’une panendoscopie pour l’évaluation d’un cancer des voies aérodigestives supérieures. Dans 3% des cas, la panendoscopie a révélé une seconde localisation tumorale, ce qui rejoint les données de la littérature.
Les auteurs recommandent la panendoscopie pour son important rôle d’évaluation de la tumeur primitive, et pour sa capacité d’inspection des zones difficilement accessibles à l’examen clinique, comme l’hypopharynx et l’œsophage .

Tomodensitométrie cervicale 

La tomodensitométrie est considérée actuellement comme l’examen de choix dans la pathologie tumorale du larynx. Elle permet une stadification précise préthérapeutique.
Actuellement, le développement de l’acquisition spiralée a permis d’optimiser les études tomodensitométriques en offrant une exploration rapide et performante de la région pharyngo-laryngée, en effet le scanner spiralé offre de nombreux avantages  :
Il permet une opacification tumorale et vasculaire optimale sur l’ensemble du cou grâce à une injection biphasique.
Il réduit considérablement les artefacts de déglutition du fait d’un temps d’acquisition court.
Il offre la possibilité de réaliser des manœuvres dynamiques, en phonation ou en Valsalva, en une acquisition sur toute la hauteur du larynx et permet d’effectuer des reconstructions frontales et sagittales très utiles pour le bilan d’extension tumoral.
Elle a un grand intérêt dans la détermination du bilan d’extension et dans l’analyse des aspects lésionnels en fonction du siège .
En fonction du point de départ de la lésion, nous distinguons les tumeurs sus-glottiques, glottiques et sous glottiques.

La radiographie thoracique

Dans les cancers liés au tabac et à l’alcool, toute la muqueuse aérodigestive peut être le siège de transformations malignes. L’atteinte synchrone ou métachrone des poumons doit donc être recherchée systématiquement.
La radiographie du thorax permet de détecter des métastases pulmonaires ou une autre localisation tumorale.
Elle garde une place importante dans le suivi des patients atteints de cancers laryngés. Au moindre doute, un scanner thoracique lui est associé.
Plusieurs études ont décrit la survenue de métastases pulmonaires secondaires à un cancer du larynx et ce à des fréquences allant de 3 à 10%. Le risque est le plus important lorsqu’il s’agit de localisations supra-glottique .
Dans notre série, la radiographie thoracique a été réalisée chez tous nos patients. Elle n’a objectivé aucun cas de métastase

Table des matières

Introduction
Patients et méthodes
Résultats
I. Données épidémiologiques
1. Âge
2. Sexe
3. Fréquence
4. Facteurs de risque
II. Données cliniques
1. Délai de consultation
2. Motifs de consultation
3. Etat général
4. Symptomatologie clinique
5. Laryngoscopie indirecte
6. Examen ORL
7. Examen bucco-dentaire
III. Données paracliniques
1. Laryngoscopie direct
2. Etude histologique
IV. Bilan d’extension
1. Bilan d’extension locorégional
1-1. Pan-endoscopie
1-2. TDM cervicale
2. Bilan d’extension générale
2-1. Radiographie thorax
2-2. Echographie abdominale
V. Bilan pré-thérapeutique
VI. Répartition selon la classification TNM
1. Le stade T
2. Le stade N
3. Le stade M
4. Répartition selon les stades
VII. Traitement
1. Chirurgie
2. Radiothérapie
3. Chimiothérapie
VIII. Evolution
IX. La réinsertion psycho-social
Discussion
I. Epidémiologie
II. Etude clinique
III. Exploration du larynx
1. Bilan endoscopique
2. Etude histologique
3. Bilan d’extension
4. Classification TNM et Stadification
IV. Traitement
1. Buts
2. Moyens
1-1. Chirurgie
1-2. Techniques
1-3. Curage ganglionnaire
1-4. Radiothérapie
1-5. Chimiothérapie
3. Indications
V. Complications
1. Complications de la chirurgie
2. Complications de la radiothérapie
3. Complications de la chimiothérapie
VI. Pronostic et surveillance
VII. Réhabilitation et soutien psychologique
Conclusion

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