Soutenance mémoire
La réhabilitation précoce post césarienne
La réhabilitation précoce est basée sur des principes fondamentaux détaillés par Wilmore et al. en 2001 et menant tous au même but : la réduction de la durée d’hospitalisation, permise par un retour plus précoce à une autonomie satisfaisante (12). Cette prise en charge est axée sur la notion de démédicalisation précoce permise par : une analgésie multimodale, une prévention et une réduction des effets secondaires en particulier médicamenteux, une reprise précoce de l’alimentation et de la mobilisation, rendue possible par une limitation de l’inconfort créé par la sonde vésicale, les éventuels drains ou les perfusions.
Analgésie postopératoire dans le cadre de la réhabilitation postcésarienne
La douleur après césarienne est décrite comme une douleur forte pendant les 48 premières heures postopératoires (13), équivalente à celle d’une hystérectomie par laparotomie. Une analgésie efficace sur cette période sera donc un élément majeur de la réhabilitation post césarienne car la douleur peut altérer les liens précoces mère-enfant en retardant la mobilisation, en limitant l’aptitude aux soins du nouveau né et l’initiation de l’allaitement maternel (14). L’analgésie postopératoire après césarienne doit être multimodale associant en priorité des morphiniques en périmédullaire ou en systémique à des antalgiques non morphiniques comme le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), le tramadol ou encore le néfopam. La large majorité des césariennes étant réalisée sous anesthésie locorégionale, l’administration périmédullaire de morphine en peropératoire est le socle de l’analgésie multimodale et le gold standard. Cette stratégie permet une analgésie efficace sur les 24 premières heures quel que soit le site d’injection (intrathécale ou péridurale). Les doses de morphine recommandées pour le meilleur compromis efficacité analgésique – effets indésirables sont en intrathécal de 100 μg et en péridural de 2 mg (15). Le recours à l’infiltration continue d’anesthésiques locaux ou au Transversus Abdominis Plane bloc (TAP bloc) en remplacement de la morphine en périmédullaire fait encore l’objet de controverses, notamment en termes de supériorité analgésique (16-18). Néanmoins, ces techniques ont moins d’effets indésirables. Elles peuvent être proposées en alternative à la morphine périmédullaire en cas de contre-indication à la réalisation d’une anesthésie neuraxiale. D’autres suggèrent le recours au TAP bloc analgésique en cas de césarienne sous anesthésie locorégionale lorsque les patientes présentent en postopératoire des douleurs lancinantes et particulièrement désagréables et ceux malgré l’administration intrathécale de morphine (19). La douleur après césarienne a 2 composantes. Une douleur somatique liée à la cicatrice sur la paroi abdominale, et une douleur viscérale essentiellement liée aux contractions utérines. Les AINS, en plus de leur efficacité sur la douleur liée à l’incision, sont particulièrement adaptés pour traiter la composante viscérale de la douleur (20,21). De nombreuses études ont démontré que l’administration d’AINS dans le cadre d’une analgésie multimodale en association avec des opioïdes en systémique ou en périmédullaire, améliore la qualité de l’analgésie et réduit les effets secondaires de la morphine. Ces avantages ont été mis en évidence après césarienne sous anesthésie locorégionale ou générale et après administration spinale d’opioïdes pour l’analgésie postopératoire (10, 11 ; 22, 23). Dans le cadre d’un protocole de réhabilitation post césarienne le relais per os se fait précocement, dès la reprise de l’alimentation. C’est ainsi que certains ont proposé le concept de Patient Controlled Oral Analgesia (PCOA) qui s’adapte tout à fait à la césarienne (24-25).
Reprise alimentaire
Certains facteurs liés à la chirurgie et à l’anesthésie sont susceptibles d’entraver l’utilisation précoce de la voie digestive : nausées et vomissements, iléus, maintien prolongé des sondes gastriques et diminution de l’appétit des patients (67). Dans la pratique ancienne, la reprise de l’alimentation doit se faire dès lors que le transit digestif a repris (émission des gaz et des selles) voire 12 à 15 jours avant de réalimenter un patient. A l’heure actuelle les nouvelles techniques opératoires permettent des réalimentations de plus en plus précoces. Cette mesure apparait comme centrale dans le concept de réhabilitation. Plusieurs études ont bien montré que la reprise précoce des boissons dans l’heure suivant la césarienne et de l’alimentation n’a pas d’effet négatif sur la reprise du transit, mais permet de réduire la sensation de faim et de soif dont souffrent une grande majorité des patientes (26), de réduire significativement le délai d’apparition des bruits hydro-aériques et de diminuer la durée d’hospitalisation (26-29).
L’alimentation solide peut être autorisée dès la sixième-huitième heure.
Mobilisation post opératoire
Dans le contexte des césariennes, il est raisonnable de penser qu’une mobilisation avec un premier lever doit être envisagée dès la disparition du bloc-moteur et avant la fin de l’efficacité de la morphine additionnée à la rachianesthésie ou à la péridurale. Les vertiges et malaises de type hypotension orthostatique sont fréquents lors du premier lever. Ils doivent être pris en compte, mais ne pas interdire les tentatives répétées de mobilisation, dont la tolérance dépend de chaque patiente. La première douche représente un événement symbolique fort dans la progression vers la récupération et son accès doit être favorisé (31).
Gestion des utérotoniques, des perfusions et de la voie veineuse
Le maintien d’une perfusion en postopératoire peut être un frein à la reprise de l’autonomie et semble surtout justifiée par deux facteurs, d’une part l’administration des antalgiques intraveineux et peut-être plus encore par la prévention de l’hémorragie du postpartum qui repose encore pour la plupart des structures en France sur l’administration prolongée d’ocytocines (32). Pour autant, certains arguments laissent à penser que le maintien d’une perfusion d’ocytocine au-delà de la 4ème heure postopératoire serait inutile (33-34). Après le retrait précoce de la perfusion, il sera important de maintenir un abord veineux fonctionnel avec un cathéter obturé pour les 24 premières heures postopératoires afin de faire face aux éventuelles situations d’urgence.
Retrait de la sonde urinaire
Le sondage vésical par la mise en place d’une sonde à demeure est encore à l’heure actuelle quasi systématique (35), même si cette pratique n’est pas recommandée (36). Le sondage a pour but de vider la vessie et ainsi améliorer l’exposition chirurgicale et diminuer le risque de traumatismes vésicaux lors de la césarienne. Le sondage vésical en postopératoire a un impact important sur la réhabilitation (inconfort, gêne à la mobilité, source d’infection…) et le retrait de la sonde urinaire est une mesure indiscutable de ce concept. Il est important de rappeler que l’incidence des infections urinaires nosocomiales augmente de 3 à 10 % par jour de sondage (37). Un retrait précoce de la sonde urinaire peut donc être proposé sans majoration du risque de recathétérisme pour rétention urinaire. Néanmoins, il sera important d’associer cette stratégie à un protocole de surveillance de la miction et pour certains à une surveillance de la distension vésicale par échographie (38).
Particularités de la réhabilitation en contexte obstétrical
Si les grands principes de la réhabilitation sont applicables au contexte obstétrical, il n’en demeure pas moins que quelques particularités doivent être soulignées. Des protocoles pluridisciplinaires impliquant l’ensemble des acteurs de la prise en charge (obstétriciens, anesthésistes, sages-femmes, infirmières, kinésithérapeutes, aidessoignantes…) doivent être établis et régulièrement évalués .
La césarienne est un accouchement par voie haute qui doit être considérée comme un accouchement à part entière. Dans ce contexte, la réhabilitation doit favoriser la relation mère – père – enfant. Une information spécifique sur les différents éléments de la prise en charge devra être donnée à la patiente et si possible au couple. La réhabilitation laisse une place au père de l’enfant en salle de césarienne, favorise la participation de la mère à la naissance de l’enfant grâce à l’accompagnement de l’extraction du fœtus par des efforts de poussées, incite à la présentation du nouveau-né à sa mère et à son père pendant un temps suffisant pour que s’établissent un contact visuel et verbal ainsi qu’un contact par le toucher (caresses par les mains libres de la mère et « joue-à-joue ») (39). De même, la réhabilitation post césarienne doit favorise la « peau à peau » et la mise au sein ou l’allaitement artificiel précoce en salle de surveillance post-interventionnelle, si possible en présence du père. L’ablation des lignes de perfusion facilite la mise au sein en rendant la mère plus libre de ses mouvements. Enfin, l’intimité est nécessaire à ces premiers moments. Ceci implique une réflexion architecturale et organisationnelle alliant intimité et sécurité en surveillance post-interventionnelle.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
1 La césarienne
1.1 Définition
1.2 Risques de l’intervention
2 La réhabilitation précoce post césarienne
2.1 Analgésie postopératoire dans le cadre de la réhabilitation postcésarienne
2.2 Reprise alimentaire
2.3 Mobilisation post opératoire
2.4 Gestion des utérotoniques, des perfusions et de la voie veineuse
2.5 Retrait de la sonde urinaire
3 Particularités de la réhabilitation en contexte obstétrical
METHODOLOGIE
1 Cadre d’étude
1.1 Lieu d’étude
1.2 Type d’étude
1.3 Période d’étude
1.4 Durée d’étude
2 Patientes
2.1 Critères d’inclusion
2.2 Critères d’exclusion
3 Descriptions des protocoles
3.1 Groupe « référence »
3.2 Groupe « réhabilité »
4 Variables étudiées
5 Analyse statistique
6 Limites de notre étude
7 Considérations éthiques
RESULTATS
1 Analyse des populations
1.1 Indications opératoires
1.2 Pratiques de la reprise des boissons et l’alimentation
1.3 Pratiques de mobilisation post-opératoire
1.4 Complications post-opératoires
1.5 Gênes après l’intervention
1.6 Satisfaction des parturientes
DISCUSSION
1 Caractéristiques de la population d’étude
2 Indications opératoires
3 Evaluation et prise en charge de la douleur
4 Reprise alimentaire, boisson et mobilisation
5 Ablations sonde urinaire et perfusion
6 Carbétocine ou Oxytocine ?
7 Complications
8 Satisfactions des femmes césarisées
SUGGESTIONS
CONCLUSION
