La réduction hydrique sous contrôle échographique

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Anatomie du tube digestif

La région anatomique intéressée par cette pathologie est l’intestin grêle, la région iléo-caecale et le côlon.

L’intestin grêle

L’intestin grêle est la partie la plus longue du tractus gastro-intestinal, il s’étend de l’orifice pylorique jusqu’à la jonction iléo-caecale. Il est long d’environ 6 à 7 mètres. Il comprend 3 parties le duodénum, le jéjunum et l’iléum.

Le duodénum

Anatomie descriptive

Le duodénum est la portion initiale de l’intestin grêle se différencie de ce dernier par sa situation profonde et sa fixité, son calibre plus important, ses connexions avec le pancréas et les voies biliaires. Il fait suite au pylore et mesure environ 25 cm. Le duodénum forme un anneau, divisé en 4 portions, enroulé autour de la tête et du col du pancréas (figure 3). Il se caractérise par la présence d’un petit bulbe appelé ampoule hépato-pancréatique ou ampoule de Water. L’ampoule de Water s’ouvre à l’intérieur de la lumière duodénale par l’intermédiaire de la papille duodénale majeure (appelée également grande caroncule). L’écoulement de la bile et du suc provenant du tissu pancréatique s’effectue par l’intermédiaire de cette grande caroncule et le débit du liquide est réglé par un muscle de forme circulaire : le muscle sphincter de l’ampoule hépato-pancréatique, appelé également sphincter d’ODDI.
Du fait de sa fixité il n’est pas le siège d’invagination intestinale.

Le jejunum et l’ileum

Anatomie descriptive

Ils constituent la deuxième partie de l’intestin grêle, qui s’étend du duodénum au gros intestin. Ils ont l’aspect d’un tube cylindrique décrivant une série de flexuosités (15 à 16) qui s’étend de l’angle duodéno-jéjunal au cæcum (figure3). Avec une longueur de 6,5 m pour un calibre variant de 2 à 3cm, ils représentent les 3/5 du grêle. Leur lumière s’ouvre dans le caecum par un orifice muni d’un repli muqueux (valvule de Bauhin). Les anses grêles présentent:
– 2 faces convexes en contact avec les anses voisines
– Un bord libre convexe
– Un bord adhérent concave, en regard duquel le péritoine se continue par les feuillets du mésentère.
– Des villosités intestinales et des valvules conniventes, nombreuses sur le jéjunum mais absentes sur l’iléum terminal.

Anatomie microscopique

Les parois des anses grêles sont constituées de 4 tuniques. De dehors en dedans on a :
– une séreuse péritonéale
– une couche musculaire : elle contient uniquement des muscles lisses et comprend deux couches, une longitudinale superficielle et une circulaire profonde
– la sous-muqueuse faite d’un tissu cellulaire lâche, permettant le glissement des couches adjacentes
– la muqueuse, porte des amas de follicules lymphoïdes ou plaques de Peyer, siégeant surtout sur l’iléum terminal.

Moyens de fixité

Le jéjunum et l’iléum sont très mobiles, fixés seulement au niveau de leurs extrémités (angle duodéno-jéjunal et angle iléo-cæcal), et par le mésentère.

Rapports

Les anses intestinales occupent l’espace central de la cavité abdominale.
Ses rapports péritonéaux se font avec le mésentère qui relie les anses grêles et la paroi postérieure et véhicule leurs vaisseaux et nerfs. Les rapports avec les organes voisins se font avec:
– en arrière : la paroi abdominale postérieure (la colonne lombaire sur la ligne
médiane), dont elles sont séparées par les organes rétro péritonéaux : gros vaisseaux pré vertébraux (aorte et veine cave inférieure), reins, uretères, partie sous-mésocolique du duodénum et côlon
– en avant : la paroi abdominale antérieure dont elles sont séparées par le grand épiploon
– en haut : le côlon et méso-côlon transverse qui les séparent des organes sus-mésocolique (foie, estomac, rate, pancréas)
– en bas : le côlon sigmoïde, et les organes du petit bassin : rectum, vessie, ligaments larges et utérus chez la femme
– à gauche : le côlon descendant
– à droite : le côlon ascendant.

Anatomie topographique

Les anses grêles occupent l’étage sous-mésocolique de l’abdomen. Il existe environ 16 anses grêles, en forme de U avec 2 branches presque parallèles (branche afférente et branche efférente).
– les anses proximales (2/5), constituent le jéjunum sont empilées de façon horizontale ; elles occupent la partie supérieure gauche de l’étage sous mésocolique de l’abdomen
– les anses distales (3/5), constituent l’iléum sont juxtaposées de façon verticale ; elles occupent la partie inférieure droite de l’étage sous mésocolique.

Vascularisation

La vascularisation artérielle est assurée par les branches gauches (intestinales) de l’artère mésentérique supérieure
Les veines, grossièrement satellites des artères, se drainent dans des troncs tributaires de la veine mésentérique supérieure qui va se jeter dans la veine porte (figure 5).
Les lymphatiques sont satellites des vaisseaux. Le drainage lymphatique se fait par les ganglions juxta-intestinaux, intermédiaires et centraux vers les troncs intestinaux qui se jettent dans le canal thoracique (figure 4).

Innervation

La double innervation sympathique et parasympathique des anses grêles provient du plexus mésentérique supérieur.

Le colon

Anatomie descriptive

C’est la partie la plus volumineuse des intestins. Le côlon s’étend de la jonction iléo-colique ou iléo-caecale au rectum. Il forme un cadre autour des anses grêles, le cadre colique (figure 6). Sa longueur est d’environ 1,5m pour un diamètre variable du caecum à l’anus : 7-8cm au côlon ascendant, 5cm au côlon transverse, 3-5cm au côlon descendant et iliaque, plus de 3cm au côlon pelvien. Il comprend:

– le caecum : c’est la partie initiale la plus large du côlon. Il a la forme d’un sac ouvert en haut situé habituellement dans la fosse iliaque droite (FID). Sa limite supérieure répond à l’orifice iléo-colique. Le caecum présente une face antérieure, une face postérieure, une face externe et une interne sur laquelle s’implante l’appendice vermiforme ; une extrémité supérieure qui se continue avec le côlon ascendant et une extrémité inférieure ou fond.

– l’appendice : il est situé dans la fosse iliaque droite, tout au bout du caecum, mais dans une position variable. L’appendice mesure entre 2 et 20 cm selon les individus, pour un diamètre de 0,5 à 1 cm.

– le côlon ascendant : fixe, verticalement ascendant dans la région lombaire droite. Il communique avec l’iléon au niveau de l’orifice iléo-colique ou iléo caecal muni de la valvule du même nom ou valvule de Bauhin

– le côlon transverse : il est lié au précédent par l’angle colique droit ou angle hépatique et comprend une partie droite relativement fixe représentant le 1/3 de sa longueur et une partie gauche mobile.

– le côlon descendant : fixe, il débute au niveau de l’angle gauche ou splénique du côlon et se termine en regard de la crête iliaque.

– et le côlon ilio-pelvien : c’est le segment qui s’étend de la crête iliaque gauche à la 3e vertèbre sacrée où il se continue avec le rectum. Sa première portion, qui est fixe, est le côlon iliaque et la seconde, mobile, le côlon pelvien ou anse sigmoïde.

En pratique chirurgicale on subdivise le cadre colique en 2 parties : le côlon droit qui va du caecum aux 2/3 droits du côlon transverse et le côlon gauche regroupant le 1/3 gauche du transverse, le côlon descendant et le côlon ilio-pelvien.

Trois éléments distinguent le colon : les bandelettes musculaires longitudinales, au nombre de trois et qui convergent toutes vers la base de l’appendice, les bosselures ou haustrations coliques séparées par des sillons transversaux, et les appendices épiploiques (houppes graisseuses plus nombreuses sur le côlon gauche) [11].

Anatomie microscopique

La paroi colique comporte 4 tuniques, superposées de dehors en dedans :

– l’adventice ou séreuse : elle est constituée par le péritoine viscéral qui entoure la partie libre du côlon. La séreuse est absente à la face postérieure du colon ascendant et du colon descendant.

– la couche musculaire : composée de 2 plans de fibres, longitudinale externe et circulaire profonde.

– la celluleuse ou sous-muqueuse :C’est une bande de tissu conjonctif dense où sont localisés le plexus de Meissner et un important réseau vasculaire lâche, plan de glissement entre les 2 couches adjacentes. La sous muqueuse est dépourvue de glandes.

– la muqueuse : Elle est formée d’un épithélium absorbant, très riche en cellules caliciformes, d’un chorion rempli de glandes de Lieberkuhn et d’une muscularis mucosae continue. Elle est dépourvue de valvules conniventes et de villosités contrairement à l’intestin grêle.

Moyens de fixité du colon

De façon globale, les moyens de fixité sont assurés par des fascias pour les segments fixes à savoir le côlon ascendant, les angles coliques, le côlon descendant et iliaque; et par des mésos pour les segments mobiles : caecoappendice, colon transverse et sigmoïde.

Ainsi le côlon droit est fixé à la paroi abdominale postérieure par le fascia de TOLDT droit.

Le côlon transverse est relié à la paroi postérieure de l’abdomen par le méso-côlon, et le ligament gastro-colique le relie à la grande courbure de l’estomac, L’angle colique gauche est fixé par le ligament phrénico-colique gauche.

Le côlon descendant est fixé à la paroi abdominale postérieure par le fascia de TOLDT gauche.

Le côlon sigmoïde est fixé par un méso triangulaire reliant le colon pelvien à la paroi postérieure sur laquelle il s’insère par deux racines.

Vascularisation du colon

Le côlon droit est irrigué par les artères colique droite, colique moyenne et iléo-colique qui proviennent de la mésentérique supérieure. Les artères caecales antérieure et postérieure, branches de l’artère iléo-colique, irriguent le caecum.

Les artères coliques gauches ascendante et descendante, branches de la mésentérique inferieure, irriguent le côlon gauche. Ces vaisseaux s’anastomosent entre eux pour former une arcade artérielle para colique.

Les veines coliques se drainent dans la veine porte par les veines mésentériques supérieure pour le côlon droit et inférieure pour le côlon gauche.

Le drainage des veines caecales dans la mésentérique supérieure se fait via la veine iléo-colique.

Les lymphatiques du côlon vont successivement ou en sautant certains relais, aux ganglions épicoliques, aux ganglions para-coliques et aux ganglions intermédiaires et principaux placés le long des artères coliques. Les lymphatiques du caecum particulièrement, se jettent dans les chaines iléocoliques.

Innervation

Le côlon droit est innervé par le plexus mésentérique supérieur et le côlon gauche par le plexus mésentérique inférieur. Les plexus caecaux proviennent du plexus mésentérique supérieur.

Il existe en outre une innervation intrinsèque liée au système sympathique et parasympathique qui est assurée par les plexus d’Auerbach et de Meissner.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
1. Embryologie
1.1 L’intestin antérieur
1.2 L’intestin moyen
1.3 L’intestin postérieur
2. Anatomie du tube digestif
2.1 L’intestin grêle
2.1.1. Le duodénum
2.1.1.1. Anatomie descriptive
2.1.2. Le jejunum et l’ileum
2.1.2.1. Anatomie descriptive
2.1.2.2. Anatomie microscopique
2.1.2.3 Moyens de fixité
2.1.2.5. Anatomie topographique
2.1.2.6. Vascularisation
2.1.2.7. Innervation
2.2 Le colon
2.2.1Anatomie descriptive
2.2.2 Anatomie microscopique
2.2.3. Moyens de fixité du colon
2.2.4. Vascularisation du colon
2.2.5. Innervation
2.3 La région iléo-caecale
2.4. Spécificités de l’appareil digestif du nourrisson et de l’enfant
2.4.1. L’intestin grêle
2.4.2. Le colon
3.1. Fréquence
3.2. Répartition selon le sexe
3.3. Répartition selon l’âge
3.4. Variations saisonnières
4. Etiopathogenie
5. Anatomie pathologique : lésion élémentaire
5.1. Les invaginations iléo-coliques
5.2. Les invaginations ileo-ileales
5.3 Les invaginations colo-coliques
5.4 Les invaginations jejuno-jejunales
5.5 Invagination de l’appendice
6. Physiopathologie
7. Signes
7.1. TDD : forme type de l’invagination intestinale aigüe du nourrisson
7.1.1 Clinique
7.1.1.1 Circonstances de découverte
7.1.1.2 Signes généraux
7.1.1.3 Signes physiques
7.1.2 Paraclinique
7.1.2.1. Biologie
7.1.2.2. Imagerie
7.1.2.2.1. L’échographie abdominale
7.1.2.2.2. Abdomen sans préparation
7.1.2.2.3. Le lavement opaque
7.1.3. Evolution
7.2. Formes cliniques
7.2.1 Formes symptomatiques
7.2.2. Formes selon l’âge
7.2.4. Formes topographiques
7.2.5. Formes associées
8. Diagnostic
8.1. Diagnostic positif
8.2. Diagnostic différentiel
9. Traitement
9.1. But
9.2. Moyens et méthodes
9.2.1. Moyens médicaux : la réanimation
9.2.2. Moyens radiologiques
9.2.2.1 Le lavement baryte ou aux hydrosolubles
9.2.2.2. Le lavement a l’air
9.2.2.3. La réduction hydrique sous contrôle échographique
9.2.3. Moyens chirurgicaux
9.2.3.1. La chirurgie conventionnelle
9.2.3.2. La laparoscopie
9.3. Indications
9.4. Surveillance
9.5. Pronostic
9.5.1. Morbidité
9.5.2 Mortalité
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
Patients et méthodes
1. Patients
1.1. Critères d’inclusion
1.2. Population d’étude
2. Méthodes
2.1. Type d’étude
2.3. Recueil des données
2.4. Contraintes
RESULTATS
1. Données épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Age
1.3. Sexe
1.4. Incidence saisonnière
1.5. Mode d’admission
1.6. Délai diagnostique
1.7. Répartition géographique
2. Données cliniques
2.1. Antécédents et contexte initial
2.2. Signes fonctionnels
2.2.1. Douleurs abdominales
2.2.2. Vomissements
2.2.3. Rectorragies
2.2.4. Triade classique
2.2.5. Autres signes fonctionnels
2.3. Signes généraux
2.4. Signes physiques
2.4.1 Palpation abdominale
2.4.2. Toucher rectal
2.4.3. Autres signes physiques
3. Données paracliniques
3.1. Biologie
3.2 Bilan radiologique
3.2.1. Radiographie de l’abdomen sans préparation
3.2.3. Lavement opaque diagnostique
4. Données thérapeutiques
4.1 Traitement médical
4.2. Lavement thérapeutique
4.3. Traitement chirurgical
5. Evolution
5.1. Mortalité
5.2. Morbidité
5.2.1. A court terme
5.2.2. A long terme
6. Durée d’hospitalisation
DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Age
1.3. Sexe
1.4. Variations saisonnières
1.5. Mode d’admission
1.6. Délai diagnostique
2. Données cliniques
2.1. Antécédents
2.2. Signes fonctionnels
2.2.1. Douleurs abdominales
2.2.2. Vomissements
2.2.3. Rectorragies
2.2.4. Triade classique
2.2.5. Autres signes fonctionnels
2.3. Signes généraux
2.4.1. La palpation abdominale
2.4.2. Le toucher rectal
3. Données paracliniques
3.1. Biologie
3.2. Imagerie
3.2.1. Radiographie de l’abdomen sans préparation
3.2.2. L’echographie abdominale
3.2.3. Le lavement opaque diagnostique
4. Formes cliniques
5. Données thérapeutiques
5.1. Lavement thérapeutique
5.1.1. Choix de l’agent de contraste et technique du lavement
5.1.2. Conditions de réalisation du lavement
5.1.3 Taux de réussite
5.2. Desinvagination chirurgicale
5.2.1. Voie d’abord
5.2.2. Type anatomique
5.2.3. Lésions retrouvées à l’exploration
5.2.4. Gestes réalisés
6. Evolution
6.1. La morbidité
6.2. La mortalité
7. Durée d’hospitalisation
CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS
REFERENCES
ANNEXE