La reduction des risques dans les pays d’europe de l’est et d’asie centrale 

LA TRANSITION ENTRE THÉORIE ET PRATIQUE

Alors que les initiatives en santé mondiale développent leurs stratégies de transition, la littérature sur le sujet commence à fleurir depuis quelques années et offre l’opportunité d’en faire une analyse comparée permettant de comprendre leurs différences, majoritairement dues à une divergence dans la vision du processus et à un manque de coordination dans leur rédaction et mise en œuvre (Chapitre 1). Cependant, l’analyse de la théorie de la transition ne suffit pas pour en saisir tous les enjeux, et il est donc pertinent d’établir une revue de la littérature des expériences passées et des leçons apprises ainsi que d’étudier les enjeux de simultanéité afin de comprendre la pratique de la transition (Chapitre 2).

Analyse comparée des stratégies de transition

Depuis le début des années 2010, Gavi, le Fonds mondial et PEPFAR ont tous travaillé sur leur politique de graduation en reconnaissant la nécessité d’accompagner les pays dans leur sortie d’éligibilité, renforçant ainsi leur approche vis-à-vis du processus de transition. En effet, le 11 juin 2015, le Conseil d’administration de Gavi a approuvé plusieurs mesures contribuant à la mise en place de sa stratégie 2016-2020, dont une aide aux pays pour réussir la transition (11). Le cadre stratégique du Fonds mondial pour 2017-2022, inclut quant à lui un sous-objectif spécifique à la transition qui engage le Fonds à « soutenir les réponses durables pour le contrôle des épidémies et la réussite des transitions » et reconnaît ainsi que les pays dont l’économie croît ont besoin de soutien pour passer du financement des donateurs au financement national de leurs systèmes de santé (12).
Cependant, ces stratégies n’ont pas été établies de manière coordonnée et ont des critères, calendriers et exigences différentes. Une analyse comparée des stratégies permet de comprendre les différentes visions du processus de transition qui coexistent dans le domaine de la santé mondiale. Ce sujet a été étudié par plusieurs auteurs ces dernières années, plusieurs études se sont ainsi penchées sur les critères d’une transition réussie et sur les éléments nécessaires d’une stratégie pour assurer la durabilité des programmes après le retrait des initiatives en santé mondiale des pays en développement. Grâce à une revue de la littérature, il est possible d’établir un « catalogue des bonnes pratiques de la transition » contre lequel on peut comparer et analyser les éléments théoriques des stratégies existantes.

Définition de la transition et vision de la durabilité

Les politiques d’éligibilité de Gavi et du Fonds mondial sont conçues de manière à ce que leur soutien se concentre principalement sur les pays à faible revenu pour le premier, et sur les pays avec la plus grande charge de morbidité et la moindre capacité à répondre aux trois épidémies, et vers les populations vulnérables pour le deuxième (12).
Pour garantir ce principe, Gavi a établi en janvier 2011 un seuil d’éligibilité à 1500 dollars de RNB par habitant ajustable chaque année. Ce seuil illustre sa vision du soutien qui, directement lié à la capacité des gouvernements de payer pour les vaccins, doit être limité dans le temps. La fixation de ce seuil a engendré le commencement du processus de graduation vers le retrait de Gavi pour plusieurs pays (13). Au-delà de ce seuil, les pays perdent leur éligibilité et commencent leur processus de transition, divisé en deux phases lors desquelles ils prennent progressivement en charge le financement et l’approvisionnement de leurs vaccins (14). En 2016, seize pays sont entrés en processus de transition accélérée et cinq pays sont complètement sortis du soutien de Gavi et financent de manière autonome leurs vaccins . La vision de la transition pour Gavi est donc essentiellement une augmentation de la part de cofinancement des programmes de vaccination par les pays.
Pour Gavi, la stratégie de transition doit permettre qu’après son retrait, les pays aient développé leurs programmes nationaux d’immunisation incluant des vaccins importants en terme de santé publique et soient capables de maintenir ces vaccins post-transition avec une couverture haute et équitable des populations cibles ; tout en ayant des systèmes solides et des processus de prise de décision en place pour soutenir l’introduction de nouveaux vaccins (14). A l’horizon 2020, Gavi ambitionne que 100% des programmes de vaccination soient maintenus après la transition (15).
En introduction de sa Politique de soutenabilité, transition et cofinancement, le Fonds mondial reconnaît que la croissance économique n’est pas synonyme d’accès égalitaire à la santé et aux soins et n’assure pas l’équité en terme de réponses pour les populations clés et vulnérables (12). Cette politique est basée sur les principes de différenciation entre les pays et leur contexte économique et épidémiologique, d’alignement avec les systèmes nationaux existants, de prévisibilité en termes de préavis et de ressources et de souplesse vis-à-vis des situations particulières (12).

Calendrier et temporalité

Les études sur la transition recommandent un calendrier long (entre cinq et dix ans pour Burrows et al.(7) et au moins six ans pour la TB Europe Coalition (9)), prévisible et séquencé en différentes étapes avec des cibles financières et opérationnelles à atteindre tout au long du processus. Ces calendriers doivent en outre être publics, et avoir fait l’objet d’une discussion entre le donateur et le pays afin de déterminer des dates claires de début et de fin (7). Gavi est l’initiative dont le calendrier de transition est le plus long puisqu’il inclut une période indéterminée de préparation à la transition et cinq ans de transition accélérée. Lorsque le RNB par habitant d’un pays dépasse le seuil des économies à faible revenu, il entre en Phase 1 du processus de graduation, aussi appelée “transition préparatoire”, pour une durée variable. Lorsque la moyenne du RNB par habitant des trois dernières années est au-dessus du seuil d’éligibilité de Gavi, le pays entre en Phase 2 du processus, également appelée « Transition accélérée », pour cinq ans. Gavi doit en informer le pays un an avant. La première année de la Phase 2 correspond à une année de grâce pendant laquelle les pays peuvent demander un soutien au renforcement des systèmes de santé ou un soutien pour leurs programmes de vaccination. A partir de la deuxième année en Phase 2, les pays ne peuvent plus soumettre de nouvelles candidatures ou resoumettre des candidatures rejetées pour aucune des fenêtres de financement de Gavi (14). Lorsque le pays ne reçoit plus de soutien de Gavi et qu’il autofinance complètement ses vaccins, il entre en Phase 3 pour cinq années supplémentaires durant lesquelles il aura accès aux prix avantageux négociés par l’UNICEF.
Si dans sa politique de durabilité, transition et cofinancement, le Fonds mondial reconnaît que le processus de transition doit être long pour être réussi et que chaque pays doit commencer à planifier la durabilité, peu importe sa place dans le continuum du développement (12), sa temporalité est très courte en comparaison avec Gavi, puisque la transition est mise en œuvre en trois ans, soit la durée d’une période d’allocation des financements. Lorsqu’un pays à faible revenu devient un pays à revenu inférieur tranche basse, le Fonds mondial soutient les plans stratégiques nationaux afin de s’assurer de la durabilité des programmes et une inclusion des populations clés et vulnérables. Il soutient également le développement de stratégies de financement de la santé dans les pays dont la charge de morbidité est haute et / ou avec de faibles recettes fiscales. Enfin, il s’assure que les programmes qu’il finance peuvent être mis en œuvre à travers le système de santé national existant ; si ce n’est pas le cas, le Fonds mondial peut aider à le renforcer.
Enfin, dans le cas où un pays décide d’engager le processus de transition volontairement, c’est à dire de ne pas faire la demande d’une autre subvention alors même qu’il reste éligible, le Fondsmondial pourra fournir un soutien à la planification de la transition ainsi qu’au processus lui-même (12).

Préparation à la transition

Evaluation du niveau de préparation et plan de transition

Le processus de transition s’appuie sur la rédaction et la mise en œuvre de documents préparés conjointement par plusieurs parties prenantes : l’évaluation du niveau de préparation du pays et le plan de transition.
Les processus d’élaboration de l’évaluation de transition et du plan de transition chez Gavi incluent plusieurs parties prenantes (dont notamment l’OMS, l’UNICEF, Gavi et le gouvernement), ont caractère qualitatif et commencent relativement tôt dans le calendrier du processus de transition. Pour les pays entrant en phase de préparation, ou ceux qui y entreront dans les années à venir, Gavi initie des évaluations de transition aussi tôt que possible – approximativement deux ou trois ans avant la date prévue d’entrée en Phase 2. Ces évaluations multipartenaires se penchent sur les potentiels obstacles programmatiques et financiers qui mettraient en danger la réussite de la transition ainsi que sur les opportunités d’introduction de nouveaux vaccins avec le soutien de Gavi (14). Elles servent de base pour l’élaboration du Plan de transition par le gouvernement qui répond aux obstacles identifiés et mobilise les opportunités dans le processus vers la réussite de la transition (14).
Pour le Fonds mondial, ces processus sont également inclusifs et qualitatifs puisque l’évaluation du niveau de préparation du pays est un processus national multipartenaires et implique notamment les communautés et la société civile, en plus de l’institution de coordination nationale et du gouvernement. Elle servira d’outil pour stimuler le dialogue national sur les besoins programmatiques et financiers afin d’assurer une planification solide de la transition. A l’instar de Gavi, le plan de travail sur la transition est établi par le gouvernement et doit aborder les blocages et les opportunités identifiés par l’évaluation. Les enjeux critiques à la réussite de la transition doivent être discutés, notamment le renforcement des capacités, le soutien aux populations clés et vulnérables, les interventions répondant aux obstacles à l’accès à la santé, les chaînes d’approvisionnement et logistique.
Les Plans de soutenabilité sont rédigés par PEPFAR, le gouvernement et des représentants des parties prenantes. Ils représentent une version de cinq ans des rôles et des responsabilités évolutives du gouvernement américain dans son soutien pour une réponse au VIH qui soit appropriée et menée par le pays. Ils peuvent également inclure le transfert d’activités réussies de PEPFAR vers le gouvernement bénéficiaire et les institutions non-gouvernementales (16). Ils doivent souligner les domaines où les changements de politique et le renforcement des capacités sont prévus afin de s’assurer qu’ils soient entrepris de manière planifiée, coordonnée et responsable et n’aboutissent pas à une réduction ou discontinuation des services ou une régression de leur qualité (16).

Flexibilité

Conscient de la trajectoire économique individuelle et unique de chaque pays, Gavi a mis en place des provisions afin d’assurer une certaine souplesse de sa politique de graduation. Un pays peut rester en Phase 1 pour deux années supplémentaires si son RNB par habitant moyen sur les trois dernières années est au-dessus du seuil mais qu’il a fait l’expérience d’une augmentation annuelle de plus de 30% de celui-ci au cours des cinq dernières années ; de même s’il a fait l’expérience d’une augmentation annuelle de plus de 20% du RNB par habitant au cours des cinq dernières années et qu’il a une couverture Penta3 estimée par l’OMS et l’UNICEF à moins de 90%. En outre, si la moyenne triennale du RNB par habitant d’un pays retombe en-dessous du seuil d’éligibilité suite à l’entrée en Phase 2, le pays regagnera son statut éligible au soutien de Gavi. Cependant, il sera impossible pour des provinces ou régions plus pauvres au sein d’un pays à plus haut revenu de devenir éligible indépendamment.
Les critères de flexibilité de la politique de transition du Fonds mondial sont peu clairs et largement basés sur l’appréciation du Secrétariat. Par exemple, le Secrétariat détermine la période et le montant appropriés de financement pour les besoins prioritaires de la transition selon le contexte du pays (12), ainsi que l’accès à l’incitation au cofinancement de chaque entité-pays au cas par cas en prenant en compte le contexte fiscal du pays (12).

Coordination

Bien qu’il existe certaines initiatives de coordination inter-donateurs qui laissent envisager une volonté de se coordonner autour de l’importance de la question de la durabilité des réponses sanitaires, d’autres éléments montrent que cette volonté n’est pas reflétée partout. En effet, Gavi et le Fonds mondial ne font aucune mention de la coordination dans leur stratégie respective, bien que PEPFAR formule une volonté de collaborer étroitement et de se coordonner avec les autres donateurs.
De plus, la profusion des outils d’évaluation du niveau de préparation des pays à la transition, bien qu’indiquant une préoccupation pour le sujet, trahit encore une fois un manque de consensus sur la mesure de ce niveau. Cette confusion est d’autant plus inquiétante qu’une coordination effective entre les donateurs est nécessaire dans un contexte où plusieurs pays vont faire l’expérience d’un retrait simultané des différentes initiatives, ce qui pourrait avoir un impact considérable sur la couverture  des populations vulnérables.

Initiatives inter-donateurs

Malgré la lacune de coordination dans les stratégies respectives de Gavi et du Fonds mondial, il existe des initiatives inter-donateurs qui démontrent une conscience chez les acteurs de la santé mondiale de la nécessité de coordonner leurs actions afin de limiter l’impact de leur retrait sur les programmes de santé des pays. L’initiative pour un accès équitable traite de la coordination dans le domaine de la santé mondiale, alors que le groupe de travail mixte pour la durabilité (Joint Working Group for Sustainability) se concentre sur le domaine du VIH/sida et que le groupe de travail sur les pays à revenu intermédiaire et sa stratégie (Middle Income Country Task Force) s’est uni autour de la question de l’immunisation. Ces trois initiatives traduisent la prise de conscience des donateurs internationaux du caractère multidimensionnel de la durabilité, qui ne peut être cantonnée à sa seule dimension financière.
L’initiative pour un accès équitable, créée en 2015, rassemble Gavi, le Fonds mondial, l’ONUSIDA, le PNUD, l’UNICEF, UNITAID, la Banque mondiale et le FNUAP (Fonds des Nations unies pour la population). Ces neuf organisations reconnaissent le besoin de collaboration entre les partenaires du développement pour soutenir de manière maximale les pays alors qu’ils évoluent le long du continuum de développement. Ces donateurs dressent le constat que si le RNB peut servir d’indicateur du degré d’augmentation de la capacité de la santé publique, il ne reflète pas la capacité réelle du gouvernement à fournir un accès équitable à la santé pour tous les citoyens (19) et la classification par le revenu ne prend pas en compte toutes les dimensions du développement comme la pauvreté, les inégalités et les besoins sanitaires (20). De plus, ils notent que les Objectifs de développement durable renouvellent l’engagement de la communauté internationale de « ne laisser personne derrière », ce qui se traduit pour le financement international de la santé par une attention particulière aux déterminants sociaux de la santé, à la réduction des inégalités sanitaires et aux droits des groupes vulnérables et des populations clés (20). Les partenaires de cette initiative collaborent avec des représentants des gouvernements, la société civile, des universitaires et le secteur privé dans le but de s’assurer que les progrès accomplis dans la santé au cours de la dernière décennie soient maintenus (19). L’objectif est de mieux comprendre les besoins et les capacités des pays en matière de santé à mesure qu’ils progressent sur le continuum du développement en établissant un cadre de santé plus nuancé et fondé sur une diversité d’indicateurs économiques, épidémiologiques, de santé et de gouvernance ayant pour vocation de mieux façonner les décisions nationales et internationales en santé et en développement (21).
Le groupe de travail mixte sur la durabilité rassemble PEPFAR, le Fonds mondial, la Banque mondiale, l’OMS et l’ONUSIDA autour du constat que dans le contexte de diminution du financement des donateurs et de la pression pour accélérer le contrôle durable de l’épidémie du VIH, il y a un besoin urgent d’un cadre partagé pour atteindre la durabilité des réponses au niveau national, ce qui demande une meilleure coordination, transparence et harmonisation du travail des membres du groupe (22).
Le groupe de travail sur les pays à revenu intermédiaire a été créé en 2014 à l’initiative du Groupe stratégique consultatif d’experts de l’OMS pour travailler sur l’amélioration de l’accès durable aux vaccins pour cette catégorie de pays. Il est composé de l’OMS, de la Fondation Bill & Melinda Gates, de l’Organisation Panaméricaine de santé, de l’UNICEF, de la Banque mondiale, de Gavi, de l’Agence de médecine préventive, du Sabin Vaccine Institute, de la Task Force for Global Health et de l’institut de recherche Results for Development qui a apporté un soutien analytique au travail du groupe. En avril 2015, le groupe de travail a présenté la stratégie pour les pays à revenu intermédiaire plaidant pour une approche coordonnée et globale de la durabilité de l’accès aux vaccins dans ces pays – en terme de couverture et d’introduction de nouveaux vaccins (23). La stratégie se concentre sur les pays à revenu intermédiaire qui ne sont pas éligibles au soutien de Gavi, et bénéficie ainsi aux pays desquels Gavi s’est retiré – jusqu’à 24 pays d’ici 2020 (23). Il est intéressant de noter que les quatre domaines sur lesquels se concentre la stratégie rejoignent largement les considérations pour une transition réussie : le renforcement de la prise de décision basée sur les faits, l’augmentation de l’engagement politique et la garantie de la durabilité financière des services d’immunisation, l’augmentation de la demande et la prestation équitable des services d’immunisation et l’amélioration de l’accès à des stocks à un prix abordable et en temps voulu (23). Cette similitude entre les buts de la stratégie –  qui vise en partie les pays graduant du soutien de Gavi – et les facteurs d’une transition réussie – pour les pays en train de vivre la transition – laisse penser que d’aucuns s’attendent à ce que les pays sortant du soutien de Gavi n’auront pas totalement atteint le stade de durabilité du financement de leurs systèmes de vaccination et auront besoin d’un accompagnement plus long.

L’évaluation du niveau de préparation à la transition : les transition readiness assessments

Afin d’évaluer le niveau de préparation d’un pays à sortir de l’éligibilité d’un fonds et à prendre en  charge ses programmes de santé de manière autonome, les initiatives de santé ont toutes mis en place un système d’évaluation du niveau de préparation des pays à la transition. Le but de cette évaluation est d’identifier les obstacles et les défis à prendre en compte lors de la transition afin de mieux préparer le processus : ces évaluations viennent nourrir les plans de transition établis a posteriori.
Alors que nous avons vu que la vision de la transition différait selon les initiatives, il n’est pas surprenant que les critères mesurés lors ces évaluations varient. En outre, ces différences s’expliquent également par quand et comment ces outils sont utilisés et leurs conclusions exploitées.
Le cadre d’évaluation de la transition de Gavi est structuré autour de sept piliers : la performance et le niveau de préparation globaux ; l’accès, l’équité et la qualité des services d’immunisation ; la durabilité financière ; les institutions et les politiques ; l’approvisionnement ; la régulation et les plans de graduation et les subventions (24). Ce cadre est mis en œuvre lors d’une mission de graduation d’une équipe constituée du Secrétariat de Gavi, de l’OMS, de l’UNICEF et des partenaires nationaux avant la première année du processus de transition. Cette mission se conclut par la publication d’une évaluation qualitative de graduation qui permettra de nourrir le plan de transition et le choix du type d’assistance technique et de soutien. En revanche, cette évaluation n’influence ni sur la décision de Gavi de se retirer du pays, ni sur le calendrier prévu par sa stratégie (24).
La Fondation Internationale Curatio a développé un cadre d’évaluation du niveau de préparation à la transition (Transition Preparedness Assessment Tool) pour le Fonds mondial. Cet outil doit permettre de mettre en avant les domaines prioritaires, de façonner la planification nationale du processus mais également de surveiller et d’évaluer les transitions. Ce cadre d’évaluation prend en compte plusieurs facteurs, qu’ils soient contextuels ou opérationnels (25). Il inclut 38 indicateurs divisés en deux catégories elles-mêmes divisées en sous-catégories : environnement externe (politique et économique) et environnement interne (financement, ressources humaines, systèmes d’information, gouvernance, redevabilité, prestation de services, capacité organisationnelle et planification de la transition) (24). Cet outil, développé dans quatre pays d’Europe de l’Est-Asie centrale, sera utilisé chez tous les pays, et pourra être adapté par les équipes nationales afin d’aider les pays à développer des plans de transition chiffrés dans lesquels les déficits potentiels de financement et de services apparaissent clairement (25). Pour le moment, l’utilisation de cette évaluation n’est pas intégrée au calendrier et à la stratégie de transition du Fonds mondial, il est donc possible qu’il nourrisse dans le futur le plan de transition, qu’il influence le type de soutien offert aux pays et qu’il soit utilisé non seulement pour décider du statut transitionnel d’un pays comme de son calendrier (24).
PEPFAR quant à lui utilise le Sustainability Index Dashboard (SID) pour évaluer le niveau de durabilité de la réponse au VIH nationale. Basé sur 90 questions, cet index évalue l’état de durabilité de la réponse nationale au VIH/sida à travers quinze éléments divisés en quatre catégories de la durabilité : la gouvernance, le leadership et la redevabilité, le système sanitaire national et la prestation de services, les investissements stratégiques, l’efficience et le financement durable et l’information stratégique (24). Les équipes pays de PEPFAR, idéalement avec la participation du gouvernement et des autres partenaires nationaux, répondent à des questions à choix multiple pour chaque catégorie. Ces réponses sont pondérées et le résultat final est exprimé en note de 0 à 10 pour chacun des quinze éléments. Le système de notation permet d’identifier quels éléments manquent de durabilité et nécessitent des investissements additionnels afin de combler les faiblesses. Cette évaluation quantitative est complétée par des données contextuelles sur l’économie, la démographie et l’épidémiologie du pays. Contrairement aux autres donateurs, PEPFAR applique cette évaluation de manière annuelle à tous les pays, peu importe qu’ils soient en période de transition.

Table des matières
LISTE D’ACRONYMES 
INTRODUCTION 
PARTIE 1 LA TRANSITION ENTRE THEORIE ET PRATIQUE 
CHAPITRE 1 ANALYSE COMPAREE DES STRATEGIES DE TRANSITION 
1. Définition de la transition et vision de la durabilité
2. Prévisibilité de la transition
a. Critère d’éligibilité
b. Calendrier et temporalité
3. Préparation à la transition
a. Evaluation du niveau de préparation et plan de transition
b. Cofinancement
4. Soutien
5. Flexibilité
6. Coordination
a. Initiatives inter-donateurs
b. L’évaluation du niveau de préparation à la transition : les transition readiness assessments
CHAPITRE 2 – LA TRANSITION DANS LA PRATIQUE 
1. Revue de la littérature : expériences passées et leçons apprises
a. Planifier la transition
b. Assurer la participation des parties prenantes
c. Augmenter l’engagement politique : créer des champions et respecter les droits de l’Homme
d. Soutenir les organisations non gouvernementales
e. Suivi et évaluation
2. Enjeux de simultanéité
a. La stratégie de transition de l’Association internationale de développement
b. Stratégie de transition
PARTIE 2 ETUDES DE CAS 
CHAPITRE 1 LA REDUCTION DES RISQUES DANS LES PAYS D’EUROPE DE L’EST ET D’ASIE CENTRALE : L’EXEMPLE DE LA BULGARIE ET LA TRANSITION AU FINANCEMENT NATIONAL DE LA REPONSE AU VIH/SIDA 
1. Contexte de la région Europe de l’Est-Asie centrale
2. Contexte de la Bulgarie
a. Contextes politique et épidémiologique
b. Culture et législation
c. Etat du secteur de la société civile
d. Financement de la réponse VIH
3. Le processus de transition
a. Contexte de la transition
b. Planification de la transition
4. Conclusion
CHAPITRE 2 UNE TRANSITION CHOISIE PAR LE PAYS : L’EXEMPLE DE LA SORTIE DE LA THAÏLANDE DU SOUTIEN DU FONDS MONDIAL
1. Contexte de la Thaïlande
a. Contextes politique et épidémiologique
b. Culture et législation
c. Etat de la société civile
d. Financement de la réponse au VIH et à la tuberculose
2. Le processus de transition
a. Contexte de la transition
b. Planification de la transition
3. Conclusion
CHAPITRE 3 LE RETRAIT DE GAVI DE LA REPUBLIQUE DU CONGO 
1. Le contexte du Congo
a. Contextes politique et épidémiologique
b. Financement de l’immunisation
2. Le processus de transition
a. Contexte de la transition
b. Planification de la transition
3. Conclusion
CONCLUSION 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 
TABLE DES MATIERES

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