La récurrence de l’infection urinaire et l’uropathie malformative

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RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE

La voie excrétrice urinaire est divisée en deux parties fonctionnellement complémentaires :
-la voie excrétrice supérieure : calices, bassinet, uretères.
-la voie excrétrice inférieure : vessie et l’urètre (l’urètre est plus court chez les filles que chez les garçons.).
La première a pour mission de transporter activement l’urine des calices vers la vessie et de protéger de l’infection. La deuxième permet le stockage de l’urine et son expulsion massive volontairement contrôlée [14].
La figure 1 ci-dessous montre les structures anatomiques de l’appareil genito-urinaire de l’homme et de la femme.

Facteurs favorisant l’infection urinaire

Certaines circonstances favorisent l’éclosion d’une infection urinaire :
Chez le nourrisson (propreté non acquise): couche, immaturité vésicale, prépuce étroit, exonérations fréquentes, absence de circoncision surtout avant l’âge de 1an [10,19].
Chez l’enfant (propreté acquise) : trouble mictionnel, vulvite, rétention stercorale, oxyurose, mauvaise hygiène périnéale, sonde vésicale, terrain immunodéprimé, dérivation urinaire, urètre féminin court [10, 4,13].
Dans tous les cas : obstruction et dilatation congénitale de l’appareil urinaire (megauretère, valve de l’urètre postérieur qui est la plus fréquente chez le garçon se manifeste par des troubles mictionnels comme un jet faible, pleurs lors de la miction, épisodes de rétentions aiguës et se révèle à l’occasion d’une IU), le RVU [4,20].

Infection urinaire nosocomiale

Les facteurs de risque identifiés en milieu hospitalier sont : le jeune âge, l’administration préalable d’antibiotique, le manuportage par le personnel ou le patient voir la famille est un facteur certain de diffusion des bactéries nosocomiales, la réalisation d’actes invasifs (sondage urinaire, pose d’un cathéter, ventilation artificielle et intervention chirurgicale) [6, 11,9].

Infection urinaire à BMR communautaire

 Usage inapproprié des antibiotiques: Chaque gramme d’antibiotique utilisé induit une pression de sélection sur les bactéries de la flore digestive et concourt à l’émergence et à la diffusion des bactéries résistantes notamment par production d’enzymes dénommés bêta-lactamases à spectre étendu [5].
 Mauvaise hygiène: Les mesures d’hygiène élémentaire, y compris l’hygiène des mains est de pratique trop souvent négligée dans la population générale. Les mains contiennent une flore transitoire, qui est responsable en grande partie des épidémies de gastro-entérite et des infections respiratoires, surtout chez les enfants [8].
 Les autres facteurs de risque de BLSE en communauté : Les facteurs associés au risque d’infection à BLSE en communauté sont : l’antibiothérapie par fluoroquinolones, céphalosporines de troisième génération ou bêta-lactamines dans les 3 derniers mois, un voyage récent dans une zone d’endémie, un antécédent d’hospitalisation dans les 3 mois, un transfert à partir d’une structure hospitalière de long séjour, le sexe masculin, un état général altéré [21].

Les germes habituels

L’épidémiologie bactérienne des IU en pédiatrie est largement dominée par les bacilles à Gram négatifs, qui sont également des germes commensaux du tube digestif dans 80,7 % des cas. Parmi les bacilles Gram négatif, la famille des Enterobacteriaceae (74,2 %) est la plus représentée. Escherichia coli vient en tête (38,7%), suivi par Klebsiella pneumoniae (19,4%), puis Klebsiella oxytoca (9,7%) Proteus mirabilis (6,5%), Pseudomonas aeruginosa (8 %). Il y a aussi les espèces d’Enterobacter, de Citrobacter, Serratia.
Le deuxième groupe de bactéries est constitué par les cocci à Gram positif, 19,3% des cas. Parmi ces cocci, on distingue les staphylocoques (Staphylococcus saprophyticus (9,68%) et Staphylococcus aureus (6,45%)), et un streptocoque appartenant au groupe D. Les cocci sont rares dans les IU [26].

En milieu communautaire

On assiste actuellement à une diffusion des entérobactéries productrices de BLSE en milieu communautaire. Escherichia coli (50%) et Klebsiella pneumoniae (20%) sont les espèces les plus fréquemment isolées. Les bêtas-lactamases ont été retrouvés chez d’autres espèces bactériennes comme les entérobactéries, les bacilles non fermentants et Acinetobacter baumannii [21].

En milieu hospitalier

Les infections urinaires nosocomiales (IUN) occupent une place importante en pathologie néphrologique. Dans la plupart des cas, les germes les plus prédominants sont Klebsiella pneumoniae (27%), Escherichia coli (21%), Pseudomonas aeruginosa, Candida 24% [11, 13,26].

Pour infection urinaire à Bactéries multi-résistantes

Ce sont les carbapénèmes associés aux aminosides qui sont indiqués avec l’Imipenème intra-veineuse (IV) pendant au moins 10– 14 jours et l’Amikacine IV pendant 5-7 jours. Le respect des règles hygiéno-diététiques, surtout les règles d’hygiène est primordial [24].

Surveillance

-Le troisième jour, après le diagnostic et le début du traitement antibiotique empirique, il faut vérifier l’efficacité du traitement et du diagnostic par un contrôle clinique (à l’hôpital ou chez le pédiatre), adapter éventuellement le traitement à la culture d’urine et à l’antibiogramme. En cas de culture d’urine négative, on doit arrêter le traitement empirique et vérifier le diagnostic.
-Une nouvelle analyse d’urine est uniquement nécessaire le troisième jour si l’enfant reste encore fébrile [23].
– Une échographie rénale et des voies urinaires doit être réalisée dans les 48 heures d’une PNA, pour dépister une dilatation des cavités pyelo-calicielle, une uropathie obstructive, une lithiase, un abcès [4,19].

Analyse statistique

Le traitement des données a été réalisé à l’aide du logiciel Epi info version 7. Pour étudier les corrélations éventuelles entre les paramètres, nous avons utilisé le test de Chi2 et le test de Fischer avec un intervalle de confiance (IC) de 95%. Par convention, il faut que la constante p soit inférieur à 0,05 pour que le test soit positif (significatif). L’Odds ratio a été calculé chez les patients ayant un p significatif pour évaluer l’influence d’un facteur sur l’infection urinaire à bactéries multi-résistantes. Si l’Odds ratio (OR) est inférieur à 1 le facteur étudié est un facteur protecteur, s’il est supérieur à 1 le facteur étudié est un facteur de risque, s’il est égal à 1 il n’y a pas de lien entre le facteur étudié et l’infection urinaire à BMR.

Les limites de l’étude

La taille de l’échantillon est assez réduite surtout le nombre de cas entrainant un biais de sélection. Un biais de mémorisation, propre à toutes les études rétrospectives est retrouvé. Toutefois, cette étude a permis d’avoir des hypothèses sur les facteurs de risque éventuels d’infection urinaire à bactéries multi-résistantes.

Considérations éthiques

Sur le plan éthique, nous avons respecté l’anonymat des patients, les données recueillies lors de cette étude n’ont pas été utilisé à d’autres fins que dans l’analyse de celle-ci.

Les formes cliniques

La PNA est la forme clinique la plus fréquente aussi bien pour les cas (95,24%) que pour les témoins (98,41%), pourtant une étude fait à l’hôpital Saint Luc de Kisantu en 2011, chez des enfants de 0 à 10 ans a montré que la forme basse était la plus fréquente. Ceci peut être lié à l’âge de notre population d’étude qui pour la plupart était ≤ 24 mois, à cet âge on doit avoir une suspicion de diagnostic plus élevé de PNA [3,23].
Dans notre étude, les infections urinaires à BMR observées sont toutes communautaires, les enfants présentaient déjà les signes cliniques avant l’entrée à l’hôpital, les IUN étaient absentes. Dans la littérature les infections nosocomiales en pédiatrie sont relativement rares. Les taux disponibles qui varient entre 4 à 6 cas pour 100 admissions paraissent légèrement plus bas qu’en médecine adulte. Lorsqu’elles sont classées selon le site corporel les IUN ne se situe qu’en quatrième position 6 à 9%, après l’infection du tractus respiratoire (17-35%), intestinal (16-24%), suivi par la bactériémie (10-21%). En médecine adulte elle est l’infection nosocomiale la plus fréquente (40%) [35].
Dans notre étude, Les infections urinaires communautaires à BMR prédominaient rejoignant la plupart des études internationales effectuées, montrant que la résistance dans les infections communautaires augmente et que la surutilisation d’antibiotique en est fréquemment la cause [21].
Nous recommandons :
-Aux médecins de penser à la possibilité d’une infection urinaire à BMR même en communauté, de toujours faire un ECBU car on peut tomber sur un germe résistant.
-Au ministère de la santé publique de faire des études sur les infections urinaires communautaires et d’identifier les infections urinaires à BMR pour savoir le coût lié à ce dernier. Éventuellement d’envisager la prise en charge de ces patients par l’Etat avec la couverture santé universelle pour limiter le coût de santé.

Table des matières

INTRODUCTION
I. DEFINITIONS
II. EPIDEMIOLOGIE
III. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
IV.1. Origine des infections urinaires
IV.2. Voies de contamination
IV.3. Facteurs favorisant l’infection urinaire
V. DIAGNOSTIC POSITIF
V.1. Clinique
V.2. Paraclinique
VI. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VII. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
VIII. TRAITEMENT
VIII.1. Buts
VIII.2. Moyens
VIII.3. Indications
VIII.4. Surveillance
IX. Evolution
IX.1. A court terme
IX.2. A long terme
X. ANTIBIOPROPHYLAXIE
I. METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Période de l’étude
I.4. Durée de l’étude
I.5. Population de l’étude
I.6. Critères d’inclusion
I.7. Critères d’inclusion proprement dits
I.8. Critères de non inclusion
I.9. Mode d’échantillonnage
I.10. Taille de l’échantillon
I.11. Collecte des données
I.12. Variables
I.13. Analyse statistique
I.14. Les limites de l’étude
I.15. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. La fréquence
II.2. Etude de comparabilité des cas et témoins
II.3. Antécédents personnels
II.4. Résultat descriptif du traitement
II.5. Résultat descriptif de l’évolution
I. La fréquence
II. L’âge
III. Le genre
IV. Les formes cliniques
V. Les signes cliniques
VI. Le syndrome inflammatoire biologique
VII. Le résultat de l’ECBU
VIII. Antécédents personnels
VIII.1. Influence d’une hospitalisation dans les 3 mois
VIII.2. la prise d’antibiotique préalable
VIII.3. La récurrence de l’infection urinaire et l’uropathie malformative
IX. Les types d’antibiotiques utilisés
X. L’évolution
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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