Soutenance mémoire
La récidive locale ,ganglionnaire et métastatique
Introduction
Le cancer du larynx est le deuxième cancer le plus fréquent de la tête et du cou. Il touche généralement l’homme de la cinquantaine, volontiers tabagique et alcoolique. Les plus fortes incidences sont retrouvées en Europe latine où il représente 3 % des cancers chez l’homme. Au Maroc, Dans le registre des cancers du grand Casablanca, le cancer du larynx représente 5,59% du nombre total des cancers colligés en 2004, avec un sex-ratio qui dépasse 10. Le facteur essentiel de la cancérogénèse laryngée est l’exposition alcoolo-tabagique, d’autres facteurs professionnels, génétiques et virales peuvent intervenir comme des cofacteurs. La prise en charge de ce cancer, est pluridisciplinaire, associant chirurgiens, oncologues radiothérapeutes, radiologues, et anatomo-pathologistes.
Buts du travail
Ce travail a pour objectifs :
– De définir la place du cancer du larynx dans la pratique quotidienne au service d’oncologie radiothérapie du CHU Mohammed VI, de Marrakech.
Et à travers ce travail :
– De dresser un profil épidémio-clinique de ce cancer dans la région de Marrakech Tensift-Alhaouz.
– D’évaluer sa prise en charge sous nos cieux et ceci en se basant sur les données collectées sur le profil évolutif de nos patients, dans une optique d’optimisation future de cetteprise en charge au sein du C.H.U Mohammed VI.
Patients et méthode
Patients :
Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur une période de 5ans au CHU Mohammed VI de Marrakech. Nous avons traité les dossiers de tous les patients suivis pour un cancer du larynx au service d’oncologie- radiothérapie du CHU Mohammed VI de Marrakech sur la période s’étalant du01 janvier 2003 au 31 décembre 2008.
Le service d’oncologie-radiothérapie du CHU Mohammed VI, travaille en étroite collaboration avec le service d’oto-rhino-laryngologie du CHU Mohammed VI, et reçoit des patients en provenance des cabinets privés et des hôpitaux de Marrakech et des provinces environnantes.
Cent cas ont été colligés, selon les critères d’inclusion qui sont les suivants :
• Tous les cas du cancer du larynx histologiquement prouvés
• Sans restriction d’âge
• Tous stades cliniques confondus
• Cas traités et/ou suivis au service d’oncologie-radiothérapie.
Méthode :
Une fiche d’exploitation a été élaborée afin de recueillir à partir de chaque dossier clinique exploité :
– Les données sociodémographiques et épidémiologiques
– Les données cliniques
– Les données histologiques
– Les données paracliniques (Radiologiques et autres)
– Les données thérapeutiques
– Les données évolutives
Ces données ont été analysées avec le logiciel de bio-statistique SPSS dans sa version.
Bilan d’extension :
Imagerie cervicale :
Dans notre série, seul le scanner cervical a été réalisé (93% des cas), et suite à cet examen nous avons noté :
-Une atteinte des 3 étages dans 43% des cas.
-Une tumeur localement avancée (T4) dans 67% des cas.
-Une atteinte ganglionnaire dans 59% des cas.
Imagerie thoracique :
Seule la radiographie thoracique a été réalisée (87% des cas).Elle était normale chez 86 patients.
On a noté des images évocatrices de localisations secondaires chez 1 patient.
Imagerie hépatique :
L’échographie hépatique était la seule imagerie hépatique réalisée (82% des cas), elle était sans anomalies chez 81 patients. Un seul patient a présenté des métastases hépatiques.
Répartition selon la classification TNM :
Nous avons pu procéder à une stadification basée sur les données de l’examen clinique et complétée par les données du bilan d’extension. Et pour ceci nous avons utilisé la classification TNM de l’UICC dans sa VIème version de 2002.
Le stade T:
Dans notre série, 67% des patients présentaient des tumeurs avec extension extra laryngée (T4), alors que seul 6% des patients avaient des tumeurs localisées (T1-T2) (Figure 11).
Traitement
Le traitement instauré était à visée curative dans 98% des cas, et à visée palliative dans 2% des cas.
Traitement chirurgical :
Dans notre série, 26 patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical (26 % des cas). La laryngectomie totale associée au curage ganglionnaire était le seul geste pratiqué pour tous les patients traités chirurgicalement.
Radiothérapie :
La radiothérapie a été réalisée chez 79 patients (79% des cas) :
– Une radiothérapie adjuvante dans 21 cas.
– Une radiothérapie exclusive dans 58 cas.
Sur l’ensemble de patients traités par radiothérapie, que ce soit en situation adjuvante ou exclusive:
• 67% (soit 53 cas) ont reçu une association radio-chimiothérapie avec de la cisplatine hebdomadaire à la dose de 30 mg / m2.
• 33% ont reçu une radiothérapie seule.
Chimiothérapie :
La chimiothérapie a été faite chez 73 patients.
Elle était faite en situation néoadjuvante dans56 cas et le protocole de chimiothérapie qui a été le plus utilisé dans 47 cas est le 5fluorouracile –cisplatine.
Les autres protocoles retrouvés dans notre série étaient :
o Capécitabine-cisplatine (chez 5 cas)
o Capécitabine-carboplatine (chez 1 cas)
o 5fluorouracile –carboplatine (chez 3 cas)
Nos patients ont reçu en moyenne 3,7 cures avec des extrêmes de 1à 6 cures.
La chimiothérapie concomitante a été réalisée chez 53 cas, à base de cisplatine hebdomadaire dans tous les cas. La chimiothérapie palliative était faite chez deux patients métastatiques à base de 5fluorouracile-cisplatine (Tableau V).
Discussion
RAPPELS :
Rappel anatomique
Description du larynx :
Le larynx est un organe impair et médian, situé à la partie moyenne de la gaine viscérale du cou et qui occupe la partie supérieure de la région infra-hyoïdienne. Il est formé par un squelette cartilagineux suspendu à l’os hyoïde.
Les différents cartilages sont unis par des articulations, des membranes, des ligaments et des muscles.
Les limites du larynx sont représentées en haut par le bord supérieur du cartilage thyroïde qui répond au corps vertébral de C4, et en bas au cartilage cricoïde en face du bord inférieur C7.
Cartilages du larynx :
Le larynx est constitué par l’assemblage de 11 cartilages (figure 14) :
trois cartilages impairs et médians : le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde et l’épiglotte.
Des cartilages pairs : les cartilages corniculés de Santorini, les cartilages cunéiformes de Wrisberg, les cartilages aryténoïdes.
A ces différents cartilages on doit ajouter, de façon inconstante les cartilages sésamoïdes antérieurs et postérieurs et le cartilage inter aryténoïdien.
Ces éléments sont réunis entre eux par des articulations et des structures fibroélastiques. L’ensemble est doublé d’un appareil musculaire et recouvert par une muqueuse de type respiratoire
Vascularisation :
Vascularisation artérielle :
Elle est assurée par trois pédicules :
– artère laryngée supérieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne supérieure. Elle perfore la membrane thyrohyoïdienne et vascularise la muqueuse et les muscles de l’étage supérieur du larynx.
– artère cricothyroïdienne ou artère laryngée moyenne : c’est une branche de l’artère thyroïdienne supérieure. Elle perfore la membrane cricothyroïdienne et vascularise la muqueuse de l’étage inférieur du larynx.
– artère laryngée inférieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne inférieure. Elle vascularise les muscles et la muqueuse postérieure du larynx.
Vascularisation veineuse :
Elle est schématiquement satellite des artères. Les veines laryngées supérieures et inférieures se drainent dans les veines thyroïdiennes supérieures. Les veines laryngées postérieures se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures.
Vascularisation lymphatique
Les lymphatiques du larynx se divisent en deux territoires : le premier, sus-glottique, très important et le second, sous-glottique, plus fin. La vascularisation lymphatique du plan glottique est très pauvre sauf pour la commissure antérieure.
Les troncs efférents suivent la disposition artérielle. On distingue :
– un pédicule supérieur qui se rend aux ganglions jugulaires moyens sous le muscle digastrique ;
– un pédicule antéro-inférieur qui se draine dans les ganglions précricoïdiens puis dans la chaîne jugulaire et les ganglions prétrachéaux ;
– un pédicule postéro-inférieur qui naît de la partie postérieure de l’étage sous-glottique et se draine dans les ganglions de la chaîne récurrentielle et les ganglions jugulaires inférieurs et sus claviculaires.
Innervation du larynx :
Elle est assurée par les nerfs laryngés supérieur et inférieur, branches du nerf vague ou pneumogastrique, dixième paire des nerfs crâniens .
Barrières anatomiques et points de faiblesses du larynx
Il existe 3 barrières anatomiques au niveau du larynx (Figure 17), ligament hyo-epiglottique ,cône élastique , cartilages non ossifiés et périchondre.Ces barrières constituent des zones de résistance à l’extension tumorale et sont de ce fait tardivement atteints.
EPIDEMIOLOGIE
Incidence et Mortalité :
Dans le Monde :
Les plus fortes incidences des cancers laryngés sont retrouvés en Europe ; ou ils sont plus fréquents en Europe latine que dans les pays nordiques et anglo-saxons. En France, en 1995, l’incidence était estimée à un peu moins de 4500 nouveaux cas, soit 3% des cancers masculins et 0,2% des cancers féminins ,et près de 2500 décès par an étaient dus aux cancers du larynx, soit 2,6% des décès par cancer chez l’homme et 0,3% chez la femme.(3,4,5,6). Aux Etats-Unis, en 2007, l’incidence de ce cancer a atteint les 11300 nouveaux cas et 3600 décès par an. D’un côté, L’incidence de la pathologie tumorale maligne du larynx est remarquablement élevée dans les régions suivantes : l’Europe méditerranéenne et centrale, le sud du Brésil et les pays voisins (Uruguay et Argentine) ainsi que les Etats-Unis (particulièrement chez afroaméricains). De l’autre coté, elle est nettement basse avec des taux d’incidence < 1/100000 habitants enregistrés surtout dans l’Asie du sud-est et l’Afrique centrale. Chez les femmes, ce cancer se caractérise par la rareté de survenue avec une incidence de moins de 1/100000 habitants dans presque toutes les nations. En 1990, approximativement 140 000 nouveaux cas ont été recensés à travers le monde, majoritairement de sexe masculin (86%). Dans notre série, on rejoint les données de la littérature avec 93% d’hommes 7% de femmes atteintes par le cancer du larynx. Le cancer du larynx est légèrement plus fréquent dans le milieu urbain que rural .
Dans une étude prospective du centre Oscar Lambret (3) montre que si la consommation du tabac était identique entre les différentes sous localisations (margelle, sus glotte et glotte) et entre le larynx et le pharynx, en revanche la consommation d’alcool était identique pour la margelle et le pharynx mais près de deux fois moindre pour la glotte et la sus glotte se situant entre les deux.
Talamini (18) montre par ailleurs que la consommation conjointe d’alcool et de tabac multiplie de façon importante le risque de développer un cancer du larynx.
Au Maroc, dans l’étude réalisée au CHU de Fès (11) le tabagisme chronique était incriminé dans 92% des cas. La notion d’éthylisme n’a été retrouvée que dans chez 18% des cas.
Dans notre série, 86% des patients étaient des tabagiques chroniques et 57% étaient des alcooliques chroniques.
En se fondant sur une large étude populationnelle cas-contrôle effectuée dans le sud européen, plus de 90% de l’incidence actuelle du cancer laryngé peut être prévenu via l’éviction du tabac et de l’alcool .
Facteurs professionnels
L’association de facteurs professionnels et de cancer laryngé reste difficile à mettre en évidence du fait de la présence quasi systématique d’un tabagisme, voire d’un alcoolisme chronique. Il est toutefois décrit dans la littérature certaines associations: l’acide sulfurique (20), l’amiante .
La survenue du cancer du larynx par exposition à l’amiante demeure controversée (22) ; Quelques études ont observé un rôle pathogène à certaines expositions comme les métaux, en particulier le nickel , les polyvinyles , les vapeurs de diesel , les aérosols d’huile.
Facteurs génétiques
Actuellement aucune étude n’a pu démontré l’association du cancer du larynx à des aberrations chromosomiques bien distinctes. Cependant certaines maladies autosomiques récessives sont associées à une fragilité chromosomique et donc prédisposent aux cancers : anémie sidéropénique, anémie de Fanconi, syndrome de Werner, de Lynch, de Li-Fraumeni . d’autres part , certaines enzymes génétiquement contrôlées comme l’arylhydrocarbure hydroxylase permettent la dégradation des hydrocarbures en composés carcinogènes capables d’interférer avec le patrimoine chromosomique et déclencher ainsi la cascade des événements de la cancérogenèse. Ce qui explique en partie la susceptibilité individuelle aux effets cancérigènes du tabac.
Enfin, certains génotypes de glutathion-Transférase prédisposent aux effets cancérigènes du tabac et certains génotypes d’alcool déshydrogénases à ceux de l’éthanol, s’ajoutent à ceci le polymorphisme métabolique de certains cytochromes : P450, CYP 1.
Facteurs nutritionnels
Les carences vitaminiques, notamment en vitamines A et C , liées à une alimentation mal équilibrée faciliteraient l’éclosion des cancers d’une façon générale par l’intermédiaire d’une accumulation de radicaux libres .une plus faible incidence des cancers en cas d’alimentation riche en légumes et en fruits est incontestable. De nombreuses études épidémiologiques ont suggéré que les vitamines comme les carotinoides, rétinol et vitamine C peuvent diminuer le risque de survenue du cancer laryngé .
Facteurs viraux :
Le rôle des virus dans la genèse des cancers des VADS reste incertain. Il n’y a pas de preuve de la relation causale entre ces cancers et les adénovirus, les cytomégalovirus, le virus varicelle-zona (VZV), le virus herpétique humain 6 (HHV-6). En revanche, d’autre virus sont incriminés,Ce sont les virus de la famille des Human Papilloma Virus (HPV).
Histoire naturelle du cancer laryngé :
Carcinogénèse du carcinome laryngé : une succession d’étapes Il est maintenant admis que les tumeurs solides primitives résultent d’un processus multi-étapes ou les altérations génétiques s’accumulent. La présence au moins de quatre-six événements impliquant des gènes oncogènes et des gènes suppresseurs de tumeur, est une condition nécessaire pour le développement tumoral. Il y a quelques années, le modèle de l’initiation et de la progression du cancer colorectal est devenu un prototype pour l’étude des autres tumeurs solides.
Par similitude aux autres cancers, il est admis que le carcinome épidermoïde laryngé (CEL) progresse à travers une série de phases cliniques et histopathologiques bien définies qui permettent l’émergence de populations clonales de cellules qui vont subir des altérations génétiques(surexpression de l’EGFR, altération du p53,perte de l’hétérozygotie….) successives produisant un phénotype malin possédant l’avantage de croissance sélective et ceci en suivant un modèle de progression spatiale avec transition contigüe et continue de la muqueuse normale vers des degrés variables de dysplasie ou états précancéreux, puis au carcinome in situ, pour finalement arriver au carcinome invasif.
Les modalités d’extension du cancer invasif
Au niveau des cordes vocales
• L’Extension en surface se fait vers la commissure antérieure et au niveau sus et sous glottique.
• L’Extension en profondeur se fait vers l’espace para glottique et le cartilage thyroïde.
Au niveau sous-glottique
• L’extension se fait essentiellement vers le bas avec atteinte de la trachée.
• L’extension peut aussi se faire en avant et latéralement vers le cartilage cricoïde, et
à travers la membrane cricothyroïdienne vers les structures prélaryngées.
• L’extension vers le haut reste rare du fait de l’existence du cône élastique.
Au niveau sus-glottique
• La Margelle laryngée : à partir du bord libre de l’épiglotte, l’extension se fait en avant vers la face linguale de l’épiglotte puis vers la vallécule, en bas vers la face laryngée de l’épiglotte, latéralement vers la zone des trois replis.
• Face laryngée de l’épiglotte : l’extension peut se faire en superficie vers les bandes ventriculaires, les replis aryépiglottiques, la zone des trois replis, enfin la commissure Profils épidémiologique clinique thérapeutique et évolutif du cancer du larynx au service d’Oncologie.
antérieure des cordes vocales. L’extension en profondeur se fait essentiellement vers la loge hyo-thyro-épiglottique (HTE) et vers l’espace paraglottique.
• Bandes ventriculaires :l’extension peut se faire en haut vers le repli aryépiglottique et l’aryténoïde, en bas vers le ventricule et en avant vers le pied de l’épiglotte (complexe pied-bande) pouvant ainsi infiltrer latéralement la loge préépiglottique.
• Ventricules : l’extension tumorale peut se faire vers le haut, à travers la bande ventriculaire avec possibilité d’envahissement de la loge HTE, vers le bas à travers l’espace paraglottique, vers la sous-glotte après rupture du cône élastique.
Clinique
Délai de consultation
Dans une étude finlandaise comprenant 221 cas de cancer de tête et cou comprenant 93 cas de cancer du larynx(37), trouve un délai moyen de consultation de 2mois et ce délai était plus long par rapport au cancer de la langue et du pharynx. Haberman trouve un délai moyen de consultation de 3 mois . Pour Benider , dans une étude menée au centre d’oncologie Ibn Rochd et concernant les cancers du larynx chez les deux sexes, plus de 40% des patients consultent après 4 mois d’évolution.
Dans notre série,Le délai moyen de consultation a été de 11,76 mois avec un délai de plus de 6 mois dans 74% des cas, ce qu’on peut expliquer par les conditions socioéconomiques défavorables et au recours aux médications traditionnelles et à l’automédication.
Symptomatologie révélatrice :
Dans le cancer laryngé, les principaux symptômes cliniques évocateurs sont la dysphonie, la dysphagie et la dyspnée mais aussi les otalgies réflexes et le syndrome ganglionnaire cervical.
La laryngoscopie indirecte
– Technique : Le médecin est placé en vis-à-vis du patient et procède à une légère traction sur la langue. Le miroir réchauffé en préalable est placé doucement contre le voile du palais à hauteur de la luette qu’il relève légèrement. Le miroir est incliné à 45° vers le larynx.
– Avantages : une méthode simple donnant une bonne image du larynx sans Modification de ses dimensions. Elle restitue le relief et la couleur naturelle et permet d’apprécier la mobilité des cordes vocales
– Inconvénients : L’examen au miroir peut être rendu difficile ou incomplet pour plusieurs raisons. L’importance du réflexe nauséeux en est la cause la plus fréquente mais aussi il ne permet pas l’exploration de toutes les régions laryngées.
La laryngoscopie directe
– Technique : réalisée sous anesthésie générale ; soit à l’aide d’appareils à fibre optique souple introduits par voie nasale et permettant l’exploration du larynx et du pharynx (laryngoscopie souple) ou à l’aide d’optiques rigides (la laryngoscopie rigide).
– Avantages : permet l’obtention d’une vue d’ensemble du larynx, Permet de mieux visualiser le processus tumoral, sa topographie, son aspect macroscopique, le retentissement sur les parties mobiles du larynx (cordes vocales et aryténoïde) et permet d’effectuer des biopsies des tumeurs visibles ou des zones suspectes.
– Inconvénients : examen invasif nécessitant un appareillage de bonne qualité en particuliers pour les optiques souples.
Anatomie pathologique
Aspect macroscopique :
le cancer laryngé peut avoir un aspect bourgeonnant, ulcéro-bourgeonnant ou infiltrant. Dans notre série, l’aspect bourgeonnant était prédominant, retrouvé dans 51% des cas.
Aspect microscopique
Le type histologique le plus communément retrouvé est le carcinome épidermoïde avec des fréquences comprises entre 95 et 98% des cas .
On distingue 3 degré de différenciation : bien ,moyen et peu différencié caractérisé par la prédominance de cellules immatures avec des mitoses atypiques et une kératinisation minime.
Bilan Locorégional
La panendoscopie
Technique : cet examen se fait sous anesthésie générale avec une bonne préparation du malade et comporte une trachéobronchoscopie rigide avec oesophagoscopie, laryngoscopie, hypopharyngoscopie et, on y associe l’inspection et la palpation de la cavité buccale et de l’oropharynx.
Intérêt : permet d’avoir une cartographie de la tumeur et son extension locorégionale. Et permet la détection d’autres cancers des voies aérodigestives supérieures. Elle doit être systématique , soit d’emblée pour évaluer la tumeur laryngée en même temps qu’elles recherchent d’autres localisations, soit dans le bilan d’extension du cancer. La prévalence des tumeurs primitives multiples synchrones et métachrones dans les cancers de la tête et cou représente 15% des cas, et pour les cancers laryngés les tumeurs synchrones s’observent dans la majorité des cas au niveau pulmonaire et moins fréquemment au niveau des voies aérodigestives supérieurs. Pour détecter de possibles tumeurs associées du tractus aérodigestif, métachrones ou synchrones, certains centres utilisent la panendoscopie.
Stoeckli (56) a étudié 358 patients ayant bénéficié d’une panendoscopie pour l’évaluation d’un cancer des voies aérodigestives supérieures. Dans 3% des cas, la panendoscopie a révélé une seconde localisation tumorale, ce qui rejoint les données de la littérature. Les auteurs recommandent la panendoscopie pour son important rôle d’évaluation de la tumeur primitive, et pour sa capacité d’inspection des zones difficilement accessibles à l’examen clinique, comme l’hypopharynx et l’œsophage .
La radiographie thoracique
Dans les cancers liés au tabac et à l’alcool, toute la muqueuse aérodigestive peut être le siège de transformations malignes. L’atteinte synchrone ou métachrone des poumons doit donc être recherchée systématiquement. La radiographie du thorax permet de détecter des métastases pulmonaires ou une autre localisation tumorale.
Elle garde une place importante dans le suivi des patients atteints de cancers laryngés. Au moindre doute, un scanner thoracique lui est associé.
Plusieurs études ont décrit la survenue de métastases pulmonaires secondaires à un cancer du larynx et ce à des fréquences allant de 3 à 10% (66) Le risque est le plus important lorsqu’il s’agit de localisations supra-glottique.
Dans notre série ,la radiographie thoracique a été réalisée dans 87% des cas.Elle était normale chez 86 patientes soit 98,8 % . on a noté des images évocatrices de localisations secondaires chez 1 patient soit 1,2 % des cas .
Classification
Une fois le diagnostic du cancer du larynx posé, l’étape importante qui suit est celle de sa classification. Cette dernière va permettre de poser au mieux les indications thérapeutiques, de comparer les résultats des différentes thérapeutiques et enfin d’évaluer le pronostic. Les deux classifications les plus utilisées sont celles de l’UICC (Union Internationale Contre le Cancer) et de l’AJC (American Joint Comitte for Cancer staging and end results reparting).(3,70) Profils épidémiologique clinique thérapeutique et évolutif du cancer du larynx au service d’Oncologie.
A quelques détails prés, elles sont identiques pour la tumeur primitive et sensiblement différentes pour les adénopathies.
Classification TNM
La classification TNM a été révisée plusieurs fois, la dernière en 2002 .
Elle se base sur l’évaluation de 03 paramètres :
T : Tumeur primitive.
N : Absence ou présence des métastases ganglionnaires.
M : Présence ou absence de métastases à distance.
Classification TNM (AUCC 2002)
Classification T Étage sus-glottique
• T1 : tumeur limitée à une sous-localisation de l’étage sus-glottique avec mobilité normale des cordes vocales.
• T2 : tumeur envahissant plus d’une sous localisation de l’étage sus-glottique ou glottique ou extraglottique (muqueuse de la base de langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) sans fixité du larynx.
• T3 : tumeur limitée au larynx avec fixité glottique et/ou envahissement de la région rétrocricoïdienne, de la loge pré-épiglottique, de l’espace paraglottique et/ou érosion minime (périchondre interne) du cartilage thyroïde.
• T4a : tumeur envahissant à travers le cartilage thyroïde et/ou envahissant des structures extralaryngées: trachée, tissus mous du cou ,les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde, l’oesophage.
• T4b : tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales ou atteignant la carotide interne. Étage glottique Profils épidémiologique clinique thérapeutique et évolutif du cancer du larynx au service d’Oncologie.
• T1 : tumeur limitée à une sous-localisation de l’étage sus-glottique avec mobilité normale des cordes vocales.
. T2 : tumeur envahissant plus d’une sous localisation de l’étage sus-glottique ou glottique ou extraglottique (muqueuse de la base de langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) sans fixité du larynx.
• T3 : tumeur limitée au larynx avec fixité glottique et/ou envahissement de la région rétrocricoïdienne, de la loge pré-épiglottique, de l’espace paraglottique et/ou érosion minime (périchondre interne) du cartilage thyroïde.
• T4a : tumeur envahissant à travers le cartilage thyroïde et/ou envahissant des structures extra laryngées: trachée, tissus mous du cou les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde, l’œsophage.
• T4b : tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales ou atteignant la carotide interne.
Étage sous-glottique
• T1 : tumeur limitée à la sous-glotte.
• T2 : tumeur étendue au plan glottique avec mobilité normale ou diminuée.
• T3 : tumeur limitée au larynx avec fixation glottique.
• T4a : tumeur envahissant à travers le cartilage thyroïde ou cricoïde et/ou envahissant des structures extralaryngées : trachée, tissus mous du cou, les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde, l’oesophage.
• T4b : tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales ou atteignant la carotide interne.
Classification N
• N0 : pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux.
• N1 : métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral ≤ 3 cm dans son plus grand diamètre.
Résultats :
Dans la littérature, le taux de survie globale (tous sexes confondus) à 5 ans varie entre 66 et 87%.
Le pronostic d’ensemble est le meilleur des différentes tumeurs des voies aérodigestives supérieures. Globalement, plus de la moitié des patients sont en vie à 5 ans. Dans notre série, Le recul moyen était de 24,02 mois, des extrêmes de 3 à 94 mois, avec 59 patients vivants à 2ans.
Réhabilitation et soutien psychologique :
Chez les patients ayant été traités par laryngectomie totale, certaines mesures complémentaires doivent être envisagées :
-un soutien psychologique ;
-une réhabilitation vocale permettant d’éviter l’isolement relationnel, d’autant plus important dans notre contexte socioculturel. Plusieurs méthodes peuvent être proposées : la voix œsophagienne, la fistule ou prothèse phonatoire trachéo-œsophagienne et le larynx électrique (vibro ou électrolarynx).
La peur du cancer, des mutilations thérapeutiques qui s’en suivent et de leurs conséquences affectives et sociales sont des paramètres importants à évaluer chez les patients atteints de cancer du larynx, d’autant plus que la chirurgie est mutilante (laryngectomie totale ou plus élargie). Actuellement, des questionnaires plus ou moins complets sont élaborés pour l’évaluation de la qualité de vie des patients ayant un cancer du larynx. Ils permettent de connaître leurs doléances et les avantages de chaque traitement par rapport à l’autre (effets à long terme et qualité de la voix).
conclusion
Les cancers du larynx occupent une place importante dans l’ensemble des cancers des VADS. L’augmentation de l’incidence du tabagisme et de l’intoxication alcoolique, principaux facteurs de risque, en est très probablement la raison.
Les symptômes sont souvent latents, négligés par les patients, imposent de la part des médecins une grande rigueur dans la démarche diagnostique. Cependant, Ils peuvent être diagnostiqués précocement et le raffinement de leur exploration endoscopique et en imagerie permet d’en faire un bilan d’extension précis. Les indications thérapeutiques dépendent de plusieurs paramètres et doivent être prises lors de Réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) et adaptées au cas par cas et la tendance actuelle est à la préservation du larynx, tout en restant carcinologiquement efficace. Le soutien psychologique et la réhabilitation vocale doivent compléter les différents traitements proposés aux patientes atteintes de ce cancer. Du fait du rôle important de l’intoxication alcoolo tabagique dans la génèse de ce cancer, le contrôle de ces cancers passe obligatoirement par la mise en place de campagnes d’information et d’éducation de la santé sur les modes de vie à risque.
RESUMÉ
Le cancer du larynx occupe le deuxième rang des cancers de la tête et cou dans le monde, touchant surtout le sexe masculin entre 45 et 70ans. la consommation alcoolo-tabagique constitue le principal facteur de risque. Notre étude a concerné 100 cas de cancers du larynx colligés au centre d’oncolgie-radiothérapie du CHU Mohammed VI de Marrakech entre Janvier 2003 et Décembre 2008, représentant environ 3% de tous les cancers colligés durant cette période. Le délai moyen à la consultation était de 11,76 mois et 74% n’ont consulté qu’au-delà de 6 mois après le début des symptômes. La symptomatologie était dominée par la dysphonie et le carcinome épidermoïde était le seul type histologique retrouvé. Au diagnostic,79% des tumeurs étaient classées stade IV. La chirurgie était réalisée dans 26% des cas. La radiothérapie a été réalisée chez 79% des cas : adjuvante chez 21 patients et exclusive chez 58 patients . La chimiothérapie a été faite chez 73 patients, essentiellement en situation néoadjuvante. Sur l’ensemble des patients suivis, 72% de réponses objectives ont été notées avec un recul moyen de 24 mois. Le cancer du larynx représente 1 à 2 % des cancers diagnostiqués chaque année dans le monde. La plupart des cas sont encore diagnostiqués à des stades tardifs dans notre contexte. Le traitement est surtout radio-chirurgical et les stades précoces sont de bon pronostic. Le contrôle de ce cancer lié étroitement à la consommation alcoolo-tabagique passe par la mise en place de campagnes d’information et d’éducation de la santé sur les modes de vie à risque.
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Table des matières
Introduction
Patients et méthode
I- Patients
II-Méthode
Résultats
I- Fréquence
II-caractéristiques socio-démographiques
1- L’origine géographique
2- statut socio-économique
III- Caractéristiques épidémiologiques
1- Age
2- Sexe
3- Antécédents
IV- Clinique
1- Délai de consultation
2- Signes fonctionnels
3- Signes physiques
V- Anatomie-pathologique
1- Aspect macroscopique
2- Type histologique VI- Bilan d’extension
1- Imagerie cervicale
2- Imagerie thoracique
3- Imagerie hépatique
VII- Répartition selon la classification TNM
1- Le stade T
2- Le stade N
3- Le stade M
4- La répartition par stade
VIII- Traitement
1- Traitement chirurgical
2- Radiothérapie
3- chimiothérapie
IX- Evolution
1- Réponse au traitement
2- Réponse par rapport au stade
3- La récidive locale ,ganglionnaire et métastatique
4- Le recul
Discussion
I- Rappels
1- Rappel anatomique Rappel physiologique
II-Epidemiologie
1- Incidence et Mortalité
2- âge
3- facteurs de risque
III- Histoire naturelle du cancer laryngé
1- Carcinogénèse du carcinome laryngé : une succession d’étapes
2- États précancéreux
3- Les modalités d’extension du cancer invasif
IV- Clinique
1- Délai de consultation
2- Symptomatologie révélatrice
3- Examen clinique
V- Anatomie pathologique
VI- Bilan d’extension
1- Bilan Locorégional
2- bilan Général
VII- Classification
1- Classification TNM
2- Stadification VIII- Traitement
1- But
2- Moyens
3- Indications
IX- Surveillance
1- But
2- Moyens
3- Rythme
X- Pronostic
1- Facteurs pronostics
2- Résultats
XI- Réhabilitation et soutien psychologique
Conclusion
Résumés
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