La realisation des entretiens individuels semidiriges

L’interet de l’EGS a ete demontre en milieu hospitalier, mais aussi en soins primaires.

Des 1984, Rubenstein et al. montraient qu’une evaluation globale multidisciplinaire du sujet age hospitalise reduisait la morbi-mortalite, le nombre d’hospitalisations et de ce fait les depenses de sante. (10) Une meta-analyse de Stuck et al. (11) a confirme cette etude en demontrant que l’EGS effectuee au cours d’une hospitalisation mais egalement en soins primaires permettait une reduction de la mortalite, une reduction de la frequence des nouvelles hospitalisations, une augmentation de la survie des patients a domicile et un effet benefique sur les capacites cognitives et fonctionnelles ainsi qu’un accroissement du maintien a domicile. L’evaluation geriatrique standardisee telle qu’elle est pratiquee dans les services de geriatrie n’a donc plus a faire preuve de son efficacite. Ce resultat peut-il etre etendu a la pratique de medecine de ville ? Une etude menee par M.S. Pathy et al (12), en 1992 comparait deux groupes de patients vivants a domicile. Le premier groupe beneficiait d’un depistage et d’une surveillance accrue tandis que le groupe temoin n’en beneficiait pas. Apres 3 ans, l’etude montrait dans le groupe test une diminution de la duree d’hospitalisation mais sans diminution du nombre d’hospitalisations, ainsi qu’une reduction du nombre de demandes de visites a domicile par un generaliste et une auto-évaluation de l’etat de sante bien meilleure que dans le groupe temoin.

Il a aussi ete demontre que l’implication des medecins generalistes dans l’evaluation geriatrique favorisait l’adhesion des patients aux recommandations faites suite a la consultation geriatrique ainsi que leur application. (13) (14) En pratique, les generalistes utilisent peu l’EGS mais ils ont developpe d’autres strategies de reperage et de prise en charge du sujet age a risque : Fort de ce constat l’EGS devrait donc avoir une place primordiale dans la prise en charge des patients ages en medecine generale. Or, il a ete montre que d’une maniere generale les medecins generalistes utilisent peu les divers tests et echelles d’evaluation. Les causes invoquees par les generalistes dans l’etude de Cario et al etaient notamment un manque de connaissance des tests et des differentes echelles d’evaluation mais aussi un manque de temps pour les realiser ainsi que des doutes sur leur utilite clinique. En pratique, l’EGS est donc peu pratiquee en soins primaires de facon formelle. Pourtant, comme le soulignent De Lepeleire et al (16), ≪ la medecine doit changer pour servir une societe vieillissante ≫. Il constate egalement que les generalistes ont besoin d’outils simples pour depister precocement les deficits. (17) L’evaluation globale du patient constitue un pilier de la pratique de la medecine generale. Il semble interessant de s’interroger sur les strategies d’evaluation mises en place par les medecins generalistes de maniere formelle et/ou informelle dans la prise en charge de leurs patients ages.

Type d’étude

une étude qualitative Notre question de recherche portait sur les pratiques des generalistes en matiere d’evaluation du sujet age. Beaucoup d’articles traitent de l’evaluation geriatrique en milieu hospitalier et de son interet. Par contre, quelques articles pointent du doigt les specificites de la medecine generale, qui ne permettent pas aux generalistes de mettre en oeuvre l’EGS de facon formelle (15) (17). C’est pourquoi il nous a semble plus approprie de mener une etude de type qualitatif sur le sujet car « par son approche compréhensive, la recherche qualitative permet d’explorer le lien entre la « vraie vie » du clinicien et la « science dure » (18). Nous avons souhaite connaitre les pratiques des medecins generalistes dans l’approche geriatrique mais aussi avoir une approche plus subjective, a savoir leur ressenti quant a ces pratiques et « la recherche qualitative semble particulièrement appropriée lorsque les facteurs observés sont subjectifs, donc difficiles à quantifier. » (18)

La démarche globale du médecin généraliste

Parmi ces recommandations pour le reperage de la fragilite en ambulatoire (20), l’HAS insiste notamment sur la necessite d’un « repérage opportuniste chez les patients de plus de 70 ans, afin de cibler les indications de l’EGS ». Mais elle pointe aussi du doigt la « non faisabilité de l’EGS en ville ce qui soulève la question d’un outil de repérage simple à utiliser en soins primaires et qui, sans remplacer l’EGS, permette de cibler les personnes susceptibles d’en bénéficier. » Elle propose comme reference le questionnaire elabore par le gerontopole de Toulouse ( annexe n° 2 ). Il prend en comptes les criteres de fragilite de Fried pour evaluer le cote physique de la fragilite associes a quelques questions sur les criteres cognitifs et sociaux pour evaluer une fragilite plus ≪ multi-domaine ≫.

Notre etude a permis de mettre en evidence que les MG utilisaient peu les tests et echelles d’evaluation en pratique courante. Les arguments evoques etaient soit l’utilisation d’une methode d’evaluation plus subjective, avec des questions parsemees au cours de l’entretien soit le manque de temps mais aussi la mauvaise connaissance des tests ou bien le fait de ne pas penser a les realiser. Une etude portant sur les freins des generalistes a l’utilisation de tests et echelles (15) confirme d’ailleurs cette donnee de notre enquete en evoquant la meme reticence des generalistes a leur utilisation et pour les memes raisons. Cependant, l’utilisation d’un outil et l’obtention de donnees chiffrees constituaient non seulement une base pour le suivi de l’evolution des troubles mais permettait aussi d’avoir des arguments objectifs pour adresser les patients a un specialiste. L’HAS (21) valide cette idee en precisant que « les tests permettent d’objectiver les résultats dans le cadre d’une démarche pluri-professionnelle, mais ne remplacent pas l’approche clinique. » L’HAS (20) insiste sur le fait de « cibler les indications de l’EGS lorsqu’un soignant soupçonne une fragilité ». Cette notion de ≪ soupcon du soignant ≫ est reconnue ici comme motivation premiere du reperage par le generaliste.

Ceci correspond bien a l’idee d’ensemble qui ressort de nos entretiens. Les MG interroges nous ont dit faire un reperage d’abord general, base sur leur ressenti et leurs observations au cours de la consultation habituel, avant de proposer des consultations et des examens plus dedies. La demarche generale des MG interroges semble donc en adequation avec les recommandations actuelles bien qu’elle pourrait etre plus formalisee. Qu’en est-il de l’evaluation plus precise de chaque domaine ?

Evaluation des troubles cognitifs

Les MG de notre enquete ciblaient les patients chez qui ils allaient rechercher plus precisement des troubles cognitifs. Pour ce faire, ils se basaient sur des criteres tels que la plainte du patient lui-meme concernant sa memoire, l’alerte de l’entourage ou bien les situations pouvant etre evocatrices de troubles cognitifs (chute, entree en institution..). Pour ce premier ciblage, les medecins generalistes interroges utilisaient aussi des elements plus subjectifs comme des incoherences lors de l’examen voire rapportees par les familles ou le fait de noter un changement de comportement du patient. Ils ont beaucoup insiste sur leur avantage a suivre le patient au long cours et pouvoir ainsi reperer les degradations au fil du temps.

De meme, les medecins generalistes etaient attentifs a des elements tels que les erreurs de date lors des renouvellements de traitements, pouvant etre le temoin d’une mauvaise observance liee aux troubles cognitifs. On peut noter que cette donnee s’avere particulierement interessante et pertinente car ils utilisent de facon intuitive une donnee faisant partie de l’echelle IADL. Une fois alertes par ces differents criteres objectifs et subjectifs, la plupart des medecins interroges realisaient un premier bilan cognitif. Le MMS constituait le test de premiere intention evoque par les MG interroges. Le test de l’horloge, le test des 5 mots pouvaient etre realises lors d’une evaluation cognitive mais plus volontiers en complement du MMS. Au terme de ce premier bilan, une consultation memoire etait organisee par 3 des medecins interroges.

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Table des matières

COMPOSITION DU JURY
REMERCIEMENT
LISTE DES ABREVIATIONS
PLAN
INTRODUCTION
I.MATERIEL ET METHODE
1 Choix de la methode
1.1 Type d’etude : une etude qualitative
1.2 Methode de recueil de donnees : entretiens individuels semi-diriges
2 Constitution de l’echantillon
2.1 Choix des medecins interroges
2.2 Caracteristiques de l’echantillon
3 Recueil de donnees : la realisation des entretiens individuels semidiriges
3.1 Cadre des entretiens
Prise de contact
Lieu des entretiens
Duree des entretiens
Les acteurs
3.2 Guide d’entretien
Principes
Grille de questionnement
Realisation du guide d’entretien
Notre grille d’entretien finale
3.3 Aspect deontologiques des entretiens
4 Methode d’analyse des donnees
4.1 Analyse thematique entretien par entretien
4.2 Tableau comparatifs des entretiens
III. RESULTATS
1 Les entretiens et le corpus de medecins interroges
2 Les modalites pratiques misent en oeuvre de facon generale par les generalistes pour le reperage du vieillissement pathologique
2.1 Qui a l’initiative de cette evaluation
2.2 Les criteres des MG pour cibler les patients a evaluer
2.3 L’importance du lieu de consultation
2.4 La facon de proceder : un reperage d’abord au cours de la consultation generale puis d’une consultation dediee
2.5 La question du recours a la consultation specialisee de geriatrie et/ou de neurologie a fait debat parmi les medecins interroges
2.6 L’utilisation de tests et d’echelles d’evaluation par les medecins generalistes
3 Les modalites d’evaluation domaine par domaine
3.1 Les differents criteres d’alerte et domaines d’evaluation de la fragilite explores par les MG interroges
3.2 Evaluation de l’etat nutritionnel
3.3 Evaluation des troubles cognitifs
3.4 Evaluation de la vulnerabilite sociale
3.5 Evaluation du risque de chute et de la motricite
3.6 Evaluation des capacites fonctionnelles
3.7 Evaluation des comorbidites
3.7.1 La polymedication
3.7.2 Les deficits sensoriels
3.7.3 L’alteration de l’etat dentaire
3.7.4 Le terrain poly-pathologique
3.8 Evaluation de la thymie
4 Ressenti des MG quant a leur atouts et leurs limites dans ce reperage du sujet age fragile
4.1 Atouts des MG pour le depistage du vieillissement pathologique
4.2 Limites ressenties par les MG pour ce depistage
DISCUSSION
1 Mise en relation des resultats avec les recommandations actuelles
1.1 La demarche globale du medecin generaliste
1.2 L’evaluation des domaines de fragilite
1.2.1 Une evaluation multi-modale
1.2.2 Evaluation de l’etat nutritionnel
1.2.3 Evaluation des troubles cognitifs
1.2.4 Evaluation du risque de chute
1.2.5 Evaluation de la vulnerabilite sociale
1.2.6 Evaluation des capacites fonctionnelles
1.2.7 Evaluation du fardeau des co-morbidites
1.2.8 Evaluation de la thymie
1.3 Conclusions sur la mise en relations des resultats de notre travail avec les recommandations actuelles sur le reperage de la personne agee fragile.
2 Discussion autour des atouts et limites exprimes par les generalistes pour le reperage de la fragilite
2.1 Concernant les atouts ressentis par les MG
2.2 Propositions en rapport avec les limites ressenties par les MG
3 Proposition d’outils de reperage rapide du sujet age fragile pour le generaliste
4 L’etude et ses limites
4.1 Justification du choix de la methode qualitative
4.2 Les limites de l’etude
4.2.1 Biais d’interpretation
4.2.2 Limites liees au corpus de medecins interroges
4.2.3 Limites liees au sujet
4.2.4 Limites liees a l’enqueteur
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES MATIERES
ANNEXES