La réalisation de projet de naissance et son accompagnement par les professionnels de santé durant la grossesse

Historique des évolutions ayant amené à la prise en charge obstétricale actuelle

   Pour discerner les raisons qui ont conduit à l’apparition des premiers projets de naissance, il est essentiel de revenir sur les différents événements historiques qui ont modifié le paysage de l’obstétrique et ont engendré les problématiques actuelles autour de la médicalisation de la grossesse et de l’accouchement.
• Avant le XIXème siècle, de la matrone au chirurgien accoucheur : Durant de nombreux siècles, les femmes accouchaient à domicile, souvent dans la pièce de vie commune où se trouvait la cheminée, entourées de femmes exclusivement : la matrone (femme connue dans le village et ayant appris son métier par l’expérience d’accouchements et la transmission familiale), mais aussi des voisines, parentes et amies qui soutenaient la mère. L’accouchement était un grand moment de socialisation et correspondait à un rite initiatique [4, 5]. Au XVIIème et XVIIIème siècle, les chirurgiens prennent peu à peu place dans les foyers pour délivrer des fœtus morts puis pour des accouchements normaux : les femmes accouchent alors en position allongée et sans « commères ». Ceux-ci s’imposent notamment grâce à l’utilisation de nouveaux instruments comme le forceps : l’accouchement nécessite alors l’intervention d’un homme de l’art, premier pas vers la médicalisation de la naissance. Les matrones réalisent encore la plupart des accouchements, mais elles manquent de formation. Dans la deuxième moitié du XVIIIème siècle, Mme De Coudray, maîtresse sage-femme formée à l’Hôtel-Dieu à Paris, organise des cours itinérants d’obstétrique qui ont pour but de transformer les matrones en sages-femmes avec connaissances médicales. Celles-ci sont désormais plus distantes et autoritaires avec les patientes [4].
• Du XIXème au années 1950, l’essor du milieu hospitalier : Au XIXème siècle, des travaux sur la transmission de l’épidémie, ainsi que sur l’hygiène et l’asepsie sont menés par Semmelweis, Lister et Pasteur. Ils conduisent à l’application d’une politique de prévention par l’hygiène, en introduisant notamment le lavage des mains systématique pour les soignants. La mortalité maternelle diminue alors nettement, et l’hôpital commence à revêtir l’image d’un lieu aseptisé où l’on guérit. Dans les années 1840, la découverte des drogues anesthésiantes (opium, chloroforme…) entraîne une réelle transformation dans la prise en charge des accouchements en Angleterre notamment, en permettant une disparition des douleurs mais en rendant les femmes encore plus dépendantes du médecin. Elles restent cependant peu utilisées en France, notamment à cause des effets secondaires, comme l’inertie utérine [4]. Dès la fin de la première guerre mondiale, les accouchements à domicile commencent à régresser car les hôpitaux offrent un plus grand niveau de technicité. L’obstétrique réalise de grandes avancées, la césarienne par exemple étant une opération maîtrisée et de plus en plus pratiquée [6]. Ainsi les femmes s’habituent progressivement à accoucher dans un milieu médicalisé et l’accouchement ne relève plus d’un acte d’entraide ou d’assistance. Mais c’est avec l’apparition de la Sécurité Sociale dans les années 50, et l’acquisition du droit aux soins pour tous, que le nombre d’accouchement à domicile recule vraiment [4, 6]. La femme est cependant privée du cadre familial sécurisant qui l’accompagnait à domicile (aucun accompagnant n’est  autorisé à la maternité) et privée de ses repères, elle perd progressivement confiance en ses capacités [4].
• Des années 1950 à aujourd’hui, une prise en charge médicale croissante Dans les années 50, une méthode d’accouchement sans douleurs proposée par Lamaze et inspirés des travaux de Pavlov se répand en France [4, 7] : la femme apprend à accoucher et peut ainsi sortir de sa « passivité ancestrale » [8]. Cette méthode marque l’entrée des pères en salle de naissance, et les invite à participer à la préparation [6]. La prise en charge de la grossesse et de l’accouchement prend un virage dans les années 1970, avec l’apparition de l’échographie obstétricale, du monitorage fœtal et de l’analgésie péridurale [6]. La grossesse et l’accouchement nécessitent dès lors plus de surveillance médicale : cela amène les patientes à penser que la sécurité est associée à la technicité [4]. De la révolution engendrée par Lamaze reste l’idée de la psychoprophylaxie obstétricale, se traduisant par des cours de préparation à la naissance dont l’offre se diversifie progressivement (piscine, yoga…) [8]. Les années 1980 sont marquées par une prise en charge médicale accrue, avec la généralisation de technique de dépistage prénatal, déclenchement du travail, perfusion d’ocytociques, épisiotomie … Les techniques d’assistance médicale à la procréation apparaissent et contribuent à « l’hyper médicalisation de la reproduction humaine » [6]. Ne pouvant répondre aux exigences de sécurité, les petites structures disparaissent progressivement et poussent les femmes aux portes des grands centres de soins[6] et en 1998, un décret amène à classer les maternités par niveau, en fonction des possibilités de prise en charge du nouveau-né qu’elles offrent [9]. La grossesse et la naissance semblent alors être deux événements de vie fortement médicalisés. La médicalisation de l’accouchement peut être défini comme étant « la prise de contrôle par l’appareil médical sur la définition et le déroulement du processus de la naissance résultant (…) de l’élargissement du pouvoir médical sur la vie sociale » (Laurendeau, 1983) [10].

Les consultations prénatales (CPN) 

   Le suivi de grossesse a vocation de surveiller médicalement les femmes et de déterminer le niveau de risque de la grossesse : faible niveau de risque ou niveau de risque élevé, impactant sur le lieu d’accouchement et la possibilité de prise en charge. Mais ce suivi comporte également une approche psychologique, de prévention et d’éducation [26]. Ainsi, la consultation prénatale doit comporter un temps pour vérifier l’adaptation physique et psychologique à la grossesse, en accompagnant la femme ou le couple dans un éventuel projet et naissance [27]. Mais face aux multiples informations à donner, aux examens de suivi et de dépistage à mener dans un temps de consultation limitée, il n’est pas toujours aisé pour les professionnels de donner au projet de naissance la place qu’il nécessite [14].

La particularité du projet de naissance

   Selon l’HAS, le projet de naissance est un « énoncé des souhaits des parents quant au déroulement de la grossesse et de naissance de leur enfant. Il inclut l’organisation des soins, le suivi médical, la préparation à la naissance et à la parentalité, les modalités d’accouchement, les possibilités de suivi pendant la période postnatale, y compris les conditions d’un retour précoce au domicile et les recours en cas de difficultés. Il peut être formalisé par un document écrit rédigé par les parents » [26]. L’OMS le définit comme « un plan individuel déterminant où et avec l’aide de qui, l’accouchement se déroulera. Ce plan est établi avec la femme pendant la grossesse » [21]. Sophie Gamelin-Lavois, explique quant à elle que : « les parents qui attendent un enfant peuvent écrire un projet dit «de naissance » pour leur permettre de réfléchir aux conditions de naissance, aux possibilités qui s’offrent à eux, aux pratiques médicales, à leurs envies et à leurs droits. C’est un support pour dialoguer avec les professionnels de santé […]. Elaborer un tel projet est une démarche de réflexion et d’appropriation de la naissance par les parents, mais également l’expression de leurs droits » [15]. Le projet de naissance est donc une entité constamment en évolution, propre à l’expérience et l’histoire de chaque femme/couple, aidant le passage du rôle de femme à celui de mère ; concernant la grossesse, l’accouchement et la période postnatale ; support de réflexion quant aux possibilités entourant la grossesse et l’accouchement, support de dialogue avec les professionnels de santé.Si le projet de naissance est bien ce que la femme « a l’intention de faire » en ce qui concerne la venue au monde de son enfant, il ne semble toutefois pas toujours présenter les caractéristiques d’un projet. En effet, si l’on considère le projet comme un énoncé de souhait, il ne prendra pas en compte les contraintes de l’environnement et ne posera pas d’objectif, contrairement à ce que demande l’élaboration d’un projet. Cependant, nombres de projets de naissance sont bien plus qu’une liste d’envies et souhaits : ils semblent bien s’inscrire dans une démarche réflexive particulière, qui pousse ceux qui les rédigent à s’interroger sur les contraintes environnementales et sur leurs intentions. Ainsi, le projet de naissance est un projet particulier, dont les propriétés varient en fonction de la représentation que s’en font les acteurs l’ayant élaboré.

Les motivations des femmes enceintes à la réalisation d’un projet

   Pendant sa grossesse, la patiente va s’imaginer son bébé, son accouchement, la rencontre avec son enfant … Elle va se poser des questions et chercher des informations en fonction de sa parité, de son caractère, de sa disponibilité, de l’investissement de sa grossesse. Certaines femmes, qui savent qu’elles en ont la possibilité, décident alors d’exprimer leurs souhaits quant au déroulement de l’accouchement, notamment si elles ont un niveau d’études élevé (se sentent capables d’exprimer une demande face aux soignants), et sentent que le professionnel de santé est prêt à les écouter [20, 19]. Puis quelques femmes décident de passer par l’écrit, s’inscrivant dans une démarche de projet. Si les premiers projets de naissance étaient rédigés par des parents désirant une naissance la plus naturelle possible, il semble que les couples les rédigeant actuellement ont des désirs qui divergent vis-à-vis de la médicalisation [16]. Leurs motivations sont alors diverses. Elles peuvent y voir la possibilité d’avoir une naissance personnalisée, et d’être actrice de leur accouchement : en effet, par la recherche d’informations sur les pratiques médicales qu’il entraîne, le projet de naissance peut renforcer l’autonomie de la patiente [32]. Certaines femmes expliquent que le projet les aide à se projeter, à se préparer, et peut leur permettre de se rassurer en diminuant leurs angoisses [32]. D’après Sophie Gamelin-Lavois « que le projet soit rédigé ou non, avoir une réflexion sur ce que l’on veut ou ce que l’on ne veut pas, c’est déjà se projeter dans le futur accouchement et être participant » [14]. Cette démarche se situerait alors dans la continuité de la préparation à la naissance et à la parentalité. Ecrire le projet permet également à certaines femmes de sélectionner les points importants pour elles, de classer et ordonner leurs idées, mais aussi de laisser une trace dans le dossier. Quelques femmes évoquent également le désir de vouloir se concentrer sur le moment présent le jour de l’accouchement, le projet leurs permet donc de réfléchir et discuter de leurs désirs en amont de la naissance [19]. Enfin la volonté d’instaurer un dialogue avec les équipes le jour de la naissance semble être également une des raisons qui mène les femmes à rédiger des projets de naissance. La plupart du temps, les projets reprennent des éléments conformes aux données actuelles de la science [16]. Il est également à souligner que les femmes qui ont pu exprimer leurs souhaits pour l’accouchement ont globalement un meilleur vécu de l’accouchement que celles qui ne l’ont pas fait, même si ceux-ci n’ont pas pu être satisfaits (enquête CIANE) [20]. C’est la raison pour laquelle les associations d’usagers autour de la périnatalité sont en faveur de l’expression de ces projets.

Le professionnel comme accompagnant

   Les rapports entre les femmes enceintes et les professionnels de santé ont fortement évolué depuis le siècle dernier. En effet, la médecine paternaliste, positionnant le professionnel de santé en savant et le patient en ignorant, a laissé place à une médecine dans laquelle on recherche un équilibre entre les 2 partenaires. De plus, dans les années 1960, des progrès dans le domaine psychologique amènent les mères à s’intéresser à ce nouveau savoir qui se démocratise. Les émotions des parturientes, ainsi que leurs craintes et désirs sont à prendre en considération et des professionnels experts en psychologie font leur apparition en maternité [6]. Cela a permis aux sages-femmes, que l’accouchement en milieu hospitalier avaient souvent placé sous la tutelle du médecin, d’investir un rôle d’accompagnement parfois négligé dans des structures surchargées de patientes [6, 4]. Mais comment peut-on définir ce que peut être ce rôle d’accompagnant ? Le terme d’accompagnement se développe actuellement dans de nombreux domaines, et même s’il est difficile de le définir précisément, il semble possible d’en dégager des principes le décrivant. Ainsi, accompagner, c’est « se joindre à quelqu’un, pour aller où il va, en même temps que lui » et l’accompagnant aide à « passer ou dépasser une limite ». Il « escorte, guide, conduit » le sujet qui va passer d’un état de dépendance à une état d’autonomie [37]. En accompagnant leur patient, les professionnels ont alors pour objectif de les amener à être autonome. Parler d’autonomie du patient, cela signifie que c’est à lui, à l’aide du professionnel de santé, de prendre les décisions concernant sa santé avec une obligation des soignants de respecter ses choix. Cette autonomie repose sur l’apport d’information loyale, claire, appropriée et sur la présence de consentement clairement exprimé. Elle place ainsi le patient comme réellement actif dans relation de soins [38] et rappelle qu’il est avant tout un sujet de droits (ces droits sont notamment repris dans la charte de la personne hospitalisée, mais aussi dans le code de déontologie des sages-femmes) [39, 40]. Dans ce cadre, l’HAS dit alors que le projet de naissance « nécessite un bon échange d’informations et s’élabore dans le dialogue avec la sage-femme ou le médecin qui suit régulièrement la femme enceinte. Il vise une meilleure compréhension et une satisfaction partagée entre soignants et parents »

Une démarche d’information inscrite dans un processus d’empowerment

   De la part de chaque femme interrogée, qu’elle soit primi ou multipare, il existe toute une démarche de réflexion sur l’accouchement : ce qu’il est ou peut-être, ce qu’il est possible de faire, ce qu’elle et leur conjoint désirent … Les femmes sont ainsi toutes à la recherche d’éléments qui peuvent alimenter leur réflexion (des lectures, des discussions). C’est au sein de leur démarche d’information sur l’accouchement qu’elles découvrent généralement le projet de naissance. Elles poursuivent leur recherche d’informations lorsqu’elles décident d’en rédiger un. Ce sont donc des femmes qui savent puiser dans les ressources présentes dans leur environnement. Les multipares évoquent un rôle souvent primordial de leurs premières grossesses et accouchements, qui leur a permis d’expérimenter une prise en charge de la naissance en milieu hospitalier et de réfléchir à ce qu’elles souhaitaient répéter ou non pour cette nouvelle naissance : elles se sont formé un savoir expérientiel, enrichie de la démarche d’information généralement effectuée pendant la première grossesse. Ainsi 6 des multipares ont découvert la notion de projet de naissance lors de la première grossesse et 3 d’entre-elles en avaient même rédigé un. Une étude réalisée en 2015 a montré que pour s’informer les femmes ont recours prioritairement aux professionnels de santé, puis à leur entourage amical et familial et enfin à Internet [45]. C’est également ces ressources que les femmes ayant rédigés des projets ont mobilisé le plus pour définir le projet de naissance, son utilité mais aussi par la suite pour construire leur propre projet. L’information reçue auprès des professionnels de santé est essentielle et recherchée par toutes les femmes dans notre étude. Elle nécessite une bonne communication, ce qui sera abordé dans la deuxième partie de cette analyse. Ces informations sont privilégiées car synonyme de qualité pour les femmes, mais sont souvent complétées par d’autres sources. Si le fait de se sentir entourée par sa famille va avoir une influence positive sur le vécu de la grossesse et sur le sentiment de capacité des femmes [46], les résultats de notre étude montre que l’entourage familial n’est cependant pas perçu comme une ressource utile au projet de naissance. En effet, les femmes évoquent souvent leur famille plus en termes de soutien que de sources d’informations, expliquant parfois qu’elles considèrent leur discours comme désuet. Cela peut être vu comme l’une des marques de la médicalisation de la naissance : le savoir ne se trouve plus au sein de la sphère familiale et les femmes confèrent plus de pouvoir au milieu médical. Seules les femmes désirant accoucher sans péridurale vont parfois évoquer l’expérience de leur mère comme exemple les ayant aidés dans leur projet. Les femmes interrogées donnent souvent plus d’importance au réseau amical. Elles n’ont pas toutes sollicité leur entourage amical durant la grossesse (environ la moitié), mais celles qui l’ont fait ont été particulièrement attentives à l’information apportée. En effet, les femmes peuvent plus facilement s’identifier à leurs amies qui ont une expérience dans le même système médical et social qu’elles, l’information véhiculée a alors plus d’impact car elle vient des pairs. 6 femmes ont utilisé Internet pour comprendre le projet de naissance puis le rédiger. Facile d’accès et rapide d’utilisation, le réseau Internet permet d’avoir accès à de multiples sites d’informations. Dans l’étude réalisée sur l’évaluation de l’utilisation d’Internet chez les femmes enceintes, environ 76% d’entre-elles déclaraient utiliser Internet pour chercher des informations concernant la grossesse, l’accouchement, le post-partum et l’enfant à naitre [45]. Les femmes expliquent que ce média peut cependant ne pas être toujours fiable et elles évoquent parfois utiliser des sites officiels (tel que les sites Internet des maternités), et vérifier l’information en discutant avec des professionnels de santé. Enfin, les femmes ont utilisé un peu moins souvent des livres et support DVD pour continuer de s’informer sur le projet de naissance (4 femmes l’évoquent). Si ces sources sont perçues comme fiables, elles sont néanmoins souvent moins facile d’accès et ne parlent souvent pas de projet de naissance directement mais permettent de s’informer sur le déroulement de la grossesse et l’accouchement. Les sources d’informations sont donc diverses, mais surtout choisies par les femmes : ce sont elles qui les mobilisent, au moment où elles le peuvent et en ont besoin. Ces femmes veulent être actrice de leur santé et sont dans une démarche d’empowerment, facilitée par le numérique [47] L’empowerment du patient peut être perçue comme étant « sa capacité à identifier et satisfaire ses besoins, à résoudre ses problèmes et mobiliser ses ressources, de manière à avoir le sentiment de contrôler sa propre vie » (Gibson et al., 1991), [48, 49]. Ainsi le projet de naissance va être un outil vecteur d’empowerment, par la mobilisation des ressources pour s’informer, mais aussi parce qu’il implique une recherche de ce que les patientes veulent pour leur accouchement et ce qu’elles peuvent faire pour y parvenir. Les femmes interrogées expliquent d’ailleurs souvent que le projet les aide à être actrices de leur accouchement, en les plaçant au centre des décisions concernant leur prise en charge. Elles veulent par ce biais s’affirmer en tant que sujet et non seulement comme patiente : « on est des individus avec des idées et qu’on écoute » (Océane). Elles peuvent même via ce processus être force de proposition (Cf : Justine va indiquer dans son projet qu’elle souhaiterait donner le sang du cordon ombilical même si ce geste n’est pas réalisé dans sa maternité car elle aimerait que ce soit proposé).

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE 1
I – Contexte autour du projet de naissance
I. 1. Le projet de naissance et retour à la physiologie de la naissance
1. Historique des évolutions ayant amené à la prise en charge obstétricale actuelle
2. Les premiers projets de naissance dans un contexte de retour à la physiologie
I. 2. Le cadre juridique et organisationnel
1. Les références institutionnelles et législatives
2. Le projet de naissance au sein du suivi de grossesse
II – Caractériser le projet de naissance aujourd’hui
II. 1. Notion de projet
1. Définition de projet
2. La particularité du projet de naissance
II. 2. Les acteurs participant à la genèse de projet de naissance
1. Les motivations des femmes enceintes à la réalisation d’un projet
2. La réaction des professionnels de santé
3. Le projet de naissance évoluant au sein d’une relation de soin particulière
PARTIE 2 
III. Présentation de l’étude
III. 1. Problématique et objectifs
III. 2. Méthodologie
1. Type d’étude
2. Méthode de recrutement
3. Réalisation des entretiens
4. Retranscription
IV. Présentation des données 
IV. 1. La maturation du concept de projet de naissance chez les femmes
1. Portrait des mères
2. Définition du projet de naissance, Cf Tableau 1 (Annexe VI)
3. Les objectifs des projets de naissance
IV. 2. Le passage à l’écriture, la réalisation du projet
1. Le temps de la rédaction
2. La forme et le fond du projet de naissance
3. Les ressources utilisées par les femmes
IV. 3. Le projet de naissance durant le suivi de grossesse
1. Suivi de grossesse des femmes
2. Relation entre les professionnels et les patientes
3. Les professionnels de santé, l’accompagnement dans le projet de naissance
4. Le rôle du projet à l’accouchement
PARTIE 3
V. Analyse et discussion
V. 1. Points forts de l’étude
V. 2. Limites de l’étude
V. 3. Analyse et discussion
1. L’élaboration de projet de naissance : un processus de construction de la parentalité et de préparation à l’accouchement
1. 1. L’influence du milieu socio-professionnel sur la capabilité
1. 2. Une démarche d’information inscrite dans un processus d’empowerment
1. 3. Un projet qui prépare à l’accouchement à et la parentalité
1. 4. Inscrire sa réflexion dans un document transmissible aux professionnels de santé
2. Accompagner le projet de naissance : entre nécessité et difficultés communicationnelles
2. 1. Communication dialogique : intérêt et complexité
2. 2. La nécessité d’accompagner le projet
2. 3. Les éléments déterminants de relation d’accompagnement
VI. Perspectives et propositions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES .

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