La réaction émotionnelle retardée : la névrose traumatique ou état de stress posttraumatique 

REVUE DE LA LITTERATURE SUR LE TRAUMATISME PSYCHIQUE

Généralités

Le traumatisme, par ses origines 1 grecques, signifie blessure. Un traumatisme psychique peut être considéré comme la perturbation de l’équilibre psychique liée à un événement détenniné.
Le traumatisme psyclùque est un phénomène qui se déroule au sem du psychisme, sous l’influence d’un événement potentiellement traumatisant. Le traumatisme correspond à un événement vécu qui, en l’espace de peu de temps apporte dans la vie psychique « un afflux d’excitations qui est excessif relativement à la tolérance du sujet et à sa capacité de maîtriser et d’élaborer psychiquement ces excitations » [ 65).
Cette définition en termes économiques doit être complétée par ce qm spécifie le vécu traumatique. L’être en danger est dans un état de sidération tel qu’il se trouve plongé dans l’impuissance et l’incapacité, convaincu qu’il est de 1a vanité de tout effort face à la menace.
Le traumatisme ne dépend pas seulement de la nature et de la gravité de 1′ événement extérieur. Il est constitué autant ou plus de ce qui se joue dans la réalité psychique que par l’événement d’origine externe lui-même. Il y a traumatisme lorsque le psychisme se sent menacé d’être débordé, envahi par des représentations, des affects~ des fantasmes qu’il ne pourra métaboliser. Le sujet est alors envahi par un sentiment de danger extrême, de nature à fracasser sa propre unité psychique et à 1 le laisser totalement désarmé face au danger extérieur, et face à ce qui 1isque de surgir de lui-même (78].
Vécu dans l’hoITeur, la frayeur, la cu1pabil1té et l’impuissance. le traumatisme ne se réduit pas seulement à sa composante énergétique d’effraction des défenses psychiques, mais ii implique aussi une expérience de confrontation soudaine avec le réel de la mort (43}. Banois [9J considère le traumatisme comme une rupture des liens avec le monde, confrontation avec l’impensable de la mort, invasion par l’angoisse de1 . néantisation, bris de l’unité de l’individu et cessation du sens.
La névrose traumatique est un état névrotique organisé et durable, provoqué ou occasionné par un traumatisme psychique violent confrontant de façon très brutale le sujet à 1 ‘im.minence de la mort, que ce soit sa propre mort ou de celle des autres.
Crocq, cité par Declercq [43], la considère comme une constmction factice du monde, dans un bouleversement de la temporalité, marqué du sceau de 1 ‘omniprésence du trauma horrifiant, de sa présence immuable projetée dans le futur et réorganisant le passé à son image, par des choix mnésiques arbitraires.

Historique et évolution des concepts

L’histoire du traumatisme psychique remonte à l’antiquité. Les troubles psychiques désignés par le terme de névrose traumatique existent depuis l’aube de l’humanité, c’est à dire dès que le développement du cerveau de l’homme pe1mit, avec l ‘apparltion du langage, une certaine représentatiOJJ de la mo1t.
Les récits des prermers historiens et chroniqueurs tels que l’épopée de Gilgamesh (2200 avant Jésus Cfuist), le mythe platonicien du soldat Er (380 avant Jésus Christ) ou le poème épique de 1’ Iliade (1000 avant Jésus Cluist) font part du traumatisme psychique.

Epidémiologie 

L’épidémiologie des troubles du stress post traumatique reste dominée par les études américaines et ce, depuis plus d’une dizaine d’années. En effet, de nombreuses études épidémiologiques menées aux Etats Unis objectivent que la fréquence d’exposition à un ou plusieurs évènements traumatiques est importante dans la population générale. Elle est estimée entre 37 et 90% [69].
La prévalence de l’état de stress post traumatique est moindre par rapport à l’importance de l’exposition mais relativement importante. Les études ont montré qu’elle variait entre 1 et 18% (69]. Les femmes en sont les plus souvent atteintes bien qu’elles soient moins exposées aux évènements potentiellement traumatiques (en dehors des agressions sexuelles telles que les viols).
L’étude de R. Kessler et coll. en 1995, considérée comme la plus importante, objective que 5% des hommes et que 10% des femmes présentent un état de stress 1 post traumatique dans la population générale des U.S.A [62].
Par contre. les études épidémiologiques en matière de trauma sont devenues plus imp011antes dans les pays francophones et concernent le plus souvent des groupes de personnes soumises à un événement particulier.
Par ailleurs, les données épidémiologiques ont révélé le rôle de ce11ains facteurs dans la constitution d’une réaction post traumatique.
Breslau, Davis (1991-1992) et Green (1994) cités par Jolly [62] se sont consacrés à 1 ‘étude des facteurs de vulnérabilité pré trnumatiques.
Les facteurs de vulnérabilité sont de 3 types :
•!• Pré traumatiques
•!• Trans-traumatiques
•!• Et post-traumatiques.

Les facteurs pré traumatiques 

Les antécédents psychiatriques personnels ou familiaux, des troubles du comp01tement pendant l’enfance ou l’adolescence, l’abus de substances, la maltraitance infantile constituent des facteurs de vulnérabilité.
Ainsi, il a été démontré que les victimes d’un geste criminel, qui ont fait une dépression et de l’anxiété avant le traumatisme, ont un risque plus élevé de développer un état de stress post traumatique. De la même manière, l’alcoolisme chez 1 honune et la dépression chez les femmes prédisposent les victimes des catastrophes naturelles à l’état de stress post traumatique [29].
Des études OPt montré que la structure de la personnalité, même ~n l’absence d’antécédents psychiatriques, influence la forme de la réaction post traumatique.
L’existence d\m traumatisme antérieur, l’histoire d’abus physique ou sexuel dans l’enfance, une séparation précoce des parents ou un divorce avant l’âge de 10 ans, la présence d’évènements particulièrement stressants constituent égaiement des facteurs de vulnérabilité.
Les études de Rothbaum et Koss, 1992-1993 montrent combien l’histoire d’un traumatisme antérieur accroît l’impact d’un nouveau traumatisme, par exemple l’impact d’un viol est beaucoup plus grand chez celui qui a été victime d’inceste ou de viol pendant l’enfance.
Le sexe féminin semble être plus exposé. Directement confronté à des évènements stressants d’un niveau identique, les femmes présentent un degré de détresse significativement plus élevé ainsi qu’une symptomatologie post
. -traumatique plus fréquente et plus sévère. Le risque de survenue d’un état de stress post traumatique semble être multiplié par deux [ 46].
Le bas mveau socio-économique est aussi reconnu comme facteur pré traumatique.

Les facteurs de vulnérabilité trans-traumatiques

Ce sont les caractéristiques qui sont présentes pendant l’événement traumatique ; cela inclut la nature même du traumatisme, sa durée, ainsi que les diverses circonstances significatives qui l’entourent.
Les études menées auprès des combattants de la guerre du Vietnam ont montré que la fréquence de survenue de 1′ état de stress post traumatique était corrélée à la durée de l’exposition. Ceux qui avaient le plus de problème de santé mentale étaient ceux qui étaient exposés à des combats intenses et durables.
La privation de sommeil, la fatigue, l’exposition aux rigueurs climatiques ou une alimentation insuffisante contribue d’une façon indépendante à majorer le risque de survenue d »un trouble du stress post traumatique (46].
Selon que 1 ·évènement traumatique a été bref ou prolongé. urnque ou répétitif, des conséquences différentes en résulteront. L.Terr ( 1981) divise les traumatismes en 2 groupes :

Les traumatismes type 1

Ils sont le résultat d’un événement soudain, inattendu, dangereux, dévastant et d’une durée limitée par exemple le viol, un accident, une catastrophe naturelle. Ils ont une grande propension à produire des symptômes typiques d’état de stress post traumatique.

Les traumatismes type II

Il s’agit d’évènements traumatiques de longue durée et /ou répétitifs, cumulatifs, parfois anticipables et souvent infligés volontairement par un être humain ; par exemple la violence conjugale, les abus sexuels ou physiques, les situations de guerre la torture. Ces traumatismes peuvent conduire à ce que Hennann nomme réaction de stress post traumatique complexe ou ce que Van Der Kolk appelle trouble du stress extrême. Le rétablissement de ces troubles est plus lent.

Les facteurs de vulnérabilité post traumatiques

Ces facteurs sont peu étudiés mais on relève le rôle de la cohésion et du soutien offerts par les proches de la victime, J ~ « revictimisation », des situations de vie particulièrement stressantes survenant après le traumatisme et enfin la présence de séquelles de blessures physiques.

Les troubles de la personnalité

Ils caractérisent la névrose traumatique. Il ne s’agit pas de troubles préexistants, mais de perturbations survenues après l’impact du trauma, témoignant d’une réorganisation morbide ou défensive de la personnalité et traduisent une certaine signification traumatique.
Fénichel, cité par Crocq [36], les a très bien ordonnés en disant que la personnalité frappée réagit désormais par un triple blocage de ses fonctions : blocage des fonctions de filtration, blocage des fonctions de présence, blocage des fonctions d’amour.
En effet, les traumatisés sont désormais incapables de filtrer dans l’environnement les stimuli dangereux des stimuli anodins, et ils se sentent agressés par tout stimulus ; ils sont perpétuellement en état d’alerte, craintifs, prospectant anxieusement l’environnement, sursautant au moindre bruit, se détournant s’ils sont suivis et résistants à l’endormissement le soir. Par ailleurs, ils ont perdu leur curiosité pour le monde, leur intérêt pour les loisirs et leur motivation pour le travail. Leur élan vital s’est émoussé leur avenir paraît bouché.
Crocq parle d’une restructuration de la perso11Halité qui, après l’impact du trauma, a adopté un nouveau rapport à l’environnement, nouvelle manière de percevoir, de penser, de ressentir, d’aimer, de vouloir et d’agir et un nouveau mode de défense, à savoir la répétition donnant lieu à l’éclosion et à la perpétuation des symptômes de reviviscences, d’angoisse, d’asthénie, de souffrance somatique et à des comportements d’alerte, d’évitement, de perte d’intérêt, de quête affective et de repli social.

Evolution

L’évolution de la névrose traumatique ou de l’état de stress post traumatique est fluctuante. Barrois [10] pense à l’existence d’un mode évolutif particulier pour chaque patient; à partir d’une approche historique de la question, tenant compte de l’aspect «trouble psychique» concernant l’individu dans sa globalité. Toutefois, il reconnaît chez certains l’existence de signes de gravité tenant à la souffrance psychique, aux altérations profondes de la vie sociale, professionnelle et familiale.
Ailleurs, les névroses traumatiques ou états de stress post traumatiques apparaissent comme des affections chroniques et différées qui :

Sans aucune approche thérapeutique, évoluent

./ Soit vers l’atténuation de la symptomatologie avec des accès de plus en plus espacés dans le temps. Le syndrome de répétition tend à s’estomper avec le temps .
./ Soit vers une psychonévrose classique, probablement liée aux prédispositions du sujet et aux bénéfices secondaires qu’il tire de sa maladie. Le syndrome de répétition s’efface mais les symptômes névrotiques généraux, les manifestations psychosomatiques se renforcent. ./ Soit vers la persistance des symptômes p0uvant générer un handicap social ou professionnel. Par exemple, des anciens combattants de 1914-1918 ont présenté des cauchemars .de répétition jusqu’à leur mort, soixante ans après le traumatisme.
A long terme, les conséquences du traumatisme peuvent être dramatiques dans la vie des victimes et ont pour effet une transformation parfois radicale de leur équilibre physique, psychique. familial, relationnel, professionnel et social. Ainsi que Je souligne Barrois [8] : « Confrontés avec la mort ou avec Je survivant. les individus et les groupes sont déstabilisés, menacés par la prédominance de l’agressivité et de la violence fondamentale sur les tendances à la solidarité \ communautaire, aux liens et à ceux dynamiques de la vie. »

Les facteurs biologiques dans les états de stress post traumatique 

Adler en 1943, fut le premier à remarquer que les pertes de conscience prolongées suivant des évènements terrifiants pouvaient protéger d’un état de stress post traumatique.
Plusieurs études ont déjà montré que la fonction glutamaergique non seulement intensifie la réponse au stress, mais est également associée à l’intensification de la transmission monoaminergique au niveau des noyaux sous corticaux.
Les rôles de la voie glutamaergique et du GABA dans les mécanismes physiologiques d’encodage mnésique permettent d’envisager l’hypothèse pathogénique d’une sur stimulation du système N-méthyl-D-aspartate (NMDA) pour le développement des états de stress post traumatique. Le flux excessif des ions calcium dans les neurones post synaptiques, conséquence de la stimulation excessive des récepteurs NMDA, peut entraîner des modifications à long terme de la transmission synaptique, témoins de la plasticité neuronale, et responsables d’un « enracinement » des souvenirs traumatiques. Ce type de mécanisme pourrait être l’un de ceux qui expliquent les souvenirs de type «éclair de flash» qui font référence à des évènements brutaux et sidérants, revécus intrusivement avec l’ensemhle des détails que le témoin a perçus lors de leur su–venue.
Les dysfonctionnements du système GABA ergique pourraient conduire à une accentuation de la « conscience du stress » et à une augmentation de la réponse au stress; d’après certains auteurs.
D’autre part. les ions calcium sont reconnus comme très cytotoxiques et leur rôle pourrait alimenter les hypothèses de déperdition neuronale dans les états de stress post traumatique.
Sur un autre versant, d’autres expérimentations ont montré que lorsque des antagonistes des récepteurs NMDA, comme la kétamine, sont administrés à des sujets volontaires sains, ils peuvent entretenir des effets ressemblant aux phénomènes de dissociation traumatique.
La réponse de l’organisme à un agent stresseur se fait par la libération de corticotrophine (ACTH) à partir de l’hypophyse antérieure, de glucocorticoïdes par le cortex surrénalien, d’adrénaline par la médullosurrénale et de noradrénaline par les fibres post ganglionnaires du système nerveux parasympathique.
Ainsi Cannon en 1914, grâce au « flight or fight reponse » (fuir ou combattre), proposait la première description scientifique de la sécrétion d’urgence excessive d’adrénaline face à reffroi. Actuellement, la plupart des auteurs soulignent l’hyper réactivité du système nerveux sympathique et adrénergique avec activation neurovégétative (réactions exagérées de sursaut), élévation de l’excrétion urinaire des catécholamines sur 24 heures et 1 ‘hypersensibilité à la yohimbine qui antagonise les récepteurs alpha-2 adrénergiques.
Les augmentations de l’adrénaline et de la noradrénaline ont été prouvées par de nombreux travaux portant sur dt>-; sujets victimes de catastrophes (Three Miles Island) ou des vétérans de la guerre du Vietnam. Des études récentes au sein d’échantillons de victimes d’actes terroristes ou d’accidents de la route admises aux urgences suggèrent que les sujets présentant la réponse adrénergique immédiate { -(évaluée grâce à la fréquence cardiaque) la plus intense, seraient davantage exposées au développement ultérieur d’un état de stress post traumatique.
Les résultats de l’expérimentation animale suggèrent aussi que la sérotonine affecte de nombreux mécanismes fondamentaux du système nerveux central qui paraissent altérés dans les états de stress post traumatique : régulation du sommeil, agressivité, activité cardiovasculaire, fonctions motrices, anxiété, humeur et la sécrétion neuro-endocrine.
La transmission glutamaergique joue un rôle dans nombre de fonctions cognitives qui sont altérées lors d’un état de stress post traumatique : perception, apprentissage et mémoire. La « dysrégulation glutamaergique » pourrait être au cœur des symptômes spécifiques comme les souvenirs traumatiques intrusifs, les difficultés d’apprentissage, les troubles mnésiques psychogènes et les phénomènes dissociatifs. Les neurones glutamaergiques participent également à la modulation des réponses monoaminergiques au stress.
D’autre part, l’axe cortico hypothalamo hypophyso surrénalien, avec le cortisol, joue un rôle essentiel.
En effet, les glucocorticoïdes par l’intermédiaire du cortisol, modulent les réactions de défense de l’organisme. Leur synthèse est sous la dépendance de la corticotrophine (ACTH), probablement par le biais de l ‘AMP cyclique. Le cortisol exerce un rétrocontrôle direct sur l ‘ACTH, mais aussi par l’intervention du corticotrophin releasing factor d’origine hypothalamique. Au cours du stress, l’augmentation initiale de la synthèse de glucocorticoïdes est suivie d’une inhibition secondaire, par la mise en jeu de nombreux neurotransmetteurs.

Table des matières
INTRODUCTION 
1. Problématique
3 Objectifs
PREMIERE PARTIE
REVUE DE LA LITTERATURE SUR LE TRAUMATISME PSYCHIQUE
1. Généralités
2. Historique et évolution des concepts
3. Epidémiologie
4. Etude clinique
4. l. Les circonstances de survenue
4 .2. La réaction émotionnelle immédiate : le stress aigu
4.3. La réaction émotionnelle retardée : la névrose traumatique ou état de stress posttraumatique
4.3.1. Le temps de latence
4.3.2. Le syndrome de répétition
4.3.3. Les conduites d’évitement
4.3 .4. Les signes associés
-L3. S. Les troubles de la personnalité
4.3.6. Evolution
S. Critères diagnostiques de 1 état de stress post traumatique
5. l. Critères diagnostiques selon le DS1 HV. 309.89
5.2. Critères diagnostiques selon la C.I.M. 10
6. Diagnostic différentiel du traumatisme psychique
7. Les aspects neurobiologiques et psychophysiologiques des états de stress post traumatique
7.1. Les facteurs biologiques dans les états de stress post traumatique
7.2. Les aspects psychophysiologiques
8. Psychopathologie
8.1. Evolution des concepts
8.2. Psychopathologie du traumatisme
8.3. Psychopathologie du sujet
8.4. Psychopathologie du syndrome de répétition
9. Les différentes approches thérapeutiques
9.1. Les psychothérapies
9.1.1. L’abréaction ou le débriefing
9.1.2. Les psychothérapies d’inspiration analytique
9.1.3. Les psychothérapies comportementales et cognitives
9.1.4. L’hypnose
9.2. Les chimiothérapies
9 .2.1. Les anxiolytiques
9.2.2. Les thymorégulateurs
9.2.3. Les neuroleptiques
9.2.4. Les antidépresseurs
9.2.5. Les autres traitements
DEUXIEME PARTIE
1. i\1ETHODOLOGIE
1. Cadre de 1 ·étude
2. Type d’étude
3. Période de l:étude
4. Population d »étude
5. Instruments et déroulement.
6. Limites et contraintes de l’étude
Il. LE NAUFRAGE
1. Récit des faits
2. L’attente et l’organisation des secours
3. Le rapport d’enquête nautique
Ill. RESULTATS
r Selon les données sociodémographiques
l. L’âge
Le sexe
3. Le statut n1atrin1onial
~. L’ethnie – la reli! ».âon
5. Le statut profess~onnel
6. L’ancienneté dans la profession
7. Les liens avec les qispa11.1s
‘ô . Le niveau inteHectuel
9. L’origine géographique
>- Selon les antécédents
> Prise en charge
IV. DISCUSSION
1. Selon les données sociodémographiques
2. Selon les données épidémiologiques
3. Selon les données cliniques
CONCLUSION
BlBLIOGRAPHIE
ANNEXES

Lire le rapport complet