La radioprotection en pratique pour l’urologue

La radioprotection en pratique pour l’urologue

HISTORIQUE

Pour certains auteurs la première néphrolithotomie percutanée est attribuée à un médecin arabe, Sérapion, qui à la fin du Xème siècle extirpa un calcul des reins d’un malade après avoir transpercé sa fosse lombaire avec un fer rouge. Les origines modernes remontent à Rupel et Brown (1) qui en 1941 rapportent pour la première fois l’extraction d’un calcul rénal par un trajet de néphrostomie. En 1955 Goodwin et al (2) rapportèrent l’utilisation de la néphrostomie percutanée pour le drainage d’un rein obstrué et/ou infecté. Cette technique ne va connaître qu’un essor relatif et deux décennies après seuls 500 cas de néphrostomie étaient décrites. L’utilisation du trajet de néphrostomie comme voie d’accès au rein pour l’extraction intentionnelle de calculs rénaux a été réalisée par Fernstrom et Johanson (3) 20 ans plus tard, utilisant cette technique avec succès pour 3 patients. Cette technique va connaître son développement à partir de cette époque. Des équipes urologiques allemandes et anglaises vont développer la technique d’extraction de calculs sous contrôle direct de la vue à l’aide d’un néphroscope apportant ainsi une dimension visuelle indispensable. Les premières équipes ayant travaillé au développement de cette technique étaient les équipes urologiques allemandes de Mayence avec P. Alken et M. Marberger, britanniques avec J. Wickham et américaines avec A. Smith.

En 1981 les premières séries de néphrolithotomie percutanée vont être rapportées. Alken (9) à propos de 40 cas détaille sa technique. Il utilise un trajet de néphrostomie et effectue sur plusieurs jours une dilatation de ce trajet. La fragmentation est réalisée avec un appareil à ultrasons initialement conçu pour la lithotritie endo-vésicale. L’extraction est réalisée avec de nombreux instruments et est un succès pour 67,5% des unités rénales qui sont débarrassées de leurs calculs. L’anesthésie est variable selon l’état du patient, l’intervention dure en moyenne 68 minutes et la durée d’hospitalisation est de 4 à 30 jours (9). Une autre série moins importante de 5 patients est publiée par Wickham (10). La technique est identique, les calculs sont sélectionnés, de taille inférieure à 20 mm et leur extraction est réalisée en monobloc ; 4 des 5 calculs sont extraits.

Aux Etats-Unis les radiologues vont participer au développement de cette technique. En 1982 Castaneda-Zuniga (11) obtient 87% de succès sur une série de 25 patients. Il observe 3% de complications, une convalescence plus courte que pour la chirurgie traditionnelle et propose les premières indications pour les calculs résiduels ou récidivants après chirurgie conventionnelle. Dunnick (12) en 1985 fait part de 92% de succès sur une série de 110 patients. Il décrit parmi ces complications un syndrome de réabsorption qui le pousse à utiliser le sérum physiologique comme liquide d’irrigation. Il obtient une durée d’hospitalisation de 3 à 10 jours. Il note des difficultés dues à l’inadaptation de l’instrumentation et évoque le problème des fragments résiduels à l’origine des récidives.

Lee (13) en 1985 en arrive aux mêmes conclusions concernant les avantages de cette technique par rapport à la chirurgie ouverte. Il retrouve à propos de 100 cas des résultats de 92% pour les calculs pyélocaliciels et de 68% pour les lithiases urétérales. Au Maroc, la NLPC fut introduite dans l’arsenal thérapeutique de la lithiase rénale au début des années 1980, et a été effectuée pour la première fois à Rabat en 1985 par A.Benchekroun et al. Durant les débuts de la chirurgie percutanée, la NLPC était réalisée principalement chez les patients à trop haut risque pour la chirurgie ouverte. Avec l’expérience et le développement de l’instrumentation, la NLPC est devenue l’indication de choix pour les lithiases rénales nécessitant un traitement et a remplacé la chirurgie ouverte dans la plupart des cas. Elle a rapidement évolué pour pouvoir être appliquée avec succès pour les lithiases les plus compliquées et les patients les plus difficiles.

Anatomie de voies excrétrices :

Les calices sont divisés en calices mineurs et majeurs. Les calices mineurs sont la partie initiale de la VES intrarénale et recueillent l’urine excrétée par les papilles rénales. Les calices majeurs leur font suite et recueillent les urines sécrétées par les calices mineurs. Ils se jettent dans le pelvis rénal, cavité excrétrice centrale du sinus. Les calices mineurs sont des conduits moulés sur les papilles rénales. Ils forment ainsi des cavités convexes vers l’extérieur, dont le nombre est égal à celui des papilles rénales (de huit à dix). D’une longueur de 1 à 2 cm, ils s’insèrent sur le pourtour des aires criblées par un anneau fibreux circulaire appelé fornix. Ils délimitent ainsi une rigole péripapillaire autour des cônes papillaires. Le fornix, élément de continuité entre la capsule du sinus rénal et l’adventice de la VES, est fragile et se rompt en cas d’augmentation brutale de la pression des urines à l’intérieur des VES. Les calices mineurs sont multidirectionnels et, comme pour les papilles, il existe des calices mineurs simples et composés.

Un calice mineur composé est plus large et correspond à la réunion de plusieurs calices simples autour d’une papille composée. Les calices majeurs sont formés par la confluence de deux à quatre calices mineurs. D’un nombre variant de deux à cinq, les calices majeurs sont disposés dans le plan frontal du rein. Dans 65 % des cas, il existe deux calices majeurs, supérieur et inférieur, et dans 32 % des cas, trois : supérieur, moyen et inférieur. La longueur et la largeur des calices majeurs est variable, mais ils confluent tous vers le pelvis rénal. Le calice majeur supérieur est long et étroit, ascendant vers le pôle supérieur, dans la continuité de l’axe urétéral. Le calice majeur inférieur est plus court et plus large, légèrement descendant vers le pôle inférieur, faisant un angle de 60° avec l’axe urétéral. Il reçoit les calices mineurs moyens, sauf quand il existe un calice majeur moyen qui se draine alors dans le pelvis rénal avec un angle de 90° par rapport à l’axe vertical de l’uretère. Dans sa partie extra-hilaire, le pelvis rénal répond en avant à l’artère rénale et sa branche antérieure, à la veine rénale, au fascia à gauche et au deuxième duodénum à droite. Le pyélon est croisé, en arrière le long du hile, par l’artère rétropyélique. Une partie de la face postérieure du pyélon reste avasculaire (le siège de la pyélotomie).(18)

Indications et contre indications de la néphrolithotomie percutanée

Le développement des techniques chirurgicales pour réaliser un accès intrarénal sûr, exposant à peu de complications a stimulé l’expansion de la chirurgie percutanée des lithiases. Durant les débuts de cette approche chirurgicale à la fin des années 1970 et au début des années 1980, la NLPC était réalisée principalement chez les patients à trop haut risque pour la chirurgie ouverte. Avec l’expérience et le développement de l’instrumentation, la NLPC est devenue l’indication de choix pour les lithiases rénales et a remplacée la chirurgie ouverte dans la plupart des cas; elle a rapidement évolue pour pouvoir être appliquée avec succès pour les lithiases les plus compliquées et les patients les plus difficiles. Avec l’introduction de la LEC dans les années 1980 pour le traitement des lithiases rénales et du haut uretère, l’utilisation de la NLPC en première intention a diminué. Elle a connu depuis sa naissance de nombreux développements technologiques pour essayer d’aboutir au lithotriteur idéal ; plusieurs études ont démontrés l’efficacité de la LEC dans la fragmentation et l’élimination des calculs du rein, particulièrement pour les lithiases inférieures à 2cm et non situées dans le calice inférieur. (33) Elle est devenue la méthode de choix pour la prise en charge des lithiases rénales et de l’uretère proximal et moyen; et le taux général de succès a atteint 90% d’élimination. Au début des années 1990, l’expérience clinique avec la LEC a peu à peu révèle ses limites et la chirurgie percutanée des lithiases a connu un nouvel essor. Il est communément admis que les indications d’une intervention chirurgicale percutanée alternative à la LEC sont:

Lithiases complexes ou coralliformes : 

Ce sont des lithiases infectées qui représentent une menace pour le rein et pour le patient. Elles sont le plus souvent composées de cristaux phospho-magnésiens et moulent les cavités rénales. Ces cristaux ne se forment que si une bactérie produisant une uréase est présente. Ces lithiases sont plus fréquentes chez la femme qui présente plus d’infection du haut appareil urinaire. Des lithiases d’autres nature (cystinique..) peuvent se présenter sous cette forme (34). La technique la plus appropriée pour le traitement de ces calculs est l’utilisation de la combinaison NLPC et LEC pour les calculs inaccessibles en endoscopie ou en position dangereuse. La première séance de NLPC débarrasse au maximum l’unité rénale de ses lithiases. Elle est suivie d’une séance de lithotritie puis d’une révision- extraction des fragments résiduels en endoscopie. C’est le sandwich procédure de streem et al (40). Il persiste néanmoins des volumineuses lithiases non accessible à ce type de traitement par NLPC, plus ou moins LEC, et pour lesquelles la chirurgie ouverte reste indispensable (34). Dans une vaste revue de littérature, Segura en 1994 (41), pour l’association américaine d’urologie, établit qu’un calcul coralliforme nouvellement diagnostiqué doit être pris en charge de façon active et que l’association NLPC plus LEC peut être utilisée pour la plupart des patients. La LEC et la chirurgie ouverte ne sont pas des traitements de première intention, la chirurgie ouverte devant constituer une alternative après échec d’un nombre raisonnable de procédures, la LEC pouvant être indiquée pour des lithiases de petit volume.

Table des matières

CHAPITRE 1 INTRODUCTION
HISTORIQUE
ANATOMIE CHIRURGICALE
I- Introduction
II- Anatomie Descriptive
1. Situation
2. Dimension
3. Orientation
4. Configuration externe
5. Configuration interne
6. Moyens de fixités
III- Rapports
1. Rapports postérieurs
2. Rapports avec les autres organes retro-péritonéaux
3. Rapports avec les organes intra-péritonéaux
IV- Vascularisation et voies excrétrices
Anatomie vasculaire
Anatomie des voies excrétrices
Relation anatomique entre la vascularisation intra-rénale et le système collecteur
V- Anatomie endorénale
VI- Application chirurgicale
VII- Anomalies anatomiques
1.Rein en fer a cheval
2. Autres
CHAPITRE 2 Radioprotection
Introduction
II. La radioprotection en pratique pour l’urologue
III. Les règles de bonne pratique
CHAPITRE 3 TECHNIQUE DE LA NLPC
I- Bilan préopératoire
1. Bilan biologique
2. Bilan radiologique
II- Préparation du malade
III- Anesthésie
IV- NLPC effectuée en position ventrale
1.Montée de sonde urétérale
1-1 Radioprotection
1-2 Matériels
1-3 Position du malade
1-4 Technique
2.Abord antérograde sous contrôle radioscopique
2-1 Position du malade
2-2 Tableau technique
2-3 Accès percutané
3.Matériels de ponction
b. Repérage caliciel
c. Choix du calice
d. Ponction calicielle
e. Accès percutané robotique
f. Accès supracostal
g. Accès multiples
2-4 Dilatation du trajet ou tunnelisation
2-5 Fragmentation et Extraction des lithiases
a. Matériels
Ablation des calculs
2-6 Drainage
2-7 Soins postopératoires
V- Autres possibilités techniques de la NLPC
1.NLPC rétrograde
2. NLPC effectuée en position dorsale modifiée
3. NLPC effectuée en position latérale et latérale modifiée
4. Néphrolithotomie mini-percutanée
CHAPITRE 4 INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS DE LA NLPC
I. Introduction
Indications de la néphrolithotomie percutanée
La lithiase
1-1 Volume de la lithiase
1-2 Nature de la lithiase
1-3 Localisation des calculs
a. Lithiases calicielles
b. Calculs de l’uretère lombaire
c. Lithiases complexes ou coralliformes
2. Echec de la LEC
3. NLPC sur rein ectopique
4. NLPC sur un diverticule
5. NLPC sur rein transplanté
6. NLPC sur rein unique
7. NLPC et syndrome de jonction
8. NLPC et les sujets âgés
9. NLPC et Enfant
10. NLPC et obésité morbide
11. NLPC et antécédents de nephrolithotomie ouverte
12. Patients neurologiques-patients scoliotique
13. Choix délibéré par le patient
III. Contre indications de la NLPC
CHAPITRE 5 COMPLICATIONS DE LA NLPC
I. Complications hémorragiques et vasculaires
1. Fréquence
2. Facteurs de risque
3. Traitement
4. Prévention
II. Complications urinaires
1. Fistules urinaires
2. Rupture partielle des vois excrétrices
3. Obstruction de la voie excrétrice supérieure
4. Migration calculeuse extra-urinaire
III. Perforations d’organes de voisinage
1. Colon
2. Duodénum
3. Foie /Rate
Place de la néphrolithotomie percutanée (NLPC) dans le traitement des calculs rénaux a propos de 300 cas.
Expérience de service d’urologie –A- hôpital Ibn Sina RABAT.
4. Plèvre
Complications infectieuses
Complications métaboliques
Complications liées au terrain ou au calcul
Liées au terrain
Liées au calcul
VII. Altération du parenchyme rénal après NLPC
CHAPITRE 6 EXPÉRIENCE DU SERVICE D’UROLOGIE-ACHU IBN SINA –RABATI. Matériels et méthodes
1.Etude clinique
1-1 Age
1-2 Sexe
1-3 Antécédents
1-4 Signes fonctionnelles
1-5 Signes physiques
2.Etude paraclinique
2-1 Bilan biologique
2-2 Bilan radiologique
Technique chirurgicale
Résultats
Réussite
2. Echec
3. Complications
4. Durée opératoire
5. Durée d’hospitalisation
III. Discussion
1. Taux de succès
2. Durée opératoire
3. Complications
3-1 Complication septique
3-2 Complication hémorragique
3-3 Fistule artério-veineuse
3-4 Perforation du tube digestif
3-5 Perforation pleurale
4. Durée d’hospitalisation
5. NLPC versus lithotomie chirurgicale
6. NLPC versus LEC
7. NLPC versus lithotomie par coeliochirurgie
8. Avantages et inconvénients
9. Recommandations de l’association Européenne d’Urologie dans la prise en charge de la lithiase rénale 2008
CONCLUSION
RÉSUMÉS
BIBLIOGRAPHIE

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