La radiographie du thorax

Le geste chirurgical

Le geste chirurgical sur la glande parotide a consisté en

une parotidectomie exo-faciale dans 21 cas, soit 42%.

une parotidectomie totale conservatrice dans 26cas, soit 52%.

une parotidectomie totale non conservatrice dans 3 cas, soit 6%.

Après l’incision, la deuxième étape consistait à décoller le plan sous cutané puis musculo-aponévrotique superficielle (SMAS), pour pouvoir libérer le pavillon de l’oreille. Le décollement est poursuivi dans la partie inférieure, en regard du troisième segment de l’incision jusqu’au bord antérieur du parenchyme glandulaire. La troisième étape consistait à libérer la face postérieure de la glande, Ce temps permet de repérer le ventre postérieur du muscle digastrique, la pointe de la mastoïde et le conduit cartilagineux qui servent à localiser le tronc du nerf facial. Ce dernier, émerge en profondeur quelques millimètres au-dessus du bord supérieur du ventre postérieur du digastrique. Le tronc du nerf facial, dont la dissection est l’essentiel de l’intervention, constitue la Bissectrice de l’angle formé par le bord antérieur de la pointe mastoïdienne et le bord inférieur du tympanal, émerge en profondeur quelques millimètres au-dessus du bord supérieur du ventre postérieur du digastrique, environ 1 cm au dessous du bord inférieur du tympanal et du «pointer » cartilagineux. Après le repérage du tronc du nerf facial, une dissection soigneuse des différentes branches temporo-faciale et cervico-faciale permet de séparer la partie superficielle de la glande des branches nerveuses. L’ablation du lobe superficiel est effectuée d’arrière en avant, suivant les Branches de division du nerf facial et en débutant à l’opposé du siège de la tumeur. L’exérèse du lobe profond comprend le contrôle du pédicule carotidien externe et de ses Branches. La fermeture a été faite plan par plan après la mise en place d’un drain de Redon.

Microscopie C’est une tumeur à croissance lente qui se caractérise sur le plan microscopique plus par son architecture que par son pléomorphisme cellulaire. L’adénome pléomorphe est composé de cellules épithéliales et myo épithéliales au sien d’un stroma plus ou moins abondant myxoïde et ou chondroïde, ces deux variété de cellules présentent au sein de l’adénome expliquent le nom donné à cette tumeur. La capsule de l’adénome pléomorphe composée d’une couche de tissu fibreux présente une épaisseur variable, les cellules épithéliales se disposent en lobules pleins et groupées autour d’une cavité glandulaire, les cellules myo épithéliales sont disposées en nappe dans le stroma, une sous classification des adénomes selon leur richesse cellulaire a été évoquée suggérant que le risque de transformation maligne était plus important dans les tumeurs à forte composante cellulaire. Trois sous types ont été isolés les adénomes pléomorphe hypo cellulaires (30 à 50%), les adénomes pléomorphes hyper cellulaires (35 à 55%), et les adénomes pléomorphes classiques (15%), dans notre série aucun cas de transformation maligne n’a été noté [1]. Le 2ème risque que présente l’adénome pléomorphe après celui de cancérisation est la récidive après chirurgie qui dépend de plusieurs facteurs dont l’état local de la capsule, et la présence de pseudopodes. Ainsi si la capsule tumorale a été touchée ou ouverte lors de l’opération l’acte n’est pas considéré comme curatif, et les patients risquent de développer une récidive et nécessitent alors une surveillance à très long terme[1].

Envahissement des structures adjacentes [28] D’autre part une étude a montré que la TDM spiralée est très performante pour orienter vers le caractère malin ou bénin de la tumeur. L’indication selon Coiffier, reste souhaitable mais non indispensable en préopératoire pour les tumeurs classées T1 et T2 et nécessaire pour les T3 et T4 afin de mieux définir les contours et préciser l’extension locale [43]. Il faut souligner que les petites lésions malignes se présentent en TDM souvent comme des lésions bénignes ce qui explique la difficulté diagnostique. Les carcinomes adénoïdes kystiques et les carcinomes mucoépidermoïdes ont ainsi tendance à être parfaitement délimités et ronds lorsqu’ils sont de petite taille. Leur croissance s’accompagne d’une réaction parenchymateuse périphérique qui donne un aspect flou aux bords de la lésion et d’obstructions canalaires par compression [42]. La réaction péri tumorale peut encore se traduire par une augmentation de la densité en périphérie de la lésion. Pour les carcinomes à cellules acineuses, aucun argument morphologique ou densitométrique n’apparaît spécifique ; la masse est néanmoins la plupart du temps bien délimitée, parfois nécrotique pouvant mimer un adénome pléomorphe [44]. Finalement le scanner en cas de diagnostic clinique reste le moyen idéal pour faire un bilan d’extension aux structures voisines, et estimer l’état des ganglions [45].

IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)

L’IRM est aujourd’hui l’examen le plus performant dans l’exploration des lésions tumorales de la parotide [42]. Les séquences conventionnelles écho de spin T1, T2 et T1 après injection sont indispensables mais non suffisantes. La réalisation systématique d’une séquence de diffusion avec mesure du coefficient d’ADC (apparent diffusion coeffıcient) constitue une aide précieuse pour le diagnostic de nature bénigne ou maligne d’une lésion solide. L’IRM élimine les lésions de contiguïté (sous-cutanées, Adénopathie sous digastrique, submandibulaire, kyste du 2e arc branchial), précise le nombre de lésions et permet de donner dans la plupart des cas une bonne orientation sur leur nature d’une part, en distinguant les lésions kystiques et tissulaires; d’autre part, pour ce qui est des lésions tissulaires, en apportant des éléments de caractérisation, que ce soit pour l’adénome pléomorphe, dont l’aspect est typique dans la plupart des cas [1], ou pour les lésions malignes, dont le caractère mal limité, l’envahissement locorégional ou l’hypo intensité de la lésion sur les séquences pondérées T2 sont les principales caractéristiques [1]. En ce qui concerne les cystadéno lymphomes, leur séméiologie en IRM n’a pas été décrite de façon précise dans la littérature ; selon certains, en dehors de la composante kystique, ils présentent des aspects très variables [1, 8, 48, 49]. Cet examen non invasif permet grâce à la réalisation de coupes fines, et après injection de gadolinium, de préciser au mieux les dimensions de la tumeur, ses contours et son caractère intra ou extra glandulaire (Fig. 19). Ainsi, elle permet de distinguer les tumeurs du lobe profond de celles de l’espace para pharyngé [50,51].

Caractéristiques de la lésion Les critères morphologiques en faveur de malignité sont l’iso hypo signal en T2; l’hétérogénéité en T1 et T2, la prise de contraste hétérogène, le contour irrégulier, l’infiltration péri glandulaire, la présence d’adénopathies, mais aucun de ces signes n’est spécifique de malignité, seul l’infiltration péri neurale évoque le carcinome adénoïde kystique. Selon takashima le critère le plus performant prédictif de malignité est l’hypo signal en T2 et l’hypo signal en T1 (sensibilité de 79%, spécificité de 82%, exactitude de 82%). Cependant on peut trouver un hyper signal T2 dans les tumeurs de bas grade notamment dans les carcinomes mucoépidermoides et les carcinomes adénoïdes kystiques [83], alors que les tumeurs de warthin n’ont pas ou peu d’hyper signal T2. Dans l’étude de prade sur 68 lésions parotidiennes, l’IRM a une sensibilité spécificité, et pertinence pour l’adénome pléomorphe de 87,5%, 80,5%, et 83%.pour la tumeur de warthin les valeurs sont respectivement de 45,5%, 93%, et 85%.pour les tumeurs malignes les résultats sont de 71%, 89%, et 87%. Le diagnostic des autres tumeurs bénignes est difficile étant beaucoup plus rare. Pour deru [83]. Le critère le plus spécifique est l’infiltration de la tumeur au delà des limites de glande. Le caractère homogène ou non de la lésion en séquences T1 et T2 ainsi qu’après injection de gadolinium ne semble pas avoir de valeur prédictive de malignité ou de bénignité. La taille tumorale, la prise de contraste et la topographie sont des critères non discriminants. Pour la mise en évidence des petites lésions intra glandulaires, l’IRM est supérieure au scanner. Certains ont proposé d’utiliser la séquence de diffusion pour améliorer la caractérisation des lésions de la tête et du cou. Wang et al. [11] ont montré que la valeur du coefficient de diffusion permettait d’orienter vers le type histologique tumoral.

Nerf facial De nombreux auteurs ont essayé de trouver des moyens permettant de prédire le trajet du nerf facial au sein de la glande. Conn et al. Ont utilisé un arc de 8,5 mm dessiné autour du point dorsal du ramus mandibulaire. Kurabayashi et al. Ont utilisé une ligne reliant le tronc du nerf facial au bord latéral du masséter, moyennant quoi, seulement 63% des tumeurs du lobe profond ont été correctement Localisées. Cette ligne était dessinée sur les coupes axiales, coupes parallèles au plan de Francfort. Ariyoshi a utilisé une ligne reliant la face latérale du ventre antérieur du muscle digastrique à la surface latérale de l’os cortical du ramus mandibulaire (ligne FN) [83]. Les séquences spin écho en contraste T1 montre que la parotide riche en composants graisseux un signal plus élevé que les structures musculo-aponévrotiques environnantes et que le trajet du nerf facial est parfois visible en hypo signal relatif dans la parotide [52]. Sa

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. Données épidémiologiques
1. La fréquence
2. Répartition selon le sexe
3. Répartition selon l’âge
II. Données cliniques
1. Les antécédents
2. Délai de consultation
3. Signes révélateurs
4. Examen clinique
4-1. Examen de la loge parotidienne
4-2. Examen de la cavité buccale
4-3. Examen somatique
III. EXAMENS PARACLINIQUES
1. Echographie parotidienne
2. Tomodensitométrie
3. L’IRM
4. La sialographie
5. La cytoponction
IV. Le bilan d’extension
1. La radiographie du thorax
2. L’échographie abdominale
V. Classification TNM
VI. Le traitement
1. Les moyens thérapeutiques
1-1. La chirurgie
1-2. La radiothérapie
1-3. La chimiothérapie
2. Les données évolutives
2-1. Evolution à court terme
2-2. Evolution à long terme
DISCUSSION
I. Epidémiologie
1. Fréquence
2. Âge
3. Sexe
4. Facteurs de risque
II. Anatomie pathologique
1. Classification des tumeurs des glandes salivaires
2. Macroscopie
3. Types histologiques
4. L’extension tumorale
III. Données cliniques
1. Tuméfaction
2. Douleur
3. Paralysie faciale
4. Les adénopathies
IV. EXAMENS PARACLINIQUES
1. Sialographie
2. Echographie parotidienne
3. Tomodensitométrie
4. L’IRM
5. La cytoponction
V. Le traitement
1. Les moyens thérapeutiques
1-1. La chirurgie
1-2. La radiothérapie
1-3. La chimiothérapie
2. Les indications
VI. Les résultats thérapeutiques
VII. Les facteurs pronostiques
1. Les facteurs cliniques
2. Les facteurs histologiques
VIII. La surveillance
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE