Soutenance mémoire
L’appendicite aiguë est une inflammation à début brutal de l’appendice iléocæcal [47].Elle est reconnue dans le monde entier, comme la cause la plusfréquente d’abdomen aigu chirurgical [61].Le diagnostic repose le plus souvent sur des critères cliniques et biologiques. Toutefois, ce diagnostic est rendu difficilepar le polymorphisme clinique et les variations anatomiques de localisation de l’appendice [73]. Les limites de cette évaluation clinique préopératoire dans le diagnostic d’appendicite ont amené à développer l’imagerie dansle but de confirmer cette affection. L’échographie est une technique non irradiante. Ses performancesdans le diagnostic de l’appendicite aiguë sont réputées dépendre de l’opérateur [37]. L’étude échographique de l’appendicite peut être utile lorsque le diagnostic clinique est difficile ou douteux, car une échographie jugée normale n’élimine pas le diagnostic d’appendicite. Des études ont montré que la tomodensitométrie permet une diminution du taux de laparotomie blanche de 20 à 7% et d’autres équipes ont rapporté des résultats similaires en échographie [11]. La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) classiquement réalisée dans le bilan d’une douleur abdominale ne doit pas être considérée comme un moyen diagnostique de l’appendicite aiguë. Il manque des réponses à certaines questions à propos de l’imagerie de l’appendicite aiguë de l’adulte. Ces questionstiennent à la fois au rôle physiologique de l’appendice, à la définition histologique de l’appendicite aiguë, à son diagnostic notamment par l’imagerie et à son traitement.
RAPPELS
Rappel embryologique
Le caecum se développe aux dépens de la branche inférieure de l’anse ombilicale sous forme d’un bourgeon. Sa situation définitive est le résultat de la rotation de l’anse ombilicale ainsi que l’accroissement du bourgeon caecal qui va progressivement gagner la fosse iliaque droite. Le diverticule du caecum naissant au niveau de sa paroi interne à 2 ou 3 cm en dessous de la jonction iléocolique, constitue la limite supérieure du caecum. L’appendice s’implante au point de départ des 3 bandelettes (antérieure, postéroexterne, postéro-interne qui détermine des bosselures dont la plus postérointerne qui détermine des bosselures dont la plus volumineuse antéro-externe constitue le fond de caecum).
Rappel anatomique
Anatomie descriptive
L’appendice a la forme d’un tube cylindrique flexueux divisé en 2 segments: un segment proximal horizontal et un segment distal qui est libre. Il mesure environ 7cm à 8cm de long et 4mm à 6mm de diamètre. Sa lumière s’ouvre dans le caecum par un orifice muni parfois d’un repli muqueux (valvule de Gerlach)[35].
Structure
Les parois de l’appendice sont constituées de dehors en dedanspar :
– une séreuse péritonéale interrompue par un mince liserécorrespondantà l’insertion du méso-appendice ;
– une couche musculaire longitudinale puis circulaire. Cettecouche circulaire bien développée dans son ensemble peut manquer par place permettant ainsi au tissu sousmuqueux de rentrer directement en contact avec la séreuse ;
– la sous-muqueuse qui renferme de nombreux organeslymphoïdes qui ont fait considérer l’appendice comme l’amygdale intestinale ;
– une muqueuse qui est semblable à celle du gros intestinexception faite de la rareté des éléments glandulaires. Cettestructure varie selon l’âge :
● chez le nourrisson, le tissu lymphoïde est en quantité modérée d’où une lumière appendiculaire relativement large ;
● chez l’enfant, apparaît une hypertrophie lymphoïde quientraîne une réduction du diamètre de la cavité appendiculaire. On assiste ensuite à une régression progressive des éléments lymphoïdes ;
● chez le sujet âgé, l’appendice se présente parfois comme unesimple corde fibreuse avec une lumière à peine visible.
Rapports de l’appendice
Du fait de son union avec le caecum, l’appendice présentera avecles organes de voisinage des rapports qui diffèrent non seulementd’après sa situation par rapport au caecum mais aussi suivant que ce dernier est en position normale, haute ou basse [72].
– Caecum et appendice en position dite normale, celui-ci répond :
● en dehors : à la face latérale du caecum ;
● en dedans : aux anses grêles ;
● en avant : aux anses intestinales et à la paroi abdominale ;
● en arrière : à la fosse iliaque droite, aux vaisseaux iliaquesexternes et à l’uretère droit ;
– Caecum en position haute : L’appendice rentre en rapportavec le foie et la vésicule biliaire ;
– Caecum en position basse (appendice pelvien): l’appendice sera en rapport avec la vessie, le rectum, l’utérus, la trompe droite, l’ovaire droit et le ligament large.
Anatomie topographique
Les variations de position de l’appendice (figure1) peuvent être secondaires à une migration anormale du caecum lors de sa rotation embryologique soit dans la fosse iliaque droite (90% de cas), alors que sa migration peut s’arrêter dans l’hypochondre droit, situant l’appendice en position sous hépatique ou se poursuivre enposition pelvienne (30% des femmes). Une mal rotation complète de l’anse intestinale primitive peut aboutir à un situs inversus avec appendice localisé dans la fosse iliaque gauche. Le caecum étant en position normale, la position de l’appendice peut êtrevariable et décrite suivant les quadrants horaires :
– à 11heures c’est-à-dire en position para-colique ;
– à 12 heures ou rétro-cæcale ;
– à 2 heures ou rétro-iléale ;
– à 4 heures ou pelvienne ;
– à 6 heures ou sous-caecale ;
A ces différentes positions, il faut ajouter, l’appendice se dirigeantvers la ligne médiane (méso-cœliaque), l’appendice à gauche.
Anatomie fonctionnelle
La muqueuse appendiculaire est tapissée de revêtement glandulaire constituée essentiellement d’entérocytes. La sous muqueuse contient des formations lymphoïdes qui jouent un grand rôle dans le mécanisme de défense.
Le chorion muqueux contient un grand nombre de cellules immunocompétentes renfermant des immunoglobulines intervenant dans la phagocytose des germes qui franchissent la muqueuse en cas d’obstruction de la lumière appendiculaire. La couche musculaire grâce à son péristaltisme évacue la lumièreappendiculaire vers la lumière colique[40].
Vascularisation de l’appendice
Artères
La vascularisation artérielle est assurée par l’artèreappendiculaire qui naît de l’artère iléo-caeco-colique, croise verticalement la face postérieure de l’iléon terminal et chemineensuite le long du bord libre du méso appendice en se rapprochant peu àpeu de l’appendice qu’elle atteint au niveau de son extrémitédistale (figure 2). Cette artère appendiculaire donne[68] :
– un petit rameau récurrent qui rejoint la base d’implantation de l’appendice, une artère récurrente iléale.
– plusieurs rameaux appendiculaires.
Toutes ces artères sont de types terminaux.
Veines
La veine iléo-caeco-colo-appendiculaire se réunit à la veine iléale pour constituer un des troncs d’origine de la veine mésentérique supérieure [68].
Lymphatiques
Les lymphatiques appendiculaires suivent les branches de l’artère appendiculaire pour se réunir en 4 ou 5 troncs collecteurs qui gagnent ensuite les ganglions de la chaîne iléo-colique [68].
Nerfs
La double innervation sympathique para sympathique de l’appendice provient du plexus mésentérique supérieur[68].
Etiologies
L’inflammation appendiculaire se fait rarement par voie sanguine mais presque toujours par voie muqueuse; et tout facteur exaltant la virulence de la flore locale peut déterminer une crise aiguë (corps étranger, parasite tel qu’oxyures) [14]. Il n’est pas impossible, parmi les facteurs prédisposant d’invoquer parfois la notion d’hérédité [14]. Trois faits semblent importants à mettre en évidence [37] :
– la fréquence du rôle joué par les infections générales dans l’éclosion de l’appendicite ;
– les rapports de l’appendice et du séjour des parasites intestinaux (oxyures, ascaris, trichocéphale) dans l’appendicite ;
– la gestation qui agit par constipation et l’exaltation de la virulence du colibacille qu’elle provoque.
Parmi les infections aiguës souvent responsables de l’éveil de l’appendicite, on note la grippe, les angines, les fièvres éruptives (la scarlatine, la rougeole et rubéole) [47]. D’autres microbes spécifiques, comme le colibacille font incriminer ce germe qui peut s’associer avec les microbes aérobiques tels que le pneumocoque et le streptocoque; etc.…
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappel embryologique
2. Rappel anatomique
2.1 Anatomie descriptive
2.2 Structure
2.3 Rapports de l’appendice
2.4 Anatomie topographique
2.5 Anatomie fonctionnelle
2.6 Vascularisation de l’appendice
2.6.1 Artères
2.6.2 Veines
2.6.3 Lymphatiques
2.6.4 Nerfs
3. Etiologies
4. Anatomopathologie
4.1 Appendicites aiguës non spécifiques
4.2 Appendicite chronique
4.3 Appendicites spécifiques
4.4 Lésions tumorales
5. Physiopathologie
6. Diagnostic positif
6.1 Clinique
6.1.1 Signes fonctionnels
6.1.2 Signes généraux
6.1.3 Signes physiques
6. 2 Paraclinique
6.2.1 Examens biologiques
6.2.2 Imagerie
6.2.2.1 La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)
6.2.2.2 Echographie
6.2.2Tomodensitométrie (TDM)
7. Formes topographiques de l’appendicite aiguë
7. Diagnostic différentiel
7.1 Affections médicales
7.2 Affections chirurgicales
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. Patients et méthode
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Critères d’inclusion
1.4. Critères de non inclusion
1.5. Patients
1.5.1Age
1.5.2. Sexe
1.6. Paramètres étudiés
1.7. Recueil et analyse des données
2. Résultats
2.1. Fréquence
2.2 Données cliniques
2.3 Données biologiques
2.4 Imagerie
2.4.1 Radiographie sans préparation de l’Abdomen (ASP)
2.4.2Echographie
3. Corrélations écho-clinique et biologique
4. Corrélations écho-anatomiques
5. Sensibilité et spécificité
6. Tests statistiques
6.1 Eléments cliniques
6.2 Eléments biologiques
6.3 Eléments échographiques
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects diagnostiques
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
