Soutenance mémoire
Impact du courant haute fréquence utilisé en électrochirurgie ; effets thermiques
Les effets thermiques sont directement fonction de la densité de courant et de la géométrie des lignes de courants. Ces effets thermiques peuvent être divisés en trois groupes :
– pour des températures de 80°C à moins de 100 °C, la consistance des colloïdes contenus dans le sang et les tissus augmente (notamment l’albumine qui coagule à 80 °C) ; à ce phénomène vient s’ajouter une réduction des contenus intracellulaires par perte hydrique, l’effet obtenu est celui de la coagulation ;
– pour des températures supérieures à 100°C, il y a un phénomène de vaporisation des liquides intra et extracellulaires; cette vaporisation provoque un éclatement des cellules; à échelle macroscopique, ces éclatements cellulaires correspondent à la création d’une plaie et donc à la séparation des tissus, l’effet obtenu est celui de la coupe ; pour des températures très élevées, les tissus superficiels carbonisent. Cet effet n’est pas particulièrement recherché. En effet, le charbon isole thermiquement les tissus et par conséquent empêche une bonne coagulation ; par la suite, les tissus cicatriseront donc mal et la guérison post-interventionnelle du patient s’allongera [66].
Le Bistouri électrique
La section et la coagulation forment les deux principales modalités d’utilisation du bistouri électrique. La section regroupe elle-même diverses formes de coupes dont la section pure, hémostasée, voire très hémostasée. La coagulation comporte : la coagulation douce, forcée ou par fulguration. Il apparait évident que les caractéristiques du courant utilisé pour ces différentes modalités vont varier. Les modes d’application du courant interviennent aussi ; ainsi les appareils sont mono ou bipolaires. Avec un appareil mono polaire le courant traverse le tissu cible puis l’organisme jusqu’à la zone de contact avec l’électrode réceptrice située au niveau de la fesse ou de la cuisse, souvent à l’origine de brûlures cutanées [101]. Des lésions supplémentaires peuvent apparaitre, liées à la stimulation involontaire de muscles ou de tissus nerveux. Le dispositif bipolaire regroupe au sein de l’instrument les deux électrodes. Il concentre l’effet thermique à l’intérieur du tissu cible. Il n’est pas nécessaire de placer une électrode passive. L’inconvénient de cette méthode est le placement des électrodes et la difficulté de la maitrise des zones de nécrose. Le suivi par imagerie de ces zones estégalement délicat, car il est difficile de faire la différence entre un tissu cicatriciel et ledéveloppement d’une tumeur. C’est cette problématique d’ailleurs, qui a conduit au développement de la coblation [66].
Le Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)
Ces dernières années la technologie Laser a trouvé une utilisation à grande échelle dans presque tous les domaines y compris en chirurgie. Le laser est « l’intensification de lumière », et le faisceau laser permet de couper ou de coaguler. Le laser et l’électrochirurgie travaillent tous deux sur un principe biologique similaire : le fluide est chauffé de manière intensive, ce qui amène la membrane cellulaire à exploser (section) ou à se déshydrater (coagulation). La chirurgie au laser a été introduite au début des années 50, mais elle n’est devenue populaire qu’au cours des 10 dernières années [25].
Coblation® en surface
La deuxième technique utilise l’irrigation saline en surface pour créer le plasma ionisé permettant la Coblation® (Figure 14). La sonde PROcise d’ArthroCare vient frôler la surface du tissu, la diminution est progressive et proportionnelle à la durée d’application. C’est le chirurgien qui apprécie la quantité de tissu à enlever. Une anesthésie générale est préconisée associée à une intubation pour éviter les fausses déglutitions. Tant que le muscle n’est pas lésé ou exposé, les saignements et la douleur sont généralement évités. Cette technique induit habituellement un saignement mineur de surface, contrôlé à l’aide de la sonde. Une élimination de 90% du tissu est permise avant que le muscle sous jacent ou les piliers musculaires adjacents ne soient lésés. La réduction est immédiate et une faible quantité de tissu est laissée in situ pour éviter de léser les tissus non concernés. Comparé à une amygdalectomie classique, le seul désavantage important est l’impossibilité du retrait complet des amygdales. Cette utilisation est donc idéale dans le traitement des troubles obstructifs du sommeil mais pas pour les infections amygdaliennes puisqu’un tissu résiduel peut permettre une persistance de l’infection. Ceci est cependant à pondérer avec le fait que les amygdalectomies classiques laissent elles aussi parfois un peu de tissu. Pendant l’application, une coloration blanche peut se produire dans les tissus. Une ordonnance post opératoire à base d’antalgique (paracétamol) et d’antibiotique (amoxicilline) est prescrite pendant une semaine.
L’hypertrophie des cornets nasaux inférieurs (obstruction nasale)
Définition Le cornet inférieur est une structure importante, jouant un rôle vital dans la physiologie nasale. Il a de nombreuses fonctions, y compris la filtration, le réchauffement et l’humidification de l’air inspiré, en plus de la régulation du flux d’air nasal. Un certain nombre de thérapies médicales existent pour traiter les patients présentant une obstruction nasale secondaire à une hypertrophie des cornets nasaux inférieurs : il s’agit de stéroïdes nasaux topiques, des antihistaminiques, des décongestionnants nasaux et des irrigations salines nasales. [44]. En cas d’échec de ces traitements médicaux, une prise en charge chirurgicale est alors recommandée.
Traitement La réduction du cornet inférieur est l’une des interventions chirurgicales nasosinusiennes les plus couramment pratiquées, et l’indication la plus fréquente pour la réduction du cornet est l’obstruction nasale due à l’hypertrophie du cornet inférieur. En plus du soulagement de l’obstruction nasale, la réduction du cornet inférieur peut également jouer un rôle dans le traitement du SAOS chez l’adulte et chez l’enfant. [19]. Cette réduction chirurgicale (turbinectomie totale ou partielle) peut se faire de manière classique ou par radiofréquence. Dans notre étude nous avions eu 2 cas d’hypertrophie des cornets inférieurs qui avaient bénéficié d’une réduction par radiofréquence, soit 5,4 % des indications totales. Tous les 2 cas avaient connu une amélioration, soit 100% de résultats favorables. Ce résultat, bien que le nombre de patient soit très petit, est conforme à ceux de la littérature où plusieurs études ont démontré une diminution de l’obstruction nasale jusqu’à 3 mois après la chirurgie. Fischer et al [40] ont démontré une amélioration subjective l’obstruction nasale chez 91% des patients. Ferri et al [38] ont rapporté une amélioration du flux d’air nasal chez 87% des patients 2 ans après la réduction du cornet inférieur. Cependant d’autres résultats de la littérature sont un peu moins probants, en termes d’amélioration, que les nôtres : Harsten[53] a rapporté une amélioration des symptômes chez 82% des patients sous surveillance à court terme (4 à 9 mois) et chez 78% des patients sous surveillance à long terme (21 à 30 mois). Friedman et al [44] ont également rapporté une amélioration soutenue de l’obstruction nasale entre 6 et 12 mois de suivi, 75% des patients ne signalant aucune obstruction nasale et 25% des patients ne signalant qu’une légère obstruction nasale après la chirurgie. Dans une étude prospective avec une période de suivi moyenne de 12 mois, Bergler et al [13] ont rapporté une amélioration de la respiration nasale chez 76% des patients après 1 semaine et 83% après 12 mois.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I°) HISTORIQUE DE L’ELECTROCHIRURGIE
II°) LES EFFETS ELECROPHYSIOLOGIQUES DU COURANT HAUTE FREQUENCE
II.1. Rappel Physiologique
II.1.1 Effets du Courant ; motif de l’utilisation de la haute fréquence
II.1.2. Impact du courant haute fréquence utilisé en électrochirurgie ; effets thermiques
III°) LES TECHNIQUES DE L’ELECTROCHIRURGIE
III.1. Le Bistouri électrique
III.2. La Coblation
III.2.1. Ablation des tissus
III.2.2. Rétraction tissulaire
III.2.3. Hémostase
III.3. Le Bistouri ultrasonique
III.4. Le Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)
III.5. Chirurgie par Ultrason : le scalpel activé par ultrason (UAS)
III.6. Le Système LigaSure™
IV. LES APPLICATIONS DE LA RADIOFREQUENCE EN ORL
IV.1. Présentation et fonctionnement du matériel
IV.1.1. Le générateur
IV.1.2. La commande au pied
IV.1.3. Les différentes sondes
IV.2. Les applications en Oto-Rhino-Laryngologie (ORL)
IV.2.1. Les fosses nasales et sinus de la face (Figure 8)
IV.2.1.1. Rappels anatomiques
IV.2.1.2. Indications
IV.2.1.2.1. Obstruction Nasale
IV.2.1.2.2. Ronflement
IV.2.1.3. Technique chirurgicale
IV.2.2. L’oropharynx
IV.2.2.1. Rappels Anatomiques
IV.2.2.2. les amygdales
IV.2.2.2.1. Indications
IV.2.2.2.2.Techniques chirurgicales
IV.2.2.2.2.1. Ablation et réduction volumétrique
IV.2.2.2.2.2. Coblation® en surface
IV.2.2.3. Le palais
IV.2.2.3.1. indications
IV.2.2.3.2. Techniques Chirurgicales
IV.2.2.3.2.1. Réduction volumétrique du palais mou
IV.2.2.3.2.2. Palatoplastie / uvulo-palatoplastie / uvulo-palato-pharyngoplastie (Figure 17)
IV.2.2.4. La langue
IV.2.2.4.1. indications
IV.2.2.4.2. Techniques Chirurgicales (Figure 18)
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE D’ETUDE
I.1. PRESENTATION DU VILLAGE TRADITIONNEL DE OUAKAM
I.2. PRESENTATION DE L’HOPITAL MILITAIRE DE OUAKAM (HMO)
I.3. PRESENTATION DU SERVICE D’ORL ET DE CHIRURGIE CERVICO FACIALE
II°) PATIENTS ET METHODES
II.1. PATIENTS
II.1.1. CRITERES D’INCLUSION
II.1.2. CRITERES DE NON INCLUSION
II.2. METHODE
III°) LES RESULTATS
III.1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
III.1.1. REPARTITION SELON L’AGE
III.1.2. REPARTITION SELON LE SEXE
III.1.3. REPARTITION SELON L’ORIGINE GEOGRAPHIQUE
III.1.4. REPARTITION SELON LE STATUT MATRIMONIAL
III.1.5. REPARTITION SELON LA CATEGORIE SOCIO PROFESTIONNELLE
III.2. REPARTITION SELON LES INDICATIONS
III.3. REPARTITION SELON LE NOMBRE DE SEANCES EFFECTUEES PAR PATIENT
III.4. LES COMPLICATIONS
III.5. EVOLUTION APRES TRAITEMENT PAR RADIOFREQUENCE
III.5.1. Evolution toutes indications confondues
III.5.2. Evolution selon l’indication (Figure 27)
III.5.3. Evolution selon le nombre de séances effectuées par patients
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
I. LES INDICATIONS
I.1. L’amygdalite chronique cryptique caséeuse avec ou sans halitose
I.1.1. Définition
I.1.2. Manifestations cliniques
I.2. Les angines à répétition
I.2.1. Définition (consensuelle)
I.2.2. Manifestations cliniques
I.3. La ronchopathie et SAOS
I.3.1. Définition
I.3.2. Facteurs anatomiques
I.3.3. Manifestations cliniques
I.3.4. L’hypertrophie obstructive des amygdales palatines (AP)
I.3.4.1. Définition
I.3.4.2. Traitement
I.3.5. L’hypertrophie des cornets nasaux inférieurs (obstruction nasale)
I.3.5.1. Définition
I.3.5.2. Traitement
I.3.6. L’hypertrophie du voile du palais et /ou de la luette
I.3.6.1. Définition
I.3.6.2. Traitement
I.3.7. L’hypertrophie de la base de la langue
I.3.7.1. Définition
I.3.7.2. Traitement
II. LE SUIVI POST-OPERATOIRE
III. LES AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE LA RADIOFREQUENCE
III.1. Avantages
III.1.1. Temps opératoire
III.1.2. Hémorragies per-opératoires et post-opératoires
III.1.3. Douleur
III.1.4. Cicatrisation
III.2. Inconvénients
CONCLUSION
REFERENCES
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