Soutenance mémoire
La RAC histoire et concept
L’origine de la RAC remonte aux années 90 et a été développée par l’équipe Danoise du Pr Henrik Kehlet. Elle reposait sur le constat que même en l’absence d’échec chirurgical ou anesthésique, les interventions chirurgicales restaient grevées d’un nombre de séquelles conséquent en rapport avec le « stress chirurgical » induit par la chirurgie. L’objectif initial était donc une prise en charge multimodale pour diminuer l’ensemble de ces séquelles, les complications post chirurgicales et également les coûts (1). Le concept de RAC ou « fast track », associe plusieurs techniques, et a historiquement été développé en chirurgie (2). L’accent mis sur la nécessité d’une prise en charge péri opératoire a été précoce. L’anesthésie loco régionale, les techniques chirurgicales mini invasives, ont été développées ainsi que le contrôle optimal de la douleur, ainsi qu’ une rééducation postopératoire précoce et dynamique comprenant notamment une alimentation et une mobilisation précoce pour obtenir un retour plus rapide à l’état antérieur (1–4). C’est après l’invention et la description des différents concepts tels que la préhabilitation, la réhabilitation et la prise en charge « fast-track » que le terme ERAS, Ehanced Recovery After Surgery est créé en 2001 (History Eras. https://erassociety.org/about/history/) (5,6). La ERAS-Society définit sa mission comme étant de développer les soins périopératoires et améliorer le rétablissement des patients à travers une prise en charge multimodale fondée sur les preuves. Cette approche s’est progressivement développée à mesure que la compréhension de la physiologie périopératoire a progressé, et s’est enrichie de techniques permettant de modifier la réponse au stress chirurgical et de réduire le temps de rétablissement du patient, en passant également par l’élimination des mesures inutiles qui alourdissent la prise en charge sans bénéfice .
La ERAS-society a publié des recommandations spécifiques pour différentes spécialités telles que l’anesthésie, la chirurgie colorectale, la gynécologie et l’urologie plus récemment.
Les premières recommandations du groupe ERAS datent de 2005 et portent sur la chirurgie colorectale (8). Elles ont depuis évolué et été étudiées à de nombreuses reprises .
Protocoles ERAS recommandés en urologie
La société ERAS a publié des recommandations en urologie qui ne concerne encore à cette heure que la cystectomie radicale (11). Le cancer de vessie est le 11ème cancer le plus fréquent au monde (Globocan 2020 (12)), responsable de plus de 200 000 morts en 2020. Il est en moyenne 3 à 4 fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. Son incidence et sa prévalence augmentent vers 60 ans et culminent entre 70 et 80. L’incidence de ce cancer est en augmentation avec le vieillissement actuel des populations .
Sur le plan histologique la majorité des cancers de vessie sont des carcinomes urothéliaux (90%) (12). 20% de ces tumeurs sont des cancers envahissant le muscle détrusor de la vessie. La cystectomie totale avec dérivation urinaire est la prise en charge standard du cancer de la vessie infiltrant le muscle détrusor (TVIM) et qui est donc classé cT2 selon la classification TNM (14). Il s’agit donc d’une pathologie touchant les personnes âgées, et de fait, plus comorbides dont la prise en charge de référence est une chirurgie lourde et pourvoyeuse de complications (11). C’est ce contexte qui justifie la nécessité d’une prise en charge ERAS. Le protocole ERAS en urologie a pris du temps à s’implémenter du fait principalement initialement du manque d’études conséquentes randomisées pour valider la nécessité de sa mise en place (15,16). L’association Française d’Urologie a depuis 2017 inclus dans ses recommandations la prise en charge RAC pour les cystectomies, en reconnaissant le manque de littérature concernant certains aspects spécifiques de la prise en charge (17). Ces recommandations s’articulent en 33 points et reprennent les recommandations déjà présentes en chirurgie colorectale (18,19) avec notamment :
Une phase préopératoire de « préhabilitation » comportant une information claire et précise, une kinésithérapie adaptée respiratoire et de mobilisation, une évaluation pré opératoire complète et multidisciplinaire ainsi qu’une prise en charge nutritionnelle adaptée. Une phase peropératoire avec la coordination des soins par une équipe formée et multidisciplinaire, ainsi qu’une chirurgie la moins invasive possible et l’utilisation de drogues anesthésique d’action courte et un remplissage vasculaire optimisé entre autres. Et une phase post opératoire avec notamment une nutrition et une mobilisation précoce, associées à une kinésithérapie adaptée .
Épidémiologie du cancer de prostate et technique chirurgicale de la prostatectomie radicale
Le cancer de la prostate est le 3ème cancer en France et en Europe après les cancers du sein et des poumons. Il représente le 2ème cancer chez les hommes. Son incidence en 2020 est de 66 000 cas en France et 1 414 000 cas dans le monde, avec une mortalité estimée à 26,5% (Globocan (20)). L’âge moyen au diagnostic est de 70 ans. L’incidence du cancer de prostate est en augmentation depuis la généralisation du dépistage qui se fait par toucher rectal et dosage du PSA. La mortalité diminue régulièrement depuis les années 90 en lien avec la détection précoce de formes moins graves et l’amélioration de la prise en charge des cancers métastatiques.
Les cancers de prostates sont classés selon la classification TNM de 2016, le score de risque de D’Amico et le score ISUP, évolution du score de Gleason .
La prostatectomie totale est un des traitements de référence du cancer de prostate localisé, qui offre le plus de garantie de contrôle carcinologique à long terme (21). La prostatectomie totale est d’ailleurs le seul traitement ayant montré une amélioration en survie globale et spécifique dans le traitement du cancer de prostate localisé en comparaison avec un traitement conservateur dans un essai randomisé .
Il s’agit d’une technique chirurgicale qui peut être effectuée par voie ouverte, rétro pubienne ou périnéale mais dernièrement les voies laparoscopiques mini invasives se sont beaucoup développées avec ou sans aide robotique.
La prostatectomie radicale par voie laparoscopique robot assistée s’est beaucoup généralisée et a montré des résultats semblables en matière de contrôle carcinologique et de récupération de la continence ou de la fonction érectile, mais avec un avantage en transfusion sanguine et durée d’hospitalisation en cas de chirurgie mini-invasive (23). Des traitements par radiothérapie adjuvante ou radio- hormonothérapie conjuguée adjuvante peuvent être proposés en cas de tumeur de haut risque ou localement avancée. Pour les patients ne pouvant ou ne voulant pas accéder à la chirurgie, la radiothérapie, l’hormonothérapie, ou la chimiothérapie et autres thérapies ciblées peuvent être proposées .
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Table des matières
Introduction
1. La RAC histoire et concept
2. Protocoles ERAS recommandés en urologie
3. Épidémiologie du cancer de prostate et technique chirurgicale de la prostatectomie radicale
4. Épidémiologie du cancer du rein et technique chirurgicale de la néphrectomie partielle
5. RAC en urologie au CHU de Rouen
6. Objectif de l’étude
Matériel et méthodes
1. Déroulement de l’étude
2. Patients: Sélection, critères d’inclusion et de non inclusion
3. Protocole RAC CHU de Rouen
4. Déroulement de la RAC : Parcours patient
5. Principe de la RAC en urologie au CHU de Rouen
6. Paramètres analysés
7. Critère de jugement principal et critères de jugement secondaires
8. Analyses statistiques
Résultats
1. Données épidémiologiques
2. Résultat principal
3. Résultats secondaires
Discussion
1. Résultats principaux
2. Aspect médico économique
3. Forces et faiblesses de l’étude
4. Perspectives
Conclusion
Bibliographie
Annexes
Annexe 1 : Protocole de RAC au CHU de Rouen
Annexe 2 : Score de Charlson
Annexe 3 : Score ASA
Annexe 4 : Classification de Clavien-dindo
Annexe 5 : Classification TNM du cancer de prostate
Annexe 6 : Score ISUP, et classification de d’Amico
Annexe 7 : Classification TNM 2017 cancer du rein
Annexe 8 : Score de néphrométrie R.E.N.A.L
Annexe 9 : Check-list de sortie de bloc opératoire
Annexe 10 : Lettre au médecin traitant
Annexe 11 : Journal de bord
