LA QUESTION DU LIEN MÈRE-ENFANT

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LE DÉNI DE GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT SOUS X

LE DÉNI DE GROSSESSE

Définition

Historiquement, l’idée du déni apparaît en 1681 avec le gynécologue Mauriceau(3). En 1865, le dictionnaire encyclopédique des sciences médicales Le Dechambre consacre plusieurs chapitres aux « grossesses méconnues ». Il y admet que des grossesses puissent être ignorées des médecins du fait de la dissimulation de la grossesse par la femme. On trouve ici une remise en cause du discours des femmes.
Puis, au cours des années, plusieurs auteurs envisagent le postulat qu’une grossesse puisse être inconsciente sans pour autant le développer.(4)
Le déni de grossesse comme entité clinique apparaît dans la littérature psychiatrique en 1976 chez Bécache où il semble lié à la psychose.(5) Dans les années 80, d’autres auteurs opposent à cette hypothèse des études montrant des femmes exemptes d’antécédents psychiatriques 7 présentant des dénis de grossesse. (6) En 1991, Laura Miller et coll. proposent de faire figurer le déni de grossesse dans le DSM-4 mais cela n’aboutira pas. En 2007, se fonde l’association française pour la reconnaissance du déni de grossesse (AFRDG). Actuellement, la notion de déni de grossesse n’apparaît pas dans les classifications internationales psychiatriques (CIM 10, DSM-5) comme un diagnostic psychiatrique à part entière.(7)
On considère que le déni de grossesse désigne par convention « la non-reconnaissance d’une grossesse au-delà du premier trimestre de grossesse et peut se prolonger jusqu’à l’accouchement et recouvrir ce dernier ».(8)
Il existe plusieurs formes de négation de la grossesse. Selon Dayan « la négation de grossesse désigne le large éventail de manifestations caractérisant le refus ou l’incapacité de la femme enceinte à reconnaître son état ».(9) Ces négations affectent donc la reconnaissance de la grossesse par la femme et son entourage. Une distinction est cependant nécessaire entre déni, dénégation et dissimulation de grossesse.(10) Certains sont du champ de la conscience, comme la dissimulation de grossesse ou à l’inverse de l’inconscience, comme c’est le cas dans le déni ou la dénégation.
Ce schéma permet de mieux visualiser le degré de conscience de chaque situation :
Dans la dissimulation, la femme a connaissance de son état de grossesse mais est dans l’incapacité de le dire. Il y a donc une dissimulation active de la grossesse.
J. Dayan (1999) considère que la plupart des dénis ne serait pas des « dénis » au sens psychanalytique mais qu’il existerait un état psychologique se situant entre le savoir et le non-savoir. On parle de dénégation de grossesse.(9)
Dans la dénégation, les manifestations corporelles sont reconnues, et peuvent être furtivement interprétées comme la marque d’une grossesse pour être ensuite refoulées au profit d’autres explications. La femme ne croit pas être enceinte, de ce fait les transformations corporelles sont minimes. « Il s’agit pour la femme enceinte d’un conflit entre une représentation liée à un désir inconscient qui parvient à la conscience et un refus intellectuel de celle-ci. »(7)
Le déni, au sens psychanalytique du terme, signifie l’absence de perception. Comme l’explique B. Bayle « la grossesse est radicalement imperceptible à la conscience ». Elle se déroule dans l’ignorance complète de l’enfant à naitre et de tous les phénomènes corporels qui s’y rattachent. S’il peut concerner des femmes souffrant de schizophrénie (10), le déni de grossesse peut également survenir chez des femmes n’ayant aucun antécédent psychiatrique.
Cette non perception ou rationalisation des signes de la grossesse est dû au processus même du déni qui résulte du clivage du Moi. Ce clivage « permet de maintenir deux positions contradictoires, tel reconnaitre une chose et la nier. » (9)
Classiquement, en fonction du moment de la levée du déni, on le qualifie de partiel ou de total. Il n’existe pas de consensus concernant les dates limites. Certains auteurs considèrent que l’on peut parler de déni de grossesse si la prise de conscience a lieu à la fin du premier trimestre soit 14 SA.(11) . D’autres estiment la date seuil à 20 SA(12) ou encore 21 SA(13). Le déni total désigne la prise de conscience de la grossesse seulement lorsque celle-ci est arrivée à son terme, c’est-à-dire à partir de 37 SA. Il arrive parfois que la levée du déni se fasse lors de l’accouchement.
Sur le plan physique, les règles restent présentes voire régulières et le ventre de la femme ne s’élargit pas. Les mouvements fœtaux et l’augmentation de poitrine ne sont pas perçus. Et si elles sont remarquées, ces modifications corporelles sont imputées à une simple prise de poids et les contractions sont interprétées comme des douleurs digestives.(14)

Épidémiologie

Il existe peu d’études épidémiologiques, cependant leurs résultats se rejoignent. En France, on estime que le déni de grossesse concerne 1 grossesse sur 500. (15)
Une étude allemande menée prospectivement de juillet 1995 à juillet 1996 note que l’incidence du déni de grossesse après 20 SA est de 1/475 soit 0,21% ce qui pour toute l’Allemagne (770 000 naissances annuelles) représente 1600 cas par an.(12) Si on admet pour la France la même incidence qu’en Allemagne, on obtient 1596 cas pour 758 000 naissances annuelles. (16)
Une étude prospective menée en 2002 sur deux maternités du Nord de la France répertorie 56 cas de dénis de grossesse en 7 ans de 1993 à 2000 sur 2550 femmes rencontrées. Parmi ces 56 femmes, se distinguent deux groupes : un premier groupe de 27 femmes (48%) ayant découvert leur grossesse après 20 SA et un second groupe composé de 29 femmes (52%) ayant découvert leur grossesse au moment de l’accouchement(17).
Si on s’intéresse aux caractéristiques sociodémographiques des femmes concernées par le déni de grossesse, l’étude menée par Wessel & al. publiée en 2002 est l’une des seules à nous renseigner. Afin d’avoir une idée du profil des femmes ayant mené une grossesse classique, les résultats des Enquêtes nationales périnatales de 2003 et de 2016 ont été indiqués. Cependant, les deux études ont été menées dans deux pays différents et sur des échantillons non uniformisés. Une comparaison stricte semble donc compliquée. Il n’existe pas d’étude dans la littérature actuelle qui compare le profil des femmes ayant fait un déni de grossesse et le profil de celles ayant menées une grossesse classique.

L’ACCOUCHEMENT SOUS X

Définition

L’accouchement sous X signifie qu’une femme décide d’accoucher anonymement, c’est-à-dire sous X, que ce soit dans un établissement public ou privé, conventionné ou non(21). Cette possibilité est inscrite dans le Code civil, article 326 : « Possibilité, pour une mère, de ne pas révéler son identité lors d’un accouchement. ». Aucun document ou justificatif ne peut lui être demandé à son entrée dans l’établissement de santé.
Une fois que la femme décide d’accoucher sous le secret, plusieurs possibilités s’offrent ensuite à elle. Elle peut :
-accoucher dans le secret, puis établir la filiation et garder l’enfant ;
-accoucher dans le secret, établir la filiation puis remettre l’enfant à l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE) du Conseil Départemental ou à un Organisme Autorisé pour l’Adoption (OAA) et consentir à son adoption ;
-accoucher dans le secret et laisser dans le dossier de l’enfant des éléments identifiants (nom, prénom, date et lieu de naissance, adresse, etc.) soit directement accessible à l’enfant (dans une lettre adressée à l’enfant ou dans le formulaire prévu à cet effet), soit sous pli fermé ;
-accoucher dans le secret et laisser dans le dossier de l’enfant des éléments non identifiants ;
-accoucher dans le secret et ne laisser aucun élément ;
-arriver à l’établissement de santé sous son identité puis décider de demander le secret de son identité avant la déclaration de l’enfant à l’état civil.
L’article L.222-6 du Code de l’action sociale et des familles énonce que toute femme qui accouche sous le secret doit être informée des conséquences juridiques de cette demande et de l’importance pour toute personne de connaître ses origines et son histoire. Elle est invitée, si elle l’accepte, à laisser des renseignements sur sa santé et celle du père, sur les circonstances de la naissance ainsi que son identité sous pli fermé. Ce pli est conservé fermé par le service de l’ASE dans le dossier de l’enfant. Il ne pourra être ouvert que par un agent relevant du Conseil National pour l’Accès aux Origines Personnelles (CNAOP) et sur la demande de l’enfant.

Épidémiologie

Une étude réalisée par l’Institut National d’Études Démographiques (INED) en partenariat avec le CNAOP s’est penchée sur 83 départements entre juillet 2007 et juin 2009. Elle a permis de connaître les caractéristiques sociodémographiques de 739 femmes qui ont demandé d’accoucher sous le secret. (1)
• La moyenne d’âge se situe aux alentours de 26 ans. 11% sont mineures. Dans le cas d’un accouchement dans des conditions ordinaires, elles sont seulement 0,5%. 31% résident chez leurs parents et 27% sont en cours d’étude.
À noter que 16% ont au moins 35 ans.
• 28% sont en situation de monoparentalité et 15% vivent avec le père biologique.
• ¾ n’ont pas leur indépendances économiques. Elles sont élèves ou étudiantes à 27%, au chômage à 10% ou ont un emploi précaire ou petit temps partiel à 9%. 24% ont un emploi stable.
• Les mères de naissance peuvent indiquer le motif de leur décision dans le dossier destiné à l’enfant. 43% ont ainsi noté l’absence du père biologique ou son comportement. Puis viennent les difficultés financières, leur jeune âge, la crainte du rejet familial. À cela s’ajoute souvent une découverte trop tardive de la grossesse : 8 femmes sur 10 ont pris conscience de leur état après la fin du délai légal pour une IVG en France.

Protocole

Afin d’assurer la prise en charge de ces femmes, un guide de bonnes pratiques a été créé par le Ministère des Affaires Sociales et de la Santé et transmis aux agences régionales de santé en avril 2016.(22) Le protocole qui suit en est issu et ne s’intéresse qu’au cas où la femme n’a pas prévu lors de sa grossesse d’accoucher sous le secret.

En pratique à la maternité

• Demande d’accouchement sous le secret
Si une femme est admise dans l’établissement de santé pour la première fois, que l’accouchement est imminent et qu’elle souhaite accoucher sous le secret, il revient au personnel présent de donner à la femme les informations nécessaires et d’informer le correspondant départemental du CNAOP. Même en situation d’urgence, les principales informations relatives à l’accouchement sous le secret doivent lui être fournies pour accompagner son choix de manière adaptée. Le choix de voir l’enfant immédiatement après l’accouchement doit être exprimé par la femme rapidement pour ne pas la mettre en difficulté le moment venu.
Si le correspondant du CNAOP n’a pas pu être contacté avant l’accouchement, il doit être prévenu dans les meilleurs délais afin qu’il puisse rencontrer la femme pour formaliser la remise de l’enfant.
Si la femme décide de quitter rapidement l’établissement, le personnel hospitalier qui l’accompagne doit accomplir les formalités grâce aux dossiers de prise en charge mis à disposition dans les services maternité.
• Après l’accouchement
Lorsque de la femme décide d’accoucher sous X et de remettre son enfant au service de l’ASE, un procès-verbal de recueil de l’enfant est établi par ce service conformément à l’article L. 224-5 du code de l’action sociale et des familles. L’enfant devient alors provisoirement pupille de l’État.
Le service maternité peut être difficile à vivre pour la femme. Un accueil en gynécologie peut être envisagé par exemple et de préférence en chambre seule.
A minima, il doit être proposé à la femme de rester le même temps qu’une femme qui a accouché dans des conditions ordinaires.
La question de la sortie doit être rapidement abordée car il peut arriver que la femme quitte la maternité à l’insu de tous, sans aviser le personnel soignant.
• Prise en charge de l’enfant
Après l’accouchement, si la femme ne souhaite pas garder l’enfant, il est accueilli soit dans un service de néonatalogie, soit en pédiatrie.
À partir du moment où le procès-verbal de recueil de l’enfant est établi, il devient pupille de l’État à titre provisoire. Sa prise en charge est assurée par le service de l’ASE.
Un journal de vie sera élaboré par l’équipe pour rendre compte de l’évolution quotidienne de l’enfant et un album photo est créé pour pouvoir le transmettre à l’enfant.
Lors de sa sortie de l’établissement de santé, l’enfant sera confié à une assistante familiale ou une pouponnière.
La femme dispose d’un délai deux mois pendant lequel elle peut revenir sur sa décision.
Si elle revient sur sa décision dans ce délai, elle devra contacter le service de l’ASE du Conseil Départemental et reconnaitre l’enfant à la mairie du lieu de naissance de ce dernier. Au-delà du délai légal, en l’absence de manifestation de ses parents de naissance, l’enfant est définitivement admis en qualité de pupille de l’État conformément à l’article L.224-8 du code de l’action sociale et des familles. Un projet d’adoption peut être mis en place pour l’enfant.

LA QUESTION DU LIEN MÈRE-ENFANT

PENDANT LA GROSSESSE

Le cas d’une grossesse classique :

Le concept de « maternalité » est introduit en France par P.C Racamier. Il définit « l’ensemble des processus psycho-affectifs qui se déroulent chez la femme au moment d’accéder à la fonction maternelle ». (1978)
Les femmes enceintes accomplissent en 9 mois un véritable parcours initiatique qui les prépare à accueillir leur bébé. Se développe alors une hypersensibilité durant cette période, un véritable bouleversement émotionnel. La grossesse est une période de crise identitaire et de maturation psychologique pour la femme devenant mère. Selon D. Winnicott, cet état leur permet de développer une « préoccupation maternelle primaire ». (23) Durant cette période qui entoure l’accouchement, la mère se montre « capable de s’adapter aux tout premiers besoins du nouveau-né ». Il s’agirait d’un temps nécessaire pour que la mère établisse une identification régressive à son bébé.
Le terme de « transparence psychique » de la femme enceinte a été introduit par M. Bydlowski. Il décrit un fonctionnement psychique maternel particulier caractérisé par des remémorations infantiles qui ne soulèvent pas les résistances habituelles de la femme. L’inconscient est comme à nu, il ne rencontre pas les barrières du refoulement.(24) Ces processus psychiques sont importants car leur activation met en phase la femme enceinte avec le fonctionnement débutant de la psyché de l’enfant.(25)
Cette période de la transparence psychique correspond au moment de la grossesse où l’enfant a une certaine concrétude pour la femme puisque qu’il se développe dans son ventre mais il n’a pas encore le statut « d’objet2 externe ». Il est pour le moment fantasmé et en tant qu’ « objet interne », il réactive l’enfant que la mère a elle-même été.
Lors des derniers mois de la grossesse, le fœtus devient « futur nouveau-né ». L’attention de la femme jusqu’alors portée majoritairement vers elle-même commence à se tourner vers l’enfant à naitre.

Le terme d’ « objet » est à comprendre ici selon le sens que lui donne M. Bydlwoski.

Après la naissance, l’enfant est bien externe mais la mère entre en relation grâce à ses propres souvenirs du bébé qu’elle a été.
Enfin, l’enfant sera investi comme véritable « objet externe ». La mère se désinvestie progressivement de l’enfant qu’elle a été au profit de l’enfant en chair et en os. On observe une bascule d’attention maternelle du dedans vers le dehors.
Pour M. Bydlowski ce mouvement de bascule correspond à des statuts différents d’objet :
« 1) Objet purement interne
2) Objet intérieur physique mais déjà psychiquement externalisé
3) Objet externe physique mais psychiquement encore internalisé
4) Objet véritablement externe »(26)
Ces manifestations psychologiques permettent inaugurer le processus de maternalité. Elles s’inscrivent dans une temporalité bien définie qui se trouve bousculée lors d’un déni de grossesse complet.

Le cas du déni de grossesse

Dans un déni de grossesse, la gestation ne semble pas avoir été prise en compte sur le plan psychique. La gestation physiologique elle, se poursuit jusqu’à l’accouchement tandis que la gestation psychique ne s’est pas mise en route.(10)
Comme nous l’avons vu précédemment, la grossesse impose un processus d’intégration psychique de l’enfant à naitre. Il est nécessaire à la parturiente de réaliser « une nidification psychique » (10). La philosophe E. Mottini-Coulon explique que l’Autre est d’ordinaire extérieur à soi. Or, en se nichant dans le corps maternel, l’enfant à naître créer une situation proche de la folie pour la femme enceinte : être soi et autrui en même temps. La nidification psychique est une réaction psychologique « d’indifférenciation soi-autrui » qui permet d’accepter d’être charnellement en relation avec un autre que soi, à l’intérieur de soi-même. Lors d’une dénégation de grossesse, cette nidification ne s’opère pas. La femme a recours exclusivement au déni, un mécanisme de défense qui se définit par « le refus de reconnaître la réalité d’une perception traumatisante ».(10)
Lors du déni total de grossesse, la femme est dans l’ignorance active et inconsciente de l’enfant à naître et du devenir mère.
Le lien mère-enfant se crée aussi sur le plan biologique. Chez le fœtus, il a été montré qu’il répondait à la caresse du ventre de la mère en allant toucher de la main la paroi de l’utérus à l’endroit du stimulus.(27) Cette stimulation libère de l’ocytocine, des endorphines et de la dopamine entre autres qui jouent un rôle dans l’établissement de l’attachement.(28)
Ses capacités auditives sont matures au septième de grossesse intra-utérin. On a ainsi remarqué qu’il était capable de discriminer et de réagir de manière préférentielle à la voix maternelle. Après la naissance, le nourrisson marque une préférence pour la voix de sa mère qui le calme plus facilement. (29)
Tant de facteurs biologiques qui ont aussi pu manquer pour la création d’un lien mère-enfant.

LES PREMIERS INSTANTS DE VIE

Les interactions précoces mère-bébé sont « l’ensemble des phénomènes dynamiques qui se déroulent dans le temps entre le nourrisson et sa mère »(30). Elles sont pensées comme faites de processus bidirectionnels : le nourrisson est soumis à l’influence de ses parents et entraine chez eux des modifications. La communication émotionnelle et affective existe d’emblée chez le nouveau-né. Elle facilite la mise en place des interactions et de l’attachement précoce.

Les interactions

On distingue trois types d’interactions : comportementales, affectives, imaginaires.

Les interactions comportementales

-interactions visuelles : elles passent par le regard ce qui est valorisant pour la mère et lui permet de considérer l’enfant comme une personne et ne le réduit plus à une fonction essentiellement digestive. (31)
-interactions vocales : les cris et pleurs du bébé constituent un véritable « cordon ombilical sonore avec la mère » (32). Ils déclenchent un sentiment d’urgence qui pousse la mère à agir et à mettre fin à l’état de détresse supposé.
-interactions corporelles : elles correspondent à la façon dont l’enfant est tenu et comment il y répond. On parle de « dialogue tonique ». Le bébé participe activement. Il peut se blottir et s’ajuster au bras de sa mère ou au contraire se raidir. – le sourire

Les interactions affectives

Elles correspondent à l’influence réciproque de la vie émotionnelle du bébé et de celle de sa mère. Grâce à ses capacités d’empathie, la mère perçoit ce que l’enfant ressent et lui propose une interprétation(31) Par exemple après un change : « tu es content d’être tout propre ».
L’affect maternel se manifeste par le timbre de voix, l’intonation ou encore l’ajustement tonico-postural. Le bébé utilise alors ces indices pour percevoir l’état affectif de la mère. (32)

Les interactions imaginaires et fantasmatiques

La vie imaginaire et fantasmatique du bébé se construit progressivement à partir de celle de ses parents. Par exemple : un fantasme maternel sur le danger de se séparer influencera son comportement vis-à-vis de son bébé. Lors d’une situation séparation, le comportement angoissé de l’enfant pourra faire penser qu’il partage avec sa mère un sentiment de danger qui contribue à la constitution de sa propre vie fantasmatique.

L’attachement :

L’attachement est « une dimension particulière des liens interpersonnels affectifs durables et importants entre deux personnes, de façon innée, biologiquement déterminée ».(33) L’attachement est un besoin primaire du bébé qui se développe à partir de comportements innés : pleurs, succions, agrippement. Le but est de chercher la proximité d’un adulte pour survivre. Pour cela, le bébé met en place des comportements dits aversifs dans un premier temps (pleurs, cris) car ils amènent l’adulte à vouloir les faire cesser. Plus tard, l’enfant sera capable de sourires ou de vocalisations pour obtenir la proximité.
Les soins parentaux répondant à ce besoin d’attachement constitue le « caregiving ». Le caregiving est défini par Houdé et Leroux comme un « système motivationnel ». En effet, les auteurs considèrent que, biologiquement, nous naissons équipés d’un répertoire de systèmes motivationnels qui nous prédispose à mettre en place des stratégies pour s’occuper des petits afin d’assurer la survie de l’espèce. (34)
Ce lien n’est pas créé immédiatement, on remarque plusieurs étapes. Dès sa naissance, le nourrisson cherche à établir un contact avec tout être humain.
Du côté de la mère, vont se mettre en place le « bonding » et le « caregiving ». Le « bonding » est défini comme « les sentiments chaleureux et proches vécus par le parent dès les premières heures ou jours de la vie de son bébé ».(35) Il s’installe très précocement après la naissance et a une durée brève. Il aurait une base biologique importante et faciliterait la mise en place du « caregiving ». Sur le plan biologique, sa mise en place s’appuie notamment sur les sens.
o L’odorat
La mise en place du bonding semble être favorisée par l’odeur de l’enfant.(36) Elle activerait en effet les centres neuronaux de la récompense et du plaisir et débloquerait les zones du cerveau qui gèrent les comportements du caregiving. La vue du visage de l’enfant aurait le même effet. (37)
L’odeur de la mère semble aussi jouer un rôle. Des substances volatiles émanant du creux axillaire de la mère ont été identifiées et permettraient au nouveau-né de distinguer sa mère de tout autre personne.(38) Placer la tête de l’enfant au contact de la mère serait donc un premier pas vers l’établissement du lien.(39) Par ailleurs, l’apaisement de l’enfant lorsqu’il perçoit l’odeur maternel est une étape importante de l’établissement de l’attachement.(40)
o La vue
Chez les mères qui ont développé un attachement sécure pendant leur enfance, la vision d’émotions sur le visage de leur enfant activent les régions qui gèrent les comportements de caregiving(41). On a observé par ailleurs une corrélation significative entre l’échange de regards entre la mère et l’enfant et l’arrêt des cris. (42)
o La voix
Nous avons précédemment vu que l’enfant était capable de distinguer la voix de sa mère. Par ailleurs il a été noté à la naissance que les pleurs du nouveau-né semblaient s’accorder à la voix de la mère en changeant de tonalité pour ensuite s’apaiser. (40)
Le cas du déni de grossesse total
La venue d’un enfant semble susciter des représentations inconscientes sources de conflit et impossible à assumer pour le psychisme qui met alors en place un déni.(10)
Le choc de l’annonce de la grossesse a un effet d’effraction psychique. La révélation entraine souvent une sidération, l’incrédulité ou la déréalisation.
La femme n’ayant pas pu réaliser « le voyage psychique de la grossesse »(43), à la naissance se met en place « un lien blanc »(43) entre le bébé et sa mère. Ce terme, employé par Darchis, signifie que le lien de filiation ne peut pas du tout s’établir, c’est un lien froid et distant. L’enfant reste étranger, il ne suscite pas d’intérêt. Il peut aussi provoquer de l’effroi et devenir persécuteur.
La famille peut avoir du mal à se construire car le parent tend à confondre le bébé réel avec le bébé qu’il a été, la perception de l’enfant comme « objet interne » n’ayant pas été surpassée comme lors d’une grossesse normale. Decherf et Darchis ont nommé cette confusion générationnelle la « parentalité confuse ».(44)
Les premières heures sont déterminantes. Les femmes peuvent être dans un état de sidération qui, si non accompagné, peut les amener à un état de prostration avec l’incapacité de prendre en charge l’enfant, soit à des actes désordonnés visant à écarter l’objet angoissant pouvant mettre en danger le nourrisson.(15)

DISCUSSION ÉTHIQUE

Selon l’article 55 du Code Civil, la déclaration de naissance doit être faite au plus tard dans le délai de 5 jours ouvrables qui suivent la naissance (sans compter le jour de l’accouchement). Ainsi, théoriquement, la femme qui souhaite confier son enfant à l’ASE dispose de ce délai pour signer le procès-verbal de recueil de l’enfant.
En réalité, selon l’établissement et le soignant, plusieurs facteurs influencent cette échéance.
Notre cas clinique nous amène à nous questionner sur la durée ce délai dans le cadre d’un déni de grossesse complet d’un point de vue éthique.
En effet, le choix de ce délai avant signature du procès-verbal est soumis à plusieurs injonctions. Il doit pouvoir permettre à la mère de faire un consentement le plus éclairé et bienveillant possible ainsi qu’à l’enfant de ne pas être perturbé dans son développement affectif et d’attachement.

LES FACTEURS INFLUENCANT LE DÉLAI

Le risque de sortie à l’insu du service

Lors d’un déni de grossesse complet, la femme découvre son état quand elle est arrivée à terme voire au moment de l’accouchement. L’annonce est d’autant plus brutale du fait de l’imminence de l’accouchement qui laisse encore moins de temps à la parturiente pour comprendre la situation. Dans notre cas clinique, Mme U. arrive aux urgences pour douleurs abdominales et s’imagine avoir fait une intoxication alimentaire. On lui annonce après l’examen que ses douleurs sont en fait des contractions et qu’elle est sur le point d’accoucher. Tout s’enchaine très vite, dans l’incompréhension et la douleur, du fait entre autres d’un accouchement sans péridurale.
Madame et son conjoint rejettent immédiatement d’idée de garder cet enfant et acceptent l’accouchement sous X afin de le confier à l’ASE. Une fois l’accouchement terminé, Madame évoque à plusieurs reprises sa volonté de rentrer chez elle afin de « se retrouver au calme et discuter » avec son conjoint. Elle rencontre la représentante du Conseil Départemental et signe le procès-verbal. Elle sortira de la maternité le soir même.
Au niveau national, l’HAS recommande une durée de séjour standard après accouchement par voie basse pour un couple mère-enfant à bas risque médical, psychique et social de 72h
à 96h. (45) Néanmoins, plusieurs femmes qui ont fait le choix d’accoucher sous le secret, décrivent ce souhait de partir au plus vite, et ce parfois contre avis médical, pour échapper à cet environnement anxiogène, douloureux.
Cependant, si la femme sort à l’insu du service, qualifié aussi de fugue, ou contre avis médical avant d’avoir signé le procès-verbal et qu’elle souhaite par la suite récupérer son enfant, la procédure nécessitera une enquête par la gendarmerie pour prouver qu’elle est bien la mère de l’enfant qu’elle dit avoir mis au monde. Cette enquête s’appuiera sur le témoignage de l’équipe présente le jour de l’accouchement et notamment sur la sage-femme qui aura accompagné la parturiente. La responsabilité imputée au professionnel de santé est grande et afin d’éviter cette extrémité, il est dans leur intérêt de faire signer le procès-verbal au plus vite pour limiter le risque en cas de fugue.
Le procès-verbal sera alors signé par le directeur de l’établissement afin de donner un statut à l’enfant, celui de pupille provisoire de l’État. 3

La nécessité d’une rencontre pour la mère

Comme vu précédemment, de par la nature même du déni de grossesse total, la femme n’a pas pu anticiper sa maternalité. Selon Missonnier, l’anticipation de l’enfant et des futures interactions avec lui est « une fenêtre ouverte sur le jardin secret de la filiation ». (46)Par l’accouchement sous X, la femme renonce à la filiation par définition. Cette même filiation à laquelle elle n’a pas pu se préparer du fait du déni de grossesse.
La filiation « représente le lien qui se tisse d’une génération à l’autre ». (47) Un lien coupé à la naissance avant même d’avoir été créé.
Avant d’accoucher, les sages-femmes demandent à la femme si elle souhaitera recevoir l’enfant dans ses bras lors de la délivrance, simplement le regarder ou ne pas le voir du tout. Au moment de la délivrance, la rencontre a du mal à se faire. Dans le reportage « Mères sous X, mères de l’ombre » des femmes racontent :
– « (La sage-femme) a pris mon bébé et elle me l’a fait embrasser en passant. J’ai fermé les yeux et je lui ai fait un bisou, comme ça, c’est tout. Je n’ai même pas voulu le regarder, j’ai fermé les yeux. »
– « Quand (le bébé) est sorti, je me suis interdit de pleurer. Je l’ai entendu crier et je me suis dit ‘non, tu ne le prends pas’. Et une dame est partie avec, je l’ai regardé et dans ma tête je me suis dit ‘qu’est-ce qu’elle fait ?’ Et après je me suis dit ‘Non, il ne vaut mieux pas que je l’ai, non.’ »
– « C’était déchirant ».
Les soignants s’accordent pour respecter le choix de la femme de rencontrer l’enfant au moment de la délivrance ou non. En revanche, selon les établissements, les pratiques diffèrent pour l’autoriser ou non à voir le bébé avant la signature du procès-verbal. Dans le guide de bonnes pratiques, aucune recommandation n’apparait en faveur ou en défaveur d’une rencontre suite à l’accouchement.
Après l’accouchement, si la femme n’a pas souhaité garder l’enfant près d’elle, il sera pris en charge en néonatalogie ou en pédiatrie.
3 Ce protocole m’a été décrit par les professionnels de santé du CHU de Caen et par la représentante départementale du Calvados. Cependant, je n’ai trouvé aucun texte de loi ni de protocole écrit référençant la procédure décrite ci-dessus.
Au CHU de Caen, le document opérationnel sur l’accouchement dans le secret indique au sujet du séjour de l’enfant que « les relations avec la mère de naissance ne sauraient être imposées ni interdites, mais accompagnées. ». (cf. annexe 1) En pratique, la femme peut aller voir l’enfant autant qu’elle le souhaite, le prendre dans ses bras, lui donner le biberon ou encore participer aux soins, selon sa volonté.
Rappelons que pour pouvoir s’occuper d’un nouveau-né, la femme doit pouvoir développer le bonding pour faciliter le caregiving par la suite.
Comme nous l’avons vu, sa mise en place passe par des éléments physiques tels que la vue, l’odorat ou encore l’ouïe. Pour être activés, ces sens nécessitent une rencontre entre l’enfant et sa mère. D’autant qu’avec le déni, comme vu précédemment, la femme a manqué d’une gestation psychique pour l’aider à débuter le processus de maternalité. Il semble donc important de pouvoir proposer une rencontre, voire plusieurs. Cependant, une femme peut poursuivre son déni même après l’accouchement et l’aider à accéder au choix de rencontrer cet enfant peut prendre du temps.
La nécessité d’une rencontre serait donc en faveur d’un délai long avant de signer le procès-verbal.

Un message clair à l’enfant

Si le CHU de Caen semble vouloir encourager une rencontre entre mère et enfant pour permettre à la femme de s’approprier une maternalité nouvelle, d’autres établissements envisagent cette rencontre plutôt du côté de l’enfant. Aux Bluets, la psychologue et psychanalyste J. Vamos considère qu’au moment de la naissance le contact entre l’enfant et la mère est à éviter en cas d’accouchement sous X. L’auteure tient « à ce qu’il n’y ait pas de malentendu ni d’espoir pour le bébé, et à ne pas favoriser un attachement à la mère qui ne pourrait rendre les adieux que plus déchirants ». (48)
Elle attache ainsi beaucoup d’importance à ce que la vérité soit communiquée au bébé d’emblée, à savoir l’imminence d’une séparation entre cet enfant et sa mère biologique.
La psychologue souhaite que « les gestes en salle d’accouchement et en suite de couche respectent la logique du non-attachement. S’il y a attachement, l’enfant se sentira abandonné. Lui faire sentir l’odeur de sa mère, c’est lui donner un faux espoir. » (49)
Ce parti pris se retrouve aussi en Italie où l’accouchement anonyme est possible. Une fois que la femme a exprimé son choix d’accoucher sous le secret, lui sont administrés des inhibiteurs de la lactation(50). Si ce geste peut être compris comme bénéfique pour la femme pour lui éviter les douleurs de la montée de lait, il peut aussi signer le choix de ne pas inciter à l’attachement.
Le rôle de l’allaitement dans le bonding divise. Car si la tétée en elle-même permet la sécrétion d’ocytocine qui est une des hormones activatrices des comportements de caregiving, il n’est pas rare de voir des femmes qui nourrissent au biberon avec un comportement tout à fait adapté de caregiving.(51) Ce sont plutôt les contacts peau à peau et les échanges de regard au cours de l’allaitement au sein qui joueraient un rôle dans le renforcement du lien mère-enfant. (52) Afin de substituer à l’absence de rencontre entre la mère de naissance et l’enfant, J. Vamos s’appuie sur l’équipe soignante pour offrir à l’enfant « des rencontres nourrissantes », des instants d’interactions où l’attention de l’adulte est entièrement tournée vers le bébé dans un souci d’observation car « l’observation est au bébé ce que l’écoute est à l’adulte » (M. David, 2002) . Elle préconise l’utilisation du « cahier de vie », tenu à jour par les soignants, dans lequel est noté avec précision le déroulement des journées du nouveau-né. Les seules relations proposées à l’enfant sont donc des relations pleinement tournées vers lui, soucieuses de respecter et d’encourager ses premiers apprentissages et tout ce qui fait de lui un sujet à part entière. Le but étant de considérer l’enfant comme un être en construction dès la naissance pour l’aider à développer une « cohérence interne ». Chaque rencontre est ainsi tournée vers le futur avec une attention particulière portée sur les potentiels et capacités de l’enfant. (48)
Car tant que le procès-verbal n’a pas été signé dans les cinq jours, la naissance de l’enfant n’est pas déclarée. Sans déclaration, le nouveau-né n’a pas d’existence officielle. Il est donc soumis à l’ambivalence de sa mère de naissance dans l’attente de l’obtention d’un statut officiel.
Ainsi, J. Vamos s’efforce d’inscrire le nouveau-né dans des rencontres qui le considère comme véritable sujet en construction et ce, en mettant à l’écart la mère biologique pour qu’il ait le moins la sensation d’avoir été « laissé suspendu » en attendant la décision de signer ou non le procès-verbal.
Cependant, cette situation ne peut être que provisoire.
Aussi bien soit-il considéré par l’équipe soignante qui apportent un soin particulier à lui renvoyer l’image d’un sujet à part entière, lui qui n’existe pas aux yeux de la société, la question de l’attachement n’est pas évoquée.
Or, comme nous l’avons vu précédemment, avoir une figure d’attachement est un besoin primaire pour le nouveau-né.
Biologiquement équipé de capacités de discrimination de ce qui est familier (par la vue, l’ouïe, l’odorat comme vu ci-dessus) il aura plus facilement tendance à avoir pour figure d’attachement principale sa mère de naissance. Cependant, la figure d’attachement principale (caregiver) est plus généralement celle qui a répondu la plus souvent, le plus rapidement et le plus adéquatement. Sans lien avec un sentiment d’amour, cette figure d’attachement est celle qui donne le plus un sentiment de sécurité. Ce lien est durable, avec une personne spécifique qui est non interchangeable.
Ce n’est ainsi que la signature du procès-verbal qui lui permettra d’accéder à une unique figure d’attachement qu’elle soit sa mère, si elle revient sur sa décision, ou une assistante maternelle, s’il est déclaré pupille de l’Etat.
Ceci est en faveur d’un délai de signature le plus court possible.

L’ASPECT JURIDIQUE

D’un point de vue juridique, il n’est pas fait mention dans les textes de loi de ce délai de signature. Il est seulement inscrit dans le guide de bonnes pratiques que « la déclaration de naissance doit se faire au plus tard dans le délai de 5 jours ouvrables qui suivent la naissance.
(…) Il peut être important de ne pas précipiter la démarche au cas où la femme reviendrait sur sa décision dans ce délai. ». En pratique, dès que le procès-verbal est signé, la déclaration de naissance est faite par l’équipe et permet de donner le statut provisoire de pupille de l’Etat à l’enfant. Ce statut lui permet de sortir de l’hôpital si son état le lui permet et d’être rapidement pris en charge par une assistante maternelle ou en pouponnière. Rien n’est cependant spécifié au sujet du déni de grossesse total ni au niveau de la loi ni dans le guide de bonnes pratiques.

Table des matières

I. DESCRIPTION D’UN CAS CLINIQUE
II. LE DÉNI DE GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT SOUS X
A. LE DÉNI DE GROSSESSE
1. Définition
2. Épidémiologie
B. L’ACCOUCHEMENT SOUS X
1. Définition
2. Épidémiologie
3. Protocole
4. En pratique à la maternité
III. LA QUESTION DU LIEN MÈRE-ENFANT
A. PENDANT LA GROSSESSE
1. Le cas d’une grossesse classique :
2. Le cas du déni de grossesse
B. LES PREMIERS INSTANTS DE VIE
1. Les interactions
2. L’attachement :
o L’odorat
o La vue
o La voix
IV. DISCUSSION ÉTHIQUE
A. LES FACTEURS INFLUENCANT LE DÉLAI
1. Le risque de sortie à l’insu du service
2. La nécessité d’une rencontre pour la mère
3. Un message clair à l’enfant
B. L’ASPECT JURIDIQUE
C. À LA LUMIÈRE DES PRINCIPES ÉTHIQUES

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