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Dimensions
Les dimensions sont variables selon l’âge et les individus. En moyenne chez l’adulte, elles sont de 45 mm de hauteur et 35 mm de diamètre antéropostérieur. Elles sont plus réduites chez la femme.
Constitution
Le larynx est constitué d’une armature cartilagineuse unie grâce à des muscles, des membranes et des ligaments.
Ils peuvent être classés en :
Cartilages de soutien : cartilages cricoïde, thyroïde et épiglottique qui maintiennent la filière laryngée ouverte ;
Cartilages mobiles : cartilages aryténoïdes, corniculés et cunéiformes.
Les membranes et ligaments du larynx
Les différentes pièces cartilagineuses sont unies par des membranes renforcées éventuellement par des ligaments. On décrit ainsi la membrane cricotrachéale, la membrane thyro-hyoïdienne, les ligaments cricothyroïdiens et de l’épiglotte.
Configuration interne (Fig.4)
Le larynx est tapissé par une muqueuse qui est en continuité avec celle du pharynx et de la trachée. Cette muqueuse est doublée par une membrane fibro-élastique qui présente deux épaississements : le ligament vestibulaire et le ligament vocal. Ces deux ligaments subdivisent la partie interne du larynx en trois étages :
L’étage supra-glottique : Il est situé au-dessus des plis vocaux. Il comprend deux parties : le vestibule laryngé en haut et le ventricule laryngé en bas ;
L’étage glottique : Il est situé sous l’étage supra-glottique. C’est le plan des plis vocaux ;
L’étage infra-glottique : Il est situé en dessous des plis vocaux. Il a la forme d’un cône à base inférieure et se prolonge par la trachée cervicale.
Les points de faiblesse et de résistances à l’extension laryngée
La barrière anatomique essentielle à l’extension intra-laryngée est la membrane élastique du larynx, de siège sous-muqueux. Les barrières anatomiques à l’extension extra-laryngée sont les cartilages thyroïde et cricoïde, la membrane hyo-épiglottique et la membrane thyro-hyoïdienne.
Les points de faiblesse à l’extension intra-laryngée sont le cartilage épiglottique, le ligament thyro-épiglottique, l’espace paraglottique.
Vascularisation-innervation
Vascularisation artérielle
Elle est assurée par trois artères :
l’artère laryngée supérieure et l’artère cricothyroïdienne ou laryngée moyenne qui sont des branches de l’artère thyroïdienne supérieure ;
l’artère laryngée inférieure qui est une branche de l’artère thyroïdienne inférieure.
Vascularisation veineuse
Les veines sont satellites des artères et se drainent essentiellement dans la veine jugulaire interne.
Vascularisation lymphatique
Les lymphatiques du larynx se divisent en deux territoires principaux :
Le territoire supra-glottique qui est très important. Il est drainé par le pédicule supérieur ;
Le territoire infra-glottique qui est plus fin ; drainé par les pédicules antérieur et postérieur ;
La région glottique est très pauvre en lymphatiques.
Innervation du larynx (Fig.5)
L’innervation du larynx est assurée par deux nerfs, branches du nerf vague :
Le nerf laryngé supérieur qui est sensitif pour l’ensemble de la muqueuse laryngée et moteur pour le muscle cricothyroïdien ;
Le nerf laryngé inférieur qui est moteur pour tous les muscles intrinsèques sauf le muscle cricothyroïdien.
Epidémiologie
Epidémiologie descriptive
En France, près de 3500 nouveaux cas de cancers du larynx sont diagnostiqués chaque année. Ils représentent environ 3% des cancers masculins et 0,2% des cancers féminins. Ils comptent pour 7,5% de la mortalité par cancer chez l’homme [2,25].
Au Sénégal, une étude menée au service d’ORL du CHNU de Fann montrait que les cancers du larynx représentaient 22,1% des cancers des VADS et occupaient la deuxième place en termes de fréquence après les cancers de l’hypopharynx [14]. Ils s’observent dans 93 à 98% chez l’homme [14,15] entre 40 et 80 ans, l’âge moyen de survenue varie de 56 à 58 ans [14,16]. Ils sont retrouvés dans 7,17% des cas chez la femme [15] Ils sont rares avant 40 ans et exceptionnels chez l’enfant. Le type histologique le plus fréquent est le carcinome épidermoïde qui représente environ 90% de toutes les tumeurs malignes du larynx.
Epidémiologie analytique
Le tabac est l’agent cancérigène essentiel, l’alcool agit comme un cocarcinogène. D’autres facteurs de risque sont évoqués : le Papillomavirus humain (HPV) surtout HPV-16, l’infection par le VIH, l’inhalation de cannabis et d’opium, la radiothérapie antérieure, le reflux gastro-oesophagien, certaines maladies génétiques (anémie de Fanconi, anémie sidéropénique, syndrome de Werner).
Démarche diagnostique
Circonstances de découverte
Les signes cliniques évocateurs sont : la dysphonie et la dyspnée. On peut retrouver une dysphagie, une adénopathie cervicale. Plus rarement, on peut retrouver une toux sèche, une mauvaise haleine, des crachats hémoptoïques. Il peut rarement être découvert de façon fortuite.
Interrogatoire
L’interrogatoire doit préciser les antécédents personnels et familiaux, rechercher les facteurs de comorbidités, les facteurs de risque (tabac, alcool) et l’histoire de la maladie.
Examen clinique
L’examen physique doit être complet. Il doit comporter une laryngoscopie indirecte ou au mieux une nasofibroscopie laryngée qui permet de préciser le siège exact de la tumeur, ses limites, son aspect et ses extensions. Il permet également de préciser la mobilité laryngée (Fig.6).
La palpation cervicale précise les reliefs de l’os hyoïde, du cartilage thyroïde et du cartilage cricoïde. Elle permet aussi d’apprécier la loge HTE. La palpation des aires ganglionnaires cervicales est systématique étant donné la grande lymphophilie des cancers du larynx.
Au terme de l’examen, l’ensemble des données recueillies est consigné sur un schéma signé et daté.
Les examens paracliniques
La tomodensitométrie (TDM) (Fig.7) Le scanner cervical avec injection de produit de contraste permet d’apprécier l’extension tumorale et de rechercher la présence d’adénopathie.
L’IRM est plus sensible pour détecter les extensions mimines et vers les parties molles.
La radiographie pulmonaire. Elle permet de rechercher des métastases pulmonaires du cancer.
La panendoscopie. Elle est réalisée sous anesthésie générale avec des endoscopes rigides. Ses objectifs sont de faire le bilan d’extension locale précis de la tumeur, d’examiner l’ensemble de la muqueuse des voies aéro-digestives supérieures, de rechercher une autre localisation synchrone et de faire des biopsies.
L’intérêt de l’utilisation de la tomographie par émission de positons (TEP) est en cours d’évaluation.
Anatomopathologie. Elle confirme le diagnostic de cancer du larynx. Le type histologique le plus fréquent est le carcinome épidermoïde qui représente environ 90% de toutes les tumeurs malignes du larynx.
Bilan d’extension. Il est réalisé au cours de la panendoscopie et à l’imagerie. Au terme de ces examens, la tumeur sera classée selon la classification TNM.
ÉTAGE SUS-GLOTTIQUE
T1 : tumeur limitée à une sous-localisation de l’étage sus-glottique avec mobilité normale des cordes vocales.
T2 : tumeur envahissant plus d’une sous-localisation de l’étage sus-glottique ou glottique ou extraglottique (muqueuse de la base de langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) sans fixité du larynx.
T3 : tumeur limitée au larynx avec fixité glottique et/ou envahissement de la région rétro-cricoïdienne, de la loge pré-épiglottique, de l’espace paraglottique et/ou érosion minime (périchondre interne) du cartilage thyroïde.
T4a : tumeur envahissant à travers le cartilage thyroïde et/ou envahissant des structures extralaryngées : trachée, tissus mous du cou (incluant la musculature profonde/extrinsèque de la langue, génioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde, l’oesophage.
T4b : tumeur envahissant l’espace prévertébral, les structures médiastinales ou atteignant la carotide interne.
Moyens et méthodes
La chimiothérapie [2,25]
Elle prend une place de plus en plus prépondérante dans le traitement des cancers du larynx. Elle peut être délivrée avant tout autre traitement (chimiothérapie néoadjuvante ou d’induction). Elle peut être délivrée à la fin d’une séquence radio-chirurgicale (chimiothérapie adjuvante) ou encore associée à la radiothérapie (radiochimiothérapie concomitante). Les principaux agents cytotoxiques utilisés sont le méthotrexate (40 mg par jour en intramusculaire), le cisplatine (100 mg/m2) associé au 5-fluorouracile (1000mg/m2), les taxanes (le docétaxel) et la mitomycine C (10-15 mg/m2).
La radiothérapie [2,25]
La radiothérapie externe (RTE) fait appel aux photons du cobalt 60, aux rayons X de 4 à 6 MV et aux électrons des accélérateurs linéaires. On peut réaliser une radiothérapie exclusive, une radiochimiothérapie dans le cadre d’un protocole de préservation d’organes ou une radiothérapie postopératoire réalisée dans les 6 semaines après la chirurgie. La RTE curative est délivrée à la dose de 70 Gy. La RTE postopératoire est délivrée entre 55 et 65 Gy.
Protocoles de préservation d’organes
1ère génération : chimiothérapie néoadjuvante + RTE
2ème génération : radiochimiothérapie concomitante
3ème génération : chimiothérapie néoadjuvante + radiochimiothérapie concomitante
Les méthodes chirurgicales [2,25]
La chirurgie reste le traitement standard des cancers du larynx. Le traitement chirurgical intéresse le larynx, les aires ganglionnaires et les structures de voisinage (thyroïde, pharynx, base de la langue, peau).
Laryngectomies
Elles consistent en une exérèse partielle ou totale du larynx.
Laryngectomie totale (Fig.8)
Elle consiste en une exérèse complète du larynx, d’une partie de la trachée cervicale à l’os hyoïde associée ou non à un curage ganglionnaire cervical. Elle impose l’abouchement définitif de la trachée à la peau, au-dessus de la fourchette sternale et s’accompagne de la perte définitive de la voix laryngée. Elle peut être élargie aux structures avoisinantes : la thyroïde, l’hypopharynx (pharyngolaryngectomie), à la base de la langue (sub-glosso-laryngectomie), la peau (laryngectomie carrée). Elle est réalisée chez 88 à 97% des patients au Sénégal [16,17,27].
Les séquelles de la chirurgie
Les séquelles physiologiques
Elles concernent principalement la déglutition, la phonation et la respiration. L’exclusion des voies aériennes supérieures du tractus respiratoire a des conséquences ventilatoires : diminution de la qualité des échanges gazeux, augmentation des sécrétions, difficulté à gérer les débits d’air lors des efforts, notamment diminution de l’efficacité de la toux, dérégulation de l’humidification et du réchauffement de l’air et perte de l’odorat. La production de la voix est rendue impossible. Les patients peuvent avoir des difficultés à déglutir certains types d’aliments par des blocages du fait du rétrécissement de la voie pharyngo-oesophagienne ou d’une incoordination des muscles constricteurs du pharynx. Certains sens fondamentaux sont également altérés notamment le goût, l’odorat et l’audition. La fonction d’apnée ou d’appui par blocage laryngé n’est plus possible. Il en résulte une difficulté majeure à l’évacuation des selles par défécation. Le port de lourdes charges et la toux sont désormais difficiles à réaliser. Il peut apparaître des séquelles motrices par atteinte musculaire ou nerveuse.
Séquelles esthétiques et psychologiques
L’intervention laisse des séquelles esthétiques (trachéostome, cou aplati, hypersalivation, sonde nasogastrique, cicatrice inesthétique, bride rétractile, cicatrices chéloïdiennes) responsables de répercussions psychologiques, avec perturbation de l’intégrité du sujet et l’altération de l’image du corps. Le trachéostome et les cicatrices sont fréquemment masqués par une écharpe autour du cou comme pour cacher « une laideur », « un handicap », « une mutilation » que ressentent certains patients, responsable parfois d’une rupture de socialisation. L’incidence des troubles psychiatriques est d’environ 22,2%. Il s’agit surtout d’épisodes dépressifs majeurs, d’alcoolisme, de dysthymie, de phobie sociale, d’anxiété généralisée.
Les complications de la radiothérapie
La radiothérapie est responsable de nombreuses complications. La plus fréquente au Sénégal est la radiodermite retrouvée dans 53% des cas. Les autres complications incluent : la mucite, xérostomie, sécrétions muqueuses, dysgueusie, troubles de l’odorat, infections buccales et oropharyngées, oedème, dysphagie (22,44%), hypoacousie, asthénie, déminéralisation dentaire et caries radiques.
Les séquelles de la radiothérapie
La radiothérapie est responsable de séquelles à type de : xérostomie (favorisant les infections glandulaires, les mycoses buccales, les caries dentaires, les douleurs buccales et modifiant la prise alimentaire), l’ostéoradionécrose, la radiodermite chronique, les cancers cutanés radio-induits, les myopathies, les fibroses nerveuses, l’hypothyroïdie et les douleurs chroniques.
Mesures de la qualité de vie
Les mesures de la QdVlS reposent sur les jugements que portent les patients eux-mêmes sur leur état de santé, et sur la manière dont leur existence a été modifiée par la maladie. L’appréciation de la QdVlS peut se faire :
Soit par des entretiens qui permettent une évaluation de tous les aspects multidisciplinaires de la qualité de vie, mais s’avèrent lourds, difficilement quantifiables, peu reproductibles, difficile à standardiser et impossible à mettre en place sur une grande population ;
Soit à l’aide d’outils psychométriques [5,8].
Ce sont ces derniers qui sont le plus utilisés, sous forme d’auto-questionnaires ou échelles que le patient remplit lui-même. Ils proposent des items (questions spécifiques), auxquels le patient répond de façon binaire (oui/non), ou qualitatif ordinal (pas du tout /un peu /assez bien / bien / sans problèmes) [5]. De multiples échelles quantitatives existent. Elles doivent répondre à trois critères : validité, fiabilité et sensibilité [5].
Les différentes échelles de QdV se décomposent en deux grands groupes : les échelles génériques et les échelles spécifiques [5-8].
Les échelles génériques sont élaborées à partir de questionnaires testés dans la population générale, bien portante ou malade. Ces échelles restent indépendantes de la pathologie étudiée, de son degré de sévérité, du traitement et du profil des patients ;
Les échelles spécifiques sont adaptées à la pathologie (ou aux problèmes particuliers) d’une population sélectionnée dont elles cernent les particularités.
Les principales échelles spécifiques au cancer validées en français, sont le Quality of life questionnaire-Core 30 (QLQ-C30) de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) et le Functional assessment of cancer therapy-General (Fact-G) (Tab. I).
La qualité de vie des patients laryngectomisés
La laryngectomie totale est responsable d’une altération de la QdV des patients et de leur entourage.
La respiration est souvent difficile, car les encombrements trachéo-bronchiques sont fréquents. La déglutition est délicate, car la radiothérapie a privé l’individu de salive.
Avaler s’accompagne souvent de douleurs à type de brûlure. Manger ne représente plus un plaisir, d’autant que les aliments sont le plus souvent mixés. La réalisation d’une radiothérapie nécessite, dans la grande majorité des cas, des extractions dentaires multiples. La phonation est modifiée par l’exérèse totale des structures laryngées. La perte de la voix originelle constitue un des éléments majeurs de l’altération de la QdV. Elle est ressentie comme le plus grand trouble pour 40 % des laryngectomisés. L’altération physique liée à la laryngectomie totale stigmatise les opérés. La présence d’un trachéostome représente une doléance majeure dans la vie quotidienne chez 25 % des laryngectomisés. Il a un impact négatif sur la vie des opérés et serait davantage préjudiciable que l’altération de la voix. Les problèmes sont liés aux soins quotidiens de nettoyage, qui sont source de dégoût et peuvent générer une gêne. De plus, le trachéostome est source d’angoisses. Il augmente le risque d’inhalation d’eau lors de la douche ou de la baignade. Le trachéostome apparaît bien ici comme un facteur d’altération de la QdV. D’ailleurs, les patients qui ont conservé partiellement leur larynx ont une meilleure QdV que les laryngectomisés totaux, tant sur le plan spécifique de leur affection que sur le plan de la santé globale [12].
La QdV des proches est aussi affectée. Le conjoint, souvent très présent auprès de son partenaire dans ces moments difficiles apprend peu à peu à devenir un “aidant” et à prendre soin du malade, à le soutenir physiquement et moralement dans les différentes phases de la maladie. La vie quotidienne se trouve radicalement transformée, de même que les relations au sein du couple, du fait des conséquences des traitements qui bouleversent parfois de façon définitive la vie des patients et leur capacité à communiquer et à s’alimenter. Le retour à une vie normale, telle qu’elle était avant la maladie, apparaît rapidement comme un objectif impossible à atteindre, et les conjoints doivent, comme leur partenaire malade, vivre avec la maladie. Les difficultés rencontrées par le patient pour s’alimenter, parler ou respirer, la fatigue et l’impact esthétique de la maladie et des traitements restreignent la vie sociale des patients et celle de leur conjoint. Les relations entretenues par le couple sont de plus en plus limitées, le patient ayant parfois tendance à se replier sur lui-même, le conjoint devenant alors souvent, avec les soignants, le seul lien du malade avec le monde extérieur [12].
Collecte des données
Outils de collecte des données
Pour la collecte des données nous avions utilisé le questionnaire de QdV de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) basée à Bruxelles en Belgique. Il comprend deux questionnaires : un questionnaire générique QLQ-C30 version 3 adapté à toutes les pathologies cancéreuses et un module spécifique pour les cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) : le questionnaire H&N35. Ces questionnaires ont été obtenus après avoir fait une demande à la EORTC.
Le questionnaire EORTC QLQ-C30
C’est une échelle d’auto-évaluation de type qualitatif, ordonnée en intensité. Il a été développé en 1993, par Aaronson et al. [35] pour la EORTC. Il évalue les propriétés psychométriques des patients. Nous avons choisi ce questionnaire car il a montré une bonne fiabilité, validité et sensibilité lors de ses évaluations et il est validé en langue française. De plus c’est le plus utilisé dans le monde pour l’évaluation de la QdV des patients cancéreux. Il est constitué de :
Neuf échelles multi-items évaluant 3 dimensions de la QdV:
o Une échelle de santé et qualité de vie globale,
o Cinq échelles de fonctionnement (physique, activité quotidienne, émotionnel, cognitif, social),
o Trois échelles de symptômes génériques (Fatigue, douleur, nausée/ vomissements).
Six échelles d’un seul item évaluant : Dyspnée, insomnie, anorexie, constipation, diarrhée, difficultés financières.
Toutes ces échelles sont cotées de 1 à 4 sauf l’échelle de santé et qualité de vie globale qui est cotée de 1 à 7.
Le module EORTC H&N35
Le module H&N35 est un questionnaire spécifique aux cancers cervico-faciaux, quels que soient le stade et les modalités de traitement (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie). Il comprend 35 questions évaluant les symptômes et les effets secondaires des traitements, l’environnement social et l’image corporelle du patient.
Procédure de collecte des données
A partir des registres de résumés de sortie des malades, nous avions identifié les patients susceptibles de participer à l’étude. Ceux qui avaient un numéro de téléphone avaient été appelés. L’entretien téléphonique permettait d’identifier les patients vivants, s’exprimant et sachant lire en français. Les objectifs de l’étude leur étaient expliqués et leur consentement était demandé. Pour ceux des patients qui acceptaient, un rendez-vous était donné au service d’ORL du CHNU de Fann afin de remplir les questionnaires.
Lors du rendez-vous, les patients étaient entretenus soit en groupe soit individuellement. Au cours des entretiens, les objectifs de l’étude ainsi que les modalités de réponse aux questionnaires leur étaient expliqués. Tous les participants avaient la possibilité de poser des questions, de demander des précisions ou de désister. Ensuite, les questionnaires leur était remis afin qu’ils soient remplis. Le questionnaire une fois rempli, un examen clinique était réalisé. Les patients qui ne pouvaient pas remplir les questionnaires sur place avaient la possibilité de le faire à domicile et un numéro de téléphone leur était donné afin qu’ils puissent nous contacter une fois les questionnaires remplis pour un rendez-vous.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Anatomie du Larynx
1.1. Définition
1.2. Anatomie descriptive
1.3. Vascularisation-innervation
2. Physiologie du Larynx
2.1. La phonation
2.2. La déglutition
2.3. La respiration
3. Cancers du Larynx
3.1. Définition
3.2. Epidémiologie
3.3. Diagnostic
3.4. Traitement
4. Qualité de Vie
4.1. Définition
4.2. Intérêt de l’évaluation de la QdVlS
4.3. Mesures de la qualité de vie
4.4. La qualité de vie des patients laryngectomisés
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Patients et Méthodes
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type et durée d’étude
1.3. Population à l’étude
1.4. Critères de sélection
1.5. Echantillonnage
1.6. Collecte des données
1.7. Critères de jugement
1.8. Variables étudiées
1.9. Analyse des données
1.10. Aspects éthiques
2. Résultats
2.1. Caractéristiques de la population étudiée
2.2. Résultats du questionnaire EORTC QLQ-C30
2.3. Résultats du questionnaire EORTC QLQ-H&N35
2.4. Comparaison des résultats des questionnaires en fonction de la classe d’âge
2.5. Comparaison des résultats des questionnaires en fonction du traitement
2.6. Effets de l’âge et du recul postopératoire sur la qualité de vie
3. Discussion
3.1. Le choix du questionnaire d’évaluation de la QdV et du mode d’administration
3.2. La qualité de vie des patients ayant eu une laryngectomie totale
3.3. Les facteurs associés aux changements de la qualité de vie
3.4. Les limites de notre étude
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXE
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