La pyélonéphrite xantho-granolomateuse

Néphrectomie :

L’indication de la néphrectomie a été posée dans deux cas :

•le premier était celui d’un malade de 47 ans diabétique type 2 sous insulinothérapie admis dans un tableau de pyélonéphrtte aigue gauche compliquée de cétose diabétique et dont l’échographie avait objectivé un parenchyme rénal détruit avec un contenu finement echogène. L’uro-scanner a montré des images gazeuses au niveau de l’espace péri-rénal, le rein droit contre-latéral est mophologiquement normal, secrète est excrète dans les délais normaux. La néphrectomie a été faite deux jours après son hospitalisation après équilibration glycémique, hydro-éléctrolytique et une bi antibiothérapie. La néphrectomie était réalisée par voie conventionnelle; lombotomie sous la 12ème cote. Les suites post-opératoires étaient simples.

•Le deuxième était un jeune de 21 ans diabétique type 1 , admis dans un tableau de lombalgie droite évoluant dans un contexte d’apyréxie et d’altération de l’état général et dont l’uroscanner avait trouvé un processus tissulaire polaire inférieur droit de 6 cm , le rein gauche contre-latéral était normal. Le constat per-opératoire ainsi que les résultats anatompathologiques ont redressé le diagnostic de pyélonéphrite emphysémateuse, le malade était opéré par voie ceoliscopique transpéritonéale, une bi-antibiothérapie postopératoire (ceftriaxone 2g pendant 3 semaines associé au gentamicine pendant 5jours) a été administré par voie parentérale.

PROFIL EVOLUTIF :

La mortalité dans notre série est estimée à 19% (2 malades), la cause de décès était le choc septique dans les deux cas. Un de ces malades est décédé, 7h après son admission aux urgences dans un tableau de choc septique compliqué d’acido-cétose diabétique, le diagnostic de pyélonéphrite enphysémateuse gauche a été posé suite à une une echographie rénale montrant un rein gauche augmenté de taille avec dilataion minime des cavités pyélo-calicielle, associé à des echos de reverbération au niveau de l’espace péri-rénal. Le deuxième hospitalisé au service d’endocrinologie pour acidocétose diabétique et dont le diagnostic étiologique a révélé une pyélonéphrite emphysémateuse, le malade est décédé lors de la réalisation d’un complément scannographique. La surveillance clinique, biologique et radiologique de nos malades (9 cas) était sans anomalie patente. Faisant appel à une prise en charge multidisciplinaire endocrinologue, réanimateur et radiologue. malades ont été transférés après drainage chirurgical, au service d’endocrinologie pour complément de prise en charge de leur équilibre glycémique. La durée d’hospitalisation moyenne est estimée à 7j pour des extrêmes allant de 5j à 15j.

Le diabète : Le diabète augmente le risque de développer des complications liées aux infections urinaires hautes et/ou des formes exceptionnelles d’infections, tel la pyélonéphrite et la cystite emphysémateuses, l’abcès du rein, la nécrose papillaire rénale, et la pyélonéphrite xanthogranulomateuse [17, 33, 36]. Parmi nos patients, 9 ont été diabétiques connus (81%). La PNE a été une circonstance de découverte du diabète dans un cas. Plusieurs facteurs liés au diabète concourent à augmenter ce risque [5, 36] :

•Le mauvais contrôle glycémique mais bien qu’il semble être établi que la PNE atteint essentiellement le patient diabétique mal équilibré, plusieurs observations rapportées avaient concerné des sujets diabétiques dont la maladie était bien contrôlée [38, 39].

•La durée de l’évolution de la maladie ne semblerait pas être déterminante. La durée moyenne d’évolution du diabète et la survenue de la PNE a été estimée à 10 ans (12, 24). •La micro-angiopathie diabétique [31, 33, 36].

•L’altration de la fonction des leucocytes secondaire  l’hyperglycmie [33, 36]. •Les anomalies urinaires : trouble de la vidange vsicale et l’obstruction urinaire.

GERMES EN CAUSES :

Les micro-organismes identifiés au cours de la PNE sont sensiblement les mêmes que ceux rencontrés au cours des autres infections urinaires [13, 25]. Les bacilles à gram négatif, et en particulier, l’Escherichia coli sont les agents les plus incriminés avec une fréquence de 70% des cas ; qu’il s’agisse d’une atteinte unilatérale ou bilatérale, sur un rein propre ou greffé [3,5, 25 ,28, 30, 31, 43, 52,59], nos résultats sont superposable à ceux de la littérature avec 5 cas d’escherichia coli soit 71%. Les autres entérobactéries retrouvées au cours de la PNE sont : Klebsiella pneumoniae dans 14% des cas, Aérobacter aérogène dans 7% des cas, Proteus mirabilis dans 4% des cas, d’autres germes ont été plus rarement rapportés (5%) ; Proteus vulgaris, Pseudomonas aéroginosa, Citrobacter et Salmonella [6,24,25, 28, 48,60] Les résultats de notre travail ont rapporté un cas de peudomonas et un autre de klebsiella. Les souches impliquées ne diffèrent pas de celles responsables des autres pyélonéphrites aigues en ce qui concerne leurs sérotypes et leur sensibilité à l’activité bactéricide sérique complément médiée.

Les cocci à gram positif sont moins fréquemment impliqués au cours de la PNE, ce sont essentiellement : le Staphylocoque coagulase-négatif de l’espèce Staphylococcus epidermidis comme c’est le cas de nos trois patients, et le Streptocoque de l’espèce Streptococcus faecalis [6,13, 25, 60]. Les germes anaérobies restent exceptionnels malgré leur potentiel gazogène connu, ils n’ont été rapportés que dans deux cas [25, 61]. Enfin, certains cas de PNE sont imputés à des levures ; candida albicans [62], candida tropicalis et cryptococcus neoformans [14, 63]. L’ECBU n’est retrouvé que chez 9 de nos malades (73%). positifs dans 7 cas et décapité dans 2 cas. L’examen direct ainsi que la culture avaient objectivé un bacille gram négatif chez tous nos malades avec prédominance de E.Coli (5 cas) , suivi d’un cas de klebsiella pneumoniae et un cas de pseudomonas. Fait important ; plusieurs de ces micro-organismes peuvent être impliqués simultanément. En effet, dans 5 à 7% des cas, les différents examens microbiologiques avaient mis en évidence plusieurs agents infectieux [25, 42].

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS ET ANALYSE
I. EPIDEMIOLOGIE
1-.FREQUENCE
2. REPARTITION EN FONCTION DU SEXE
3. REPARTITION SELON L’AGE
4. COTE ATTEINT
II. ETUDE CLINIQUE
1- ANTECEDENTS
2- DELAI D’HOSPITALISATION
3- SIGNES FONCTIONNELS
4- EXAMEN CLINIQUE A L’ADMISSION
III. EXAMENS PARACLINIQUES
1- EXAMENS BIOLOGIQUES
2- EXAMENS BACTERIOLOGIQUES
3- EXAMENS RADIOLOGIQUES
IV. ATTITUDE THERAPEUTIQUE
1- TRAITEMENT MEDICAL
2- TRAITEMENT CHIRURGICAL
V. PROFIL EVOLUTIF
DISCUSSION
I. DEFINITION- TERMINOLOGIE
II. EPIDEMIOLOGIE
1. FREQUENCE
2. TERRAIN
2.1. Age
2.2. Sexe
3. COTE ATTEINT
4. FACTEURS PREDISPOSANTS
III. ETHIOPATHOGENIE
1. GERMES EN CAUSES
2. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECTION URINAIRE HAUTE
3. ORIGINE DU GAZ
IV. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
V. DIAGNOSTIC
1. LE DIAGNOSTIC POSITIF
1.1. La clinique
a. Les signes généraux
b. Les signes fonctionnels
c. Les signes physiques
1.2. La biologie
1.3. La bactériologie
1.4. Diagnostic radiologique
a. Arbre urinaire sans préparation
b. Echographie
c. Tomodensitométrie
d. Urographie intraveineuse (UIV)
e. Urétéropyélographie rétrograde (UPR)
f. Scintigraphie rénale
g. Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
2. LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
2.1. La pyonéphrite et l’abcès du rein
2.2. La pyonéphrose
2.3. Le phlegmon péri-néphrétique
2.4. La pyélonéphrite xantho-granolomateuse
2.5. Autres diagnostics différentiels
VI.FORMES CLINIQUES
1. LA PYELONEPHRITE EMPHYSEMATEUSE BILATERALE
2. LA PNE SUR REIN UNIQUE (NATIF ET TRANSPLANTE)
3. LA PNE A CANDIDA
4. LES FORMES EVOLUTIVES OU APPARENTEES
4.1. La pyélite emphysémateuse (PE
4.2. La péri-néphrite emphysémateuse
5. LES FORMES ASSOCIEES
VII.PRONOSTIC- MORTALITE
VIII.TRAITEMENT
1. BUT
2. MOYENS
2.1. Le traitement médical
a. La réanimation symptomatique
b. L’antibiothérapie
2.2. Le traitement chirurgical
a. Le traitement conservateur
b. Le traitement radical
3. INDICATIONS
IX. SURVEILLANCE
1. SUR LE PLAN CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
2. SUR LE PLAN RADIOLOGIQUE
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE