Le traitement endodontique a longtemps รฉtรฉ le seul traitement en cas dโinflammation du tissu pulpaire irrรฉversible. Malgrรฉ lโapparition de nouvelles technologies cherchant simplifier et optimiser toujours plus ce type traitement, le traitement endodontique est un acte thรฉrapeutique long et difficile ร rรฉaliser. Il nรฉcessite de plus le respect dโun protocole dโasepsie strict. Toutes ses raisons font que le taux dโรฉchec reste important(1). Il est indรฉniable que les avancรฉes en termes de biomatรฉriaux nous permettent de nouvelle approche thรฉrapeutique de plus en plus conservatrice. Ces innovations touchent particuliรจrement la discipline de lโOdontologie Conservatrice et Endodontique. Ainsi, il me parait important, de faire une synthรจse concernant lโefficacitรฉ dโun traitement alternatif : la pulpotomie dรฉfinitive sur les dents prรฉsentant une pulpite irrรฉversible. Cโest le travail que je me propose de faire dans le cadre de ce travail de thรจse.
Le Complexe Pulpo-Dentinaire
Afin de comprendre les mรฉcanismes de dรฉfense pulpaire en cas dโagression par un agent pathogรจne, il est nรฉcessaire de connaitre lโanatomie, lโhistologie et la physiologie de lโorgane dentaire.
Anatomie dentaire
Trois principaux tissus constituent lโodonte (dent anatomique) (du plus externe au plus interne) :
โข Lโรฉmail
โข La dentine
โข La pulpe (vascularisรฉe)
Quatre principaux tissus constituent le parodonte (tissu de soutien) :
โข La gencive
โข Lโos alvรฉolaire
โข Le ligament dento-alvรฉolaire
โข Le cรฉment
Histologie de lโOdonte
Lโรฉmail
Lโรฉmail est la couche superficielle de la couronne dentaire. Il recouvre la dentine, et constitue la premiรจre ligne de dรฉfense de la dent contre les agressions. Il se compose de structures รฉlรฉmentaires appelรฉes prismes dโรฉmail ; ces prismes sont formรฉs des cristaux dโhydroxyapatites, imbriquรฉs les-uns dans les autres et reliรฉs entre eux par une gaine de nature organique : on parle de structure prismatique. Il est acellulaire mais dรฉrive de cellules appelรฉes amรฉloblastes.
La dentine
Cโest un tissu minรฉralisรฉ composรฉ ร 70% de cristaux dโhydroxyapatite,20% de partie organique et 10% dโeau. Les tubuli dentinaire constituent la partie organique de la dentine et confรจrent ร cette derniรจre sa structure tubulaire et son caractรจre permรฉable. Les tubuli dentinaires contiennent le fluide dentinaire et les prolongements odontoblastiques pulpaires. Ce tissu abrite รฉgalement des facteurs de croissance ayant un rรดle clรฉ dans la cicatrisation (3). Dans la littรฉrature, on retrouve de nombreuses dรฉfinitions de la dentine ; il nโy a pas de consensus mais Goldberg les a synthรฉtisรฉs en trois types (4):
– La dentine Primaire
Elle est formรฉe au cours du dรฉveloppement de la dent. Sa partie la plus externe est atubulaire. Elle prรฉsente une histologie particuliรจre : on parle de ยซ dentine manteau ยป
– La dentine Secondaire
Sรฉcrรฉtรฉe physiologiquement aprรจs la dentine primaire, la dentine secondaire ne prรฉsente pas de diffรฉrence majeure sur le plan histologique. Selon les auteurs, la transition dentine primaire-dentine secondaire se dรฉroule au moment de lโapparition de la dent sur arcade ou bien au moment de la fermeture apicale. Malgrรฉ une vitesse de sรฉcrรฉtion plus lente, la composition chimique de la dentine secondaire est identique ร celle de la dentine primaire. Tout au long de la vie, elle va entrainer progressivement une diminution du volume pulpaire camรฉrale et radiculaire
– La dentine Tertiaire
Ce type de dentine est sรฉcrรฉtรฉ pour protรฉger la pulpe en cas dโagression. Elle est subdivisรฉe en 2 sous types :
o Dentine Rรฉactionnelle : elle est sรฉcrรฉtรฉe en cas dโagression modรฉrรฉe, les odontoblastes ne sont pas dรฉtruits.
o Dentine Rรฉparatrice : elle est sรฉcrรฉtรฉe en cas dโagression plus importante, la palissade odontoblastique est altรฉrรฉe.
La Pulpeย
Le tissu pulpaire se retrouve en majoritรฉ au niveau coronaire, mais est รฉgalement prรฉsent au niveau radiculaire : ainsi certains auteurs distinguent la pulpe coronaire de la pulpe radiculaire.(5) Ce tissu pulpaire se compose de plusieurs types de cellules, plus ou moins diffรฉrenciรฉes : les odontoblastes, les fibroblastes pulpaires, les cellules de dรฉfense et les cellules progรฉnitrices. Cโest un tissu richement innervรฉ et vascularisรฉ.
Les odontoblastesย
Les odontoblastes pulpaires sont des cellules hautement diffรฉrenciรฉes, mitotiques et polarisรฉes, localisรฉes ร la pรฉriphรฉrie de la pulpe et organisรฉes en palissade. Ce sont ces cellules qui interviennent principalement dans la sรฉcrรฉtion de dentine primaire.(6) Elles sont organisรฉes en palissade, reliรฉes par des jonctions gap, elles forment une barriรจre protectrice. Cโest grรขce ร ces jonctions gap รฉtanches, quโil y a communication intercellulaire et donc une implication directe/indirecte dans le processus de cicatrisation pulpaire (7). De nombreux auteurs, diffรฉrencient la pulpe camรฉrale (coronaire) de la pulpe radiculaire, pas seulement par rapport ร leur localisation mais aussi par rapport ร leur morphologie : les odontoblastes coronaires ne seraient pas les mรชme cellules (allongรฉs, pyramidaux, noyau apical) que celles situรฉes au niveau radiculaire (plus petits, cubiques) Cela dรฉmontrerait pourquoi certaines thรฉrapeutiques sont validรฉes au niveau coronaire (exemple : coiffage pulpaire) et vouรฉes ร lโรฉchec au contact de la pulpe radiculaire (exemple : pulpotomie camรฉrale).(8) Une des particularitรฉs histologiques de la pulpe, est que la zone riche en cellules (couche cellulaire de Hรถhl) est sรฉparรฉe de la palissade odontoblastique par une couche acellulaire, dite de Weil.
Au cours de la diffรฉrenciation cellulaire, dix mitoses sont nรฉcessaires afin de parvenir au phรฉnotype cellulaire terminal de lโodontoblaste. La derniรจre mitose aboutie ร deux cellules :
– Une cellule qui migrera vers la palissade en pรฉriphรฉrie, et deviendra un odontoblaste.
– La seconde restera stockรฉe dans la couche cellulaire ce Hรถhl, et ne rentrera pas dans le processus terminal de diffรฉrenciation .
La couche cellulaire de Hรถhl est donc considรฉrรฉe, par les auteurs, comme un rรฉservoir potentiel de cellules capables de sโengager dans un processus cicatriciel, en cas dโatteinte partielle ou totale de la palissade odontoblastique.
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Table des matiรจres
I. INTRODUCTION
II. PARTIE 1 : LE COMPLEXE PULPO-DENTINAIRE
2.2. ANATOMIE DENTAIRE
2.3. HISTOLOGIE DE LโODONTE
Lโรฉmail
La dentine
La Pulpe
2.4. PHYSIOPATHOLOGIE ET OUTILS DE DIAGNOSTIQUE
Douleur dentinaire
Douleur pulpaire
2.5. CAPACITE DE REPARATION-REGENERATION ET THERAPEUTIQUE PULPAIRE
Capacitรฉ de dรฉfense du complexe pulpo-dentinaire
Rรฉponse pulpaire face aux lรฉsions carieuses
Thรฉrapeutique pulpaire et traitements actuels
III. PARTIE 2 : LA PULPOTOMIE CAMERALE COMME TRAITEMENT DEFINITIF
3.1. DEFINITION
3.2. INTERET
3.3. INDICATION ET CONTRE-INDICATIONS
Analyse clinique et radiologique per-opรฉratoire
Critรจres per-opรฉratoire ร satisfaire pour un bon pronostic
3.4. BIOMATERIAUX
LโHydroxyde de Calcium Ca(OH)2
Le Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
Le Biodentineโข
3.5. PROTOCOLE CLINIQUE DE REALISATION DE LA PULPOTOMIE CAMERALE
IV. PARTIE 3 : LA PULPOTOMIE CAMERALE : UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT ENDODONTIQUE ?
4.1. LA BIOPULPECTOMIE OU TRAITEMENT ENDODONTIQUE
Indications
Mรฉthodologie
Problรฉmatiques liรฉes au traitement endodontique
4.2. SUCCES DE LA PULPOTOMIE CAMERALE : REVUE DE LA LITTERATURE
4.3. CRITERES DE REUSSITE DU TRAITEMENT PAR PULPOTOMIE
4.4. ECHECS ET POSSIBILITES DE REINTERVENTION ?
V. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE