La pseudarthrose est l’une des évolutions redoutées en orthopédie

La pseudarthrose est l’une des évolutions redoutées en orthopédie, et à fortiori en traumatologie où son incidence, selon la littérature, varie de 2 à 30% . En Espagne un taux annuel d’incidence des pseudarthroses après fracture a été établi à 4% , soit 86 cas pour 100 000 habitants (1,3% de Fémur soit 31 cas pour 100000 habitants, et 1,5% soit 33 Tibia pour 100000 habitants.

La théorie du diamond concept a, depuis 2007, (4) matérialisé astucieusement les principes fondamentaux du traitement de la PSA. Défini dans la littérature par l’absence de consolidation osseuse entre 6 et 9 mois, après le traumatisme initial (5), la pseudarthrose implique une prise en charge complexe, avec un impact majeur sur la vie du patient, un coût de santé important et un taux d’échec des traitements élevé. Depuis plusieurs années notre équipe a travaillé à améliorer les prises en charge de cette pathologie. Le caractère septique de certaines pseudarthroses rajoute à la multifactorialité et à la complexité de sa prise en charge . Le traitement des pertes de substance osseuse aux membres inférieurs a également permis d’esquisser des axes de recherches intéressants .

MATERIEL ET METHODE 

Description de l’étude

Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur les patients opérés pour cure de pseudarthrose diaphysaire tibiale ou fémorale, de Décembre 2012 à Juin 2020, au sein de APHM, et ostéosynthésés lors de la cure par enclouage centromédullaire seul ou associé à une ostéosynthèse par plaque vissée. Cette étude a reçu l’accord du Correspondant Informatique et Liberté́(CIL) de l’AP-HM pour le traitement des données. Elle a préalablement été approuvée par le CNIL, après avoir reçu l’accord du comité́ d’éthique de l’AP-HM. Les dossiers médicaux de tous les patients avec les codes diagnostics NBPA005 (Décortication du fémur avec ostéosynthèse pour pseudarthrose) et NCPA 008 (Décortication de la diaphyse du tibia et/ou de la fibula avec ostéosynthèse, pour pseudarthrose) ont été analysés afin d’appliquer une sélection selon les critères d’inclusion et d’exclusion de notre étude.

Technique chirurgicale de la cure

On distingue deux temps du protocole opératoire de cure de pseudarthrose. Le 1er consiste au nettoyage du site qui débute généralement par l’ablation d’un matériel d’ostéosynthèse présent, pour ensuite réaliser un parage étendu du foyer de pseudarthrose ou le cas échant l’ablation d’un spacer en ciment en PMMA aux antibiotiques (Vancomycine + Gentamycine) préalablement posé.

Le 2ème temps consiste à réaliser la stabilisation du foyer par une ostéosynthèse et si cela est nécessaire, combler une perte de substance osseuse qui est alors réalisée grâce à une greffe osseuse autologue dont le site de prélèvement, selon le volume nécessaire, peut être le tibia ou le fémur, homo- ou controlatéral, ou au niveau de la crête iliaque, ou encore en associant les techniques en cas de perte de substance majeure. Le prélèvement peut éventuellement se réaliser au niveau de l’os opéré en l’absence d’infection et si la qualité osseuse le permet.

Tous les patients avec antécédents suspectés ou avérés de pseudarthrose septique, ont été soumis avant l’intervention à l’avis d’une RCP d’infectiologie et sont tous considérés comme aseptiques à la date d’inclusion de l’étude. En cas d’antécédents d’infection, des prélèvements bactériologiques selon un protocole KitOs ont été réalisés durant la cure. Le protocole KitOs comprend 5 prélèvements tissulaires, 2 prélèvements de fluides locaux et l’ensemencement de 2 hémocultures sanguines. Le protocole d’antibiothérapie comporte systématiquement une antibioprophylaxie préopératoire. En cas d’antécédent ou de haut risque septique, ou de réalisation d’un KitOs, une antibiothérapie probabiliste était instaurée jusqu’aux résultats des prélèvements, et arrêtée en cas de prélèvements stériles. En cas de positivité, une antibiothérapie adaptée était mise en place pour une durée de 6 semaines au moins. Enfin nous avons distingué les antibiothérapies instaurées pour une durée supérieure à 3 mois comme des antibiothérapies au long cours.

Inclusion des patients

L’âge minimum d’inclusion était de 18 ans. Le suivi devait être d’au moins 18 mois,  complet tout au long de la prise en charge, et tous les patients devaient avoir été revus après un délai d’au moins 18 mois après la cure. Les principaux critères d’exclusions étaient : le type d’ostéosynthèse durant la cure et les autres étiologies de pseudarthrose (congénitale ou pathologique). La date d’inclusion des patients était la date de réalisation de la chirurgie de cure par notre équipe.

Recueil de données

L’ensemble des informations relatives à l’étude, ont été collectées dans le dossier patient informatisé de l’AP-AM (Axigate®) qui regroupe depuis 2014, tous les recueils d’hospitalisations, de chirurgies, de passages aux urgences, en réanimation ou en consultation, mais aussi les résultats d’analyses biochimiques ou bactériologiques (VisualPatient®), ainsi que les examens d’imageries (Centricity®). Les données antérieures à 2014 étaient soit déjà retranscrites dans le DPI, soit contenues dans les archives des dossiers médicaux ou en possession du patient. Elles ont été recueillies pour notre étude.

Données préopératoires : 

Nous avons recueilli les données démographiques et les facteurs de risques cardio-vasculaires ou de pseudarthroses de chaque patient, ainsi que ses antécédents médicaux et chirurgicaux recensés lors des consultations pré-anesthésiques systématiques.

Traumatisme initial :
Ont été également relevés l’âge des patients lors du traumatisme initial et le descriptif de la fracture ayant évolué vers la pseudarthrose en détaillant :
– si le contexte était un polytraumatisme avec nécessité d’une prise en charge initiale en réanimation,
– l’os atteint (tibia ou fémur),
– le niveau diaphysaire de la fracture (supérieur, moyen, inférieur ou bifocal),
– son degré de comminution (Nulle à Faible ou Modéré à Élevée),
– le caractère ouvert ou fermé de la fracture.
Ces critères des patients ont été répartis en 3 catégories selon la classification de Gustillo. La 1er comprenait les stades I de Gustillo, la seconde les stades II et IIIA et la troisième IIIB et IIIC. Nous avons décrit si la prise en charge initiale de la fracture était faite par immobilisation orthopédique ou ostéosynthèse chirurgicale et si la réalisation de gestes associés avait été nécessaire et de quel type : pontage artériel, couverture par lambeau pour perte de substance cutanée, nécessité de mise en place d’un spacer en ciment en raison d’une perte de substance osseuse ou toute autre chirurgie associée.

Les patients ayant nécessité plusieurs types de gestes associés ont été considérés comme des prises en charges complexes. Enfin les cas où le patient présentait plusieurs sites fracturés initialement nécessitant une prise en charge chirurgicale associée et donc un allongement du temps opératoire, ont été identifiés comme des polytraumatismes orthopédiques.

Pseudarthrose :
Les pseudarthroses étaient décrites comme septiques si le patient avait un antécédent avéré ou suspect d’infection, mais tous ont été préalablement traités par antibiothérapie ciblée avant la cure et validés par le CRIOA pour la cure. L’analyse des radiographies standard pré opératoires du membre à opérer de face et de profil selon la classification de Weber & Cech nous ont permis de les déterminer comme vasculaire ou avasculaire. La hauteur de la perte de substance était déterminée par la mesure sur les radiographies et scanner. Nous avons également relevé les déformations axiales de l’os atteint supérieures à 7° et les inégalités de longueurs des membres inférieurs de plus de 2 centimètres.

Antécédents chirurgicaux
Nous avons défini les révisions, comme toute chirurgie sur le site de la pseudarthrose, soit pour recouvrement cutanée par lambeau, soit pour antécédent de spacer cimenté et sa durée, soit pour un antécédent de cure de cette pseudarthrose avec greffe osseuse et le site de prélèvement de la greffe, soit pour les patients traités par spacer dans le cadre d’une chirurgie en 2 temps type Masquelet. Là aussi la durée du spacer a été relevée. Nous avons recueilli le nombre de révisions par patient. Enfin nous avons décrit la situation actuelle de la prise en charge, en évaluant le mode de stabilisation actuellement en place (orthopédique ou ostéosynthèse), son niveau de stabilité (adéquate ou inadéquate), le type d’ostéosynthèse le cas échéant et si le matériel est de première intention (ostéosynthèse initale) ou secondaire posé lors d’une révision.

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. MATERIEL ET METHODE
a. Description de l’étude
b. Technique chirurgicale
c. Inclusion des patients
d. Recueil de données
1. Données préopératoires
2. Données opératoires
3 . Recueil du suivi
4 . Évaluation du résultat de la cure
5 . Critères de jugements de l’étude
e. Méthode d’analyse statistique
III . RESULTATS
a. Description de la série
1. Analyse des données préopératoires
2. Analyse des données opératoires
3. Analyse du suivi
4. Analyse des résultats de la cure
b. Analyse comparative Clou vs / Clou – Plaque
c. Facteurs prédictifs d’échec ou de consolidation
d. Analyse comparative selon délai d’appui rapporté
IV. DISCUSSION
V. CONCLUSION
VI. ANNEXES
VII. ABREVIATIONS
VIII. RÉFÉRENCES

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