La prothèse totale de la hanche

MALNUTRITION

La prothèse totale de la hanche est une arthroplastie de la hanche constituée d’une pièce fémorale avec tête, col et queue qui est implantée dans la métaphyse fémorale, et d’une partie acétabulaire en forme de cupule scellée dans l’os iliaque. Il existe actuellement de très nombreux types de prothèses totales de hanche selon que l’on considère la forme de la queue, la taille du col, le diamètre de la tête et le matériau employé (prothèse métallique ou prothèse métal-plastique).

La pose d’une prothèse de hanche est une intervention chirurgicale visant à remplacer l’articulation par un implant prothétique intermédiaire ou total pour améliorer les symptômes et les signes fonctionnels tels que la douleur et le handicap[1]. Il s’agit d’une opération très fréquente. Selon les données collectées par Cerboni et Domenighetti pour l’Observatoire Suisse de la santé environ 40000 prothèses totales de hanche (PTH) sont implantées par année en Suisse pour des diagnostics de coxarthrose primaire ainsi que d’ostéonécrose de la tête fémorale [34]. Les principales indications de la prothèse de hanche sont la coxarthrose et certaines fractures du col du fémur [5.12].En France, la coxarthrose touche 2 à 4 % de la population entre 40 et 70 ans [2]. Par ailleurs, elle est une des principales causes d’handicap chez le sujet âgé. Ainsi, la pose de prothèse de hanche est la sixième intervention la plus fréquemment associée au vieillissement [2]. Les prothèses de hanche et du genou ont révolutionné le traitement de l’arthrose invalidante des grosses articulations du membre inférieur. Plusieurs études ont montré que les malades opérés pour prothèse de hanche ont une diminution très importante de la douleur, une amélioration de la fonction articulaire et de la qualité de la vie. Tous ces éléments font de la chirurgie prothétique de la hanche un problème de santé publique. D’une part, il s’agit d’une intervention coûteuse à court terme. En Suisse, le coût moyen de la pose d’une prothèse de hanche est estimé à 22000 CHF soit environ 18180 Euro :11 907 900 FCFA [34]. D’autre part, cette intervention comporte des risques : le descellement, la luxation, l’infection, et l’usure des pièces. Cependant, depuis 1995, cette intervention est encadrée par des recommandations médicales développées par l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale [1] visant à améliorer la qualité des soins et à maîtriser les dépenses de santé.

GENERALITES

A- Définition : Une prothèse est un dispositif implanté dans l’organisme pour suppléer un organe manquant ou pour restaurer une fonction compromise. Une prothèse orthopédique est une pièce de remplacement d’une articulation ou d’un membre. La mise en place d’une prothèse articulaire nécessite des connaissances parfaites de l’anatomie, de la biomécanique, de la chirurgie réparatrice de l’appareil locomoteur et ne peut être réalisée que par un chirurgien qualifié. Il convient d’envisager la mise en place d’une prothèse totale de la hanche uniquement lorsque toutes les autres possibilités chirurgicales ont été examinées soigneusement et considérées comme moins appropriées.

B- Historiques de l’arthroplastie :
La première utilisation du terme prothèse action d’ajouter en grec, date de 1658 où THEVENIN lui, donna d’emblée son sens chirurgical actuel. Le Dr. AUSTIN MOORE (1899 – 1963) de Columbia en Californie du sud construisit en 1940 en collaboration avec le Dr. HAROLD BOHINAN de Baltimore, une méga prothèse fémorale en vitallium. En fait MOORE construisit en 1940 cette unique prothèse qui ne ressemble en rien à celles auxquelles il donna son nom et qu’il conçu en 1950 (prothèse de MOORE). Nous avons aussi celle de HEY GROVES (1922) ; de BOHLMAN (1939) ; de JUDET (1946) ; de THOMSON (1950). On peut s’étonner que ces idées ne soient pas strictement chronologiques. C’est que les idées n’apparaissent pas à l’Homme de façon ordonnée dans le temps. C’est ainsi que nous parlerons de JUDET ou de MOORE et leurs prothèses avant WILRES qui posa pourtant ces prothèses totales de la hanche (PTH) quelques années plutôt (1938). Les différents types de prothèses sont :
– prothèses cervico-céphaliques monobloc
– prothèses dites intermédiaires ou prothèse cervico céphalique à cupule mobile
– prothèses dites totales (PTH)
L’histoire des prothèses de hanche se partage en cinq (5) étapes :
– interposition entre tête fémorale et cotyle naturel d’une cupule,
– le remplacement de la tête fémorale par une prothèse,
– le remplacement du cotyle par une prothèse,
– l’utilisation du ciment avec diminution du diamètre de la tête fémorale prothétique et friction métal sur l’insert,
– le développement des nouvelles techniques de fixation exclut le ciment.
Actuellement 75000 personnes bénéficient chaque année en France d’une arthroplastie de hanche, soit environ 1,5%. Ce nombre s’élève à 200000 personnes aux Etas-Unis, soit un total d’environ 730000 interventions par an dans le monde. En occident, elle est la sixième intervention en fréquence et représente 10% de l’activité des chirurgiens orthopédistes ce qui fait d’elle et cela depuis de nombreuses années, l’intervention chirurgicale fonctionnelle la plus spectaculaire de toutes.

C- Rappels anatomiques :
L’articulation coxo-fémorale ou articulation de la hanche est l’articulation qui unit le fémur à l’os coxal C’est une énarthrose dont l’architecture osseuse assure la stabilité et la mobilité au prix d’une fragilité mécanique et vasculaire du col fémoral.

Les surfaces articulaires :
Sont constituées par la cavité cotyloïde ou cotyle ou acétabulum pour la partie proximale et la tête fémorale pour la partie distale.
a – Le cotyle : ou la cavité cotyloïde ou acétabulum est une large cavité hémisphérique située à la face externe de l’os iliaque .
La partie centrale, la plus profonde du cotyle est dépourvue de cartilage et a une situation extra articulaire : C’est l’arrière fond du cotyle. De forme quadrilatère ce fond est occupé par un bourrelet graisseux. La véritable surface articulaire de la cotyle est la périphérie, cette périphérie dessine un croissant de lune. Les cornes de cette périphérie se situent au niveau de l’échancrure ischio – pubienne. Ce croissant de lune est revêtu de cartilage hyalin qui a son épaisseur maximale à la périphérie. L’ensemble de la cavité cotyloïde regarde en dehors en bas et un peu en avant. Elle est agrandie par un fibrocartilage périphérique : le bourrelet cotyloïdien ou limbus. Le cotyle a un diamètre de 45 à 60 millimètres et une profondeur de 25 à 30 millimètres chez l’adulte, beaucoup moins creusé chez l’enfant où il n’englobe qu’une faible partie de la tête fémorale.

b – La tête fémorale :
La tête fémorale représente les deux tiers d’une sphère de 40 à 54 millimètres de diamètre. Elle est supportée par le col anatomique, elle regarde en haut en dedans et un peu en avant. Elle présente dans sa partie postéro – inférieure une fossette rugueuse pour l’insertion du ligament rond. Cette fossette est extra – articulaire. La tête est revêtue d’un cartilage hyalin dont l’épaisseur varie de un à trois millimètres et atteint son maximum au niveau du pôle supérieur. Rappelons que la hanche normale est caractérisée par une coxométrie normale :
• Une tête régulière
• Un angle cervico–diaphysaire < 140°
• Un angle d’obliquité du toit < 12°
• Un angle de couverture externe > 25°
• Un angle de couverture antérieure >25°
• Un angle d’antéversion du col < 20°

Le bourrelet cotyloïdien :
Est un anneau fibro-cartilagineux encore appelé limbus qui s’insère sur le pourtour du cotyle. Il est à la fois surface articulaire et moyen d’union. C’est un moyen de communication entre l’arrière fond de la cotyle et la région obturatrice. Il livre passage aux vaisseaux destinés au ligament rond. Sa face externe est convexe tandis que l’interne est concave et lisse.

Les moyens d’union

La capsule articulaire et les ligaments constituent les moyens d’union de l’articulation coxofémorale

a) La capsule articulaire :
Elle s’attache sur l’os iliaque en dehors du bourrelet cotyloïdien, de sorte que ce dernier se projette en avant librement dans la capsule articulaire. L’insertion de la capsule sur la tête fémorale se fait suivant une ligne articulaire à distance à peu près régulière du bord du cartilage recouvrant la tête. La portion extra capsulaire du col est ainsi plus courte en avant qu’en arrière L’insertion se fait en avant sur la ligne inter trochantérienne tandis qu’en arrière elle a lieu à environ une largeur de doigt de la crête inter trochantérienne. L’intérieur est tapissé de la membrane synoviale qui secrète la synovie, pour la lubrification de l’articulation. La synoviale comprend deux parties : la synoviale proprement dite et la tente du ligament rond. La première tapisse la face profonde de la capsule. Elle s’insère sur le bourrelet et se termine au pourtour du cartilage céphalique. La tente du ligament rond est insérée sur le bord de la fovéa capitis, le ligament transverse de l’acétabulum et sur le pourtour de l’arrière-fond du cotyle. Elle est intra capsulaire.

b) Les ligaments : sont des renforcements capsulaires. Ce sont :
– le ligament ilio-fémoral ou ligament de BERTIN : il est le plus puissant de tous les ligaments du corps humain. Il résiste à la traction d’un poids d’environ 350 kilogrammes. Son origine est l’épine iliaque antéro-inférieure et le rebord de la cavité cotyloïde. Il se rend ensuite à la ligne inter trochantérienne. Il est constitué de trois faisceaux dont le plus fort est le faisceau supérieur et le plus faible, le faisceau inférieur. A la station debout, le bassin est incliné vers l’arrière et ces faisceaux (supérieur et inférieur) sont enroulés et tendus permettant ainsi un relâchement musculaire.
– le ligament pubo-fémoral : il naît au niveau de la crête obturatrice et de la portion adjacente de la membrane obturatrice. C’est le plus faible des ligaments de la coxo fémorale. Il irradie dans la capsule articulaire et notamment dans le ligament annulaire pour se diriger ensuite vers le fémur. Il entrave les mouvements d’abduction.
– le ligament ischio fémoral : l’insertion se fait sur l’ischion au-dessous de la cavité cotyloïde et se dirige presque horizontalement au-dessus du col du fémur vers l’insertion du faisceau supérieur du ligament de Bertin. Il irradie en outre dans le ligament annulaire. Il empêche la rotation interne de la cuisse.
– le ligament rond : qui est indépendant de la capsule, il s’insère sur la tête fémorale et sur le ligament transverse de l’acétabulum. Dans la luxation, il peut jusqu’à un certain point empêcher une déviation plus forte, car il devient tendu. Il contient des artérioles qui assurent la vascularisation de la face interne de la tête fémorale. La capsule articulaire et le ligament rond peuvent être déchirés dans la luxation.

Vascularisation et innervation

a) La vascularisation : La vascularisation artérielle de la hanche provient de plusieurs sources : L’artère circonflexe antérieure naît de l’artère fémorale profonde. Elle s’anastomose avec l’artère circonflexe postérieure au niveau de la face postéro externe du grand trochanter. Elle fournit les artères antérieures du col fémoral et du grand trochanter. L’artère circonflexe postérieure a la même origine que l’antérieure. Elle forme avec l’antérieure un cercle artériel autour du col chirurgical du fémur à partir duquel partent les artères capsulaires. Elle donne l’artère inférieure du col. La branche postérieure (l’externe de l’obturatrice) irrigue le sourcil et le bourrelet cotyloïdien. Elle fournit l’artère acétabulaire, l’artère du ligament rond. Plus accessoirement l’artère ischiatique et la fessière fournissent des rameaux à la partie postérieure de l’articulation coxo-fémorale notamment l’artère du toit du cotyle dont l’absence congénitale a pu être invoquée comme cause de dysplasie du cotyle et de la luxation congénitale de la hanche.

b) La vascularisation veineuse : est calquée sur la disposition des artères.

c) L’innervation : est assurée en avant par le nerf crural et le nerf obturateur qui proviennent du plexus lombaire ; en arrière par le nerf sciatique et le nerf carré crural qui proviennent du plexus sacré.

Mouvements

Les mouvements de la tête fémorale par roulement glissement, pivotement autour d’une infinité d’axes passant par le centre de la tête, peuvent se grouper en quatre catégories (trois degrés de liberté et un mouvement combiné) :

-premier degré de liberté : Flexion-extension qui rapproche la cuisse de l’abdomen et l’éloigne de lui en la ramenant en arrière ; Elles s’effectuent autour d’un axe transverse situé dans un plan frontal pour une amplitude globale de 135° dont 120° pour la flexion et 15° pour l’extension.

-deuxième degré de liberté : Abduction – adduction, l’axe d’abduction est antéropostérieur, situé dans un plan sagittal pour une amplitude globale de 75° dont 45° pour l’abduction et 30° pour l’adduction.

L’abduction écarte la cuisse de l’axe du corps et l’adduction la rapproche.

-troisième degré de liberté : Rotation, l’axe de rotation est vertical se confondant avec l’axe longitudinal du membre inférieur. La rotation externe amène le grand trochanter en arrière et fait tourner la pointe du pied vers l’extérieur. L’amplitude est de 50° quand la hanche est en rectitude et 90° lorsqu’elle est en flexion. La rotation interne est le contraire de la rotation externe. Elle pivote la cuisse en dedans suivant son axe. Son amplitude est de 50°.

-Le mouvement combiné : circumduction associe tous les mouvements élémentaires, la cuisse parcourt à peu près la surface latérale d’un cône dont la pointe se trouve dans la tête du fémur et la base à la périphérique.

Conclusion

Il s’agit d’une étude rétrospective de 5ans portant sur une série de 72 patients pour 72 prothèses réalisées à Kati de juillet 2009 à Décembre 2013. Au terme de cette étude, nous avons pu affirmer que la PTH était le seul moyen thérapeutique efficace non seulement dans les fractures du col, les coxarthroses avancées mais aussi dans les ostéonécroses aseptiques de la tête fémorale, les ostéonécroses post traumatiques avec souvent atteinte du cotyle. Dans des fractures cervicales avec cotyle intact les prothèses cervicocéphaliques ont été indiquées. De façon comparative aux différents résultats de la littérature nous avons trouvé que la PTH est la solution idéale pour ces différentes pathologies.

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