La prothèse totale de coude Latitude

Humérus distal

                La partie distale de l’humérus, autrement appelée palette humérale, est composée de deux surfaces articulaires: la trochlée et le capitulum, qui s’articulent avec les deux os de l’avant-bras. La trochlée humérale a une forme de poulie pleine à grand axe oblique en bas, en dedans et très légèrement en arrière. Sa joue médiale est plus large, et descend plus bas que sa joue latérale. Ses deux joues sont séparées par une gorge dont la forme est peu marquée, et légèrement spiroïde. La trochlée est surmontée à la face antérieure de la palette humérale par la fosse coronoïdienne, et par la fosse olécranienne en arrière. Elle s’articule avec l’incisure trochléaire de l’ulna. Le capitulum a la forme d’un segment de sphère à la face antéroinférieure de la partie latérale de l’extrémité distale de l’humérus. Il est aplati transversalement et regarde en bas et en avant. Il est recouvert de cartilage hyalin, et s’articule avec la fossette articulaire (fovea) de la tête radiale. De part et d’autre de la trochlée et du capitulum, et légèrement au-dessus, on distingue deux processus : l’épicondyle médial et l’épicondyle latéral sur la face antérieure desquels s’insèrent respectivement : d’une part, le ligament collatéral médial et les muscles épicondyliens médiaux (fléchisseurs et pronateurs) et d’autre part, le ligament collatéral latéral et les muscles épicondyliens latéraux (extenseurs et supinateurs). De face, la palette humérale s’évase en deux colonnes asymétriques. L’axe de la diaphyse humérale passe par le centre de la trochlée. L’axe capitulotrochléen, qui correspond à l’axe de flexion-extension du coude, est oblique en haut et en dehors d’environ 6° par rapport à l’axe épicondylo-épitrochléen.

Ligament Collatéral Latéral

           Le ligament collatéral latéral participe à la stabilité en varus et postérolatérale. Il fait également l’objet de différentes classifications dans la littérature française ou anglo-saxonne. Selon Testut et Latarjet (16), il est composé de trois faisceaux antérieur, moyen et postérieur. Selon Morrey et An (17), il est composé de trois faisceaux : un ligament collatéral radial, un ligament collatéral latéral ulnaire, et un ligament accessoire postérieur. Le faisceau fonctionnellement le plus important est le faisceau collatéral latéral ulnaire ou moyen. Il s’insère sur l’épicondyle latéral en regard de la projection de l’axe capitulo-trochléen, ce qui lui permet d’être parfaitement isométrique dans les mouvements de flexion-extension. Il mesure en moyenne 4,5 cm de long, et se termine à la face postérieure de l’incisure radiale de l’ulna et sur son bord latéral. Il participe à la stabilité latérale huméro ulnaire.

LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE

               La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. C’est une affection polyfactorielle relevant des facteurs environnementaux, génétiques, immunologiques, psychologiques et endocriniens. Son incidence est d’environ 0,8% en Europe et en Amérique du Nord. Cette maladie peut toucher toutes les articulations de façon symétrique et bilatérale. Elle touche quatre fois plus les femmes que les hommes, entre 40 et 60 ans. C’est une maladie hétérogène, ayant en plus de son atteinte articulaire, des manifestations extra-articulaires, dont le degré d’atteinte est extrêmement variable d’un sujet à l’autre. Le coude est bien moins souvent atteint que la main, le poignet ou le pied. Cependant, à un stade avancé de la maladie (10-15 ans), l’atteinte du coude peut être retrouvée chez 40% des patients, dont un tiers reste peu ou non symptomatique. La maladie rhumatoïde évolue par poussées, ses lésions correspondent au développement d’une synovite proliférative, progressant vers une destruction cartilagineuse avec pincement diffus de l’interligne articulaire, entrainant lui-même une détente des ligaments collatéraux. La disparition de l’interligne articulaire, plus ou moins associée à une destruction osseuse, survient au stade ultime de la maladie. Au niveau du coude plus spécifiquement, Hashizume et al. (43) ont décrit quatre types évolutifs: arthrosique, ankylosant, érosif et mutilant. L’examen clinique du coude rhumatoïde est dominé par la douleur et la perte de mobilité quel que soit le stade de la maladie. Le rythme des douleurs est caractéristique d’un rhumatisme inflammatoire : nocturnes, insomniantes, maximales au réveil avec dérouillage matinal. Une atteinte localisée du compartiment latéral entraine des douleurs profondes latérales irradiant au bras et à l’avant-bras, alors qu’une atteinte articulaire diffuse est responsable de douleurs péri-articulaires diffuses. Le premier stade de la maladie correspond à une synovite : le coude est chaud, douloureux, tuméfié, avec une limitation douloureuse des amplitudes articulaires prédominant en extension (La position antalgique du coude étant en flexion). Le bombement du récessus souscondylien latéral, du compartiment postéro-latéral entre la tête radiale, l’épicondyle latéral et l’olécrâne ou de la bourse pré-olécranienne témoignent d’une synovite abondante. Les remaniements articulaires et osseux pouvant entrainer une altération des parties molles et notamment des structures ligamentaires, on retrouve jusqu’à 25% de cas d’instabilité de coude. Avec l’évolution de la maladie, les lésions ligamentaires et ostéo-cartilagineuses aboutissent à une perte de congruence, et des déformations irréversibles. L’extension de la synovite articulaire, la présence d’ostéophytes ou l’instabilité du coude doivent faire rechercher des signes de neuropathie périphérique par compression notamment sur le nerf ulnaire et l’interosseux postérieur. L’examen de l’état cutané recherchera la présence d’ulcérations ou de nodules rhumatoïdes qui conditionneront le choix de la voie d’abord. Le choix du traitement sera réalisé en fonction de l’âge, de la demande fonctionnelle du patient et du retentissement socio-professionnel de la maladie. Le bilan radiographique de face et de profil du coude est souvent suffisant pour évaluer l’atteinte articulaire. Il permet d’évaluer la qualité de la trame osseuse, l’existence d’ostéophytes pouvant menacer le nerf ulnaire, et les déformations dans les plans frontal et sagittal, reflets directs de l’importance de la destruction osseuse. Les signes radiologiques caractéristiques de la PR comportent un épaississement des parties molles, une augmentation non spécifique de la transparence radiologique épiphysaire, une ostéoporose « en bandes », des érosions péri-articulaires, des géodes intra-osseuses, et enfin, le pincement de l’interligne articulaire traduisant la destruction cartilagineuse. Différentes classifications radiologiques ont été établies pour décrire les atteintes articulaires dans la PR. Steinbrocker (44) a décrit la première classification radiologique et proposait 4 stades. La classification de Larsen (45) a ensuite été développée et décrit 6 stades.
-grade 0 : pas de lésion articulaire
-grade 1 : lésions minimes, œdème des parties molles, déminéralisation, léger pincement articulaire
-grade 2 : lésions avérées, érosions marginales, pincement articulaire mineur
-grade 3 : lésions destructrices moyennes, érosions, pincement modéré
-grade 4 : lésions destructrices sévères, érosions, pincement articulaire majeur, déformation
-grade 5 : lésions mutilantes, disparition des surfaces articulaires, déformation osseuse importante
Allieu a proposé une classification en trois stades reposant sur l’importance de la perte de substance ostéoarticulaire en traitant séparément l’atteinte humérale distale et l’atteinte ulnaire. Morrey et Adams ont décrit 4 stades dans la classification de la Mayo Clinic (46) :
-stade I : synovite sans lésion osseuse autre qu’une ostéoporose
-stade II : synovite, ostéoporose, et pincement diffus de l’interligne articulaire avec conservation de l’architecture osseuse
-stade III : altération de l’architecture osseuse avec amincissement de l’olécrâne, et/ou résorption de la trochlée et du capitulum
-stade IV : destruction articulaire complète, et/ou fracture spontanée
Le traitement conservateur a sa place en première intention et doit permettre de différer la chirurgie au plus tard possible. Il comprend un traitement antalgique adapté pouvant inclure AINS et corticoïdes à court ou long terme. Ce traitement peut être complété par un traitement de fond par méthotrexate, léflunomide, sulfalazine ou anti-paludéens de synthèse, dont les effets indésirables restent le principal inconvénient. Grâce aux progrès de l’immunothérapie, d’autres traitements ont vu le jour comme les anti-TNF alpha (infliximab, l’adalimumab) et ont permis un meilleur contrôle de la maladie à plus long terme. L’ensemble de ces traitements peut être suppléé par des ponctions articulaires évacuatrices, et/ou des infiltrations intra-articulaires de corticoïdes. L’utilisation d’orthèses dès le début de la maladie joue à la fois un rôle antalgique et de prévention des déformations. La rééducation, démarrée elle aussi le plus précocement possible, doit être douce, indolore, et entretenir les amplitudes articulaires fonctionnelles. Elle vise aussi à prévenir ou à corriger une raideur ou d’éventuelles déformations articulaires. Le traitement chirurgical n’intervient qu’en deuxième ligne, après un traitement médical bien conduit. Si le patient est jeune et le traitement médical insuffisant, une synovectomie « d’attente » peut être réalisée dans un premier temps, à condition que les ligaments collatéraux soient intacts, la qualité osseuse satisfaisante (Larsen I ou II), et l’arc de mobilité en flexion extension d’au moins 90°. L’objectif étant de réduire la quantité de synoviale pathologique et d’augmenter l’efficacité du traitement médical, cette synovectomie peut être réalisée à ciel ouvert ou sous arthroscopie, il n’y a pas de différence à moyens et longs termes entre les deux techniques. Cette synovectomie à ciel ouvert peut être associée à une résection de la tête radiale, au risque d’aggraver la déformation en valgus du coude, pour les sujets jeunes, Larsen III ou IV. L’arthroplastie avec interposition est une autre alternative chirurgicale en attendant la prothèse chez les patients jeunes. Elle consiste en une synovectomie articulaire, plus ou moins associée à une résection osseuse économe, et à une interposition de tissus entre les deux surfaces articulaires. Son but est de préserver l’architecture articulaire et d’assurer une stabilité suffisante avec un coude mobile et indolore. Le tissu interposé peut être biologique ou synthétique. La prothèse totale de coude est donc le traitement de choix dans les stades avancés (Larsen III et IV) de polyarthrite rhumatoïde chez les patients de plus de 60-65 ans. L’expérience de la Mayo Clinic (47) sur 78 PTC posées pour polyarthrite rhumatoïde à 10-15 ans de recul a montré des résultats satisfaisants et pérennes. La douleur était absente ou minime au dernier recul, l’arc de mobilité moyen était de 28°-131° et l’arc de prosupination de 68°-0-62°. Le taux de survie global était de 92,4%, avec un résultat bon ou excellent dans 86% des cas selon le MEPS. Les résultats des PTC dans la PR lors du symposium de la SOFCOT en 2004 (33) sur cinq types d’implants différents étaient très satisfaisants sur le plan de la douleur, de la mobilité, de la stabilité et de la fonctionnalité. En 2010, Prasad et al. (48) ont comparé deux types d’implants pour la PR les résultats étaient les mêmes dans les deux groupes à 5 ans de recul, les mobilités moyennes en flexion-extension étaient de 30°-130°, le MEPS d’environs 80/100. La prothèse de Coonrad-Morrey avait un meilleur taux de survie à 5ans que la Souter-Strathclyde. En 2014, l’étude de Pham et al. (49) a revu 54 PTC indiquées dans des PR au recul moyen de 7 ans, tous les coudes étaient indolores ou très faiblement douloureux, l’arc de mobilité moyen était de 23°-135° en flexion-extension, et le MEPS moyen de 91/100. Au recul maximal le taux de survie était de 97%. Enfin si l’arthroplastie de coude ne peut pas être envisagée, d’autres solutions plus radicales et de dernier recours existent : l’arthrodèse, qui permet l’indolence et la stabilité au prix d’une perte totale de mobilité non compensée par l’épaule, et la résection articulaire, qui agit sur la douleur mais ne pallie pas à l’instabilité ni à la récupération fonctionnelle.

Ø Nerf ulnaire

              Il doit systématiquement être repéré jusqu’à son entrée sous le fléchisseur ulnaire du carpe. Selon les cas, il peut être neurolysé jusqu’à cette arcade, qui peut être ouverte, voire être transposé dans le tissu cutané en avant de l’épicondyle médial. Il doit être visualisé tout au long de l’intervention et particulièrement lors de la libération des parties molles, de la synovectomie huméro-ulnaire, et de l’ablation d’éventuels ostéophytes médiaux sur le processus coronoïde

Préparation de l’ulna

                 Le remplacement prothétique de la tête radiale était décidé lors de la planification pré-opératoire : si l’alignement capitulo-radial anatomique pouvait être restauré à l’identique, la tête radiale était remplacée. Sinon, la tête radiale était laissée en place, ou excisée sans être remplacée. Les gabarits pour ulna étaient utilisés: il fallait choisir la taille et le bon côté, et placer la bobine de calibrage dans la grande cavité sigmoïde de l’ulna. Le capitulum devant s’articuler avec le centre de la tête radiale, le bas du gabarit devait reposer sur la partie plane de l’olécrâne pour être stable et obtenir une coupe précise. En cas de résection simple, ou de remplacement prothétique de la tête radiale, le guide de coupe spécifique était ajouté. La coupe était réalisée à la scie cloche. Après ouverture du canal médullaire ulnaire, à la base du processus coronoïde, l’alésage ulnaire était réalisé à l’aide de râpes de taille croissante, la râpe devant toujours être parallèle à la surface plane postérieure de l’ulna proximal. L’implant ulnaire d’essai était impacté.

Table des matières

INTRODUCTION
I- GENERALITES SUR LES PROTHESES TOTALES DE COUDE 
1. HISTOIRE DE LA PROTHESE TOTALE DE COUDE
2. ANATOMIE DU COUDE
3. BIOMECANIQUE DU COUDE
4. INDICATIONS DES PROTHESES TOTALES DE COUDE
5. BILAN PRE-OPERATOIRE ET PLANIFICATION
6. VOIES D’ABORD CHIRURGICALES
II- LA PROTHESE TOTALE DE COUDE LATITUDE (TORNIERWRIGHT) 
1- PARTICULARITES DE LA PROTHESE
2- TECHNIQUE OPERATOIRE
III- ETUDE DE COHORTE PROSPECTIVE, RESULTATS DES PROTHESES TOTALES DE COUDE LATITUDE DEPUIS 2009 AU CHU DE ROUEN 
1- MATERIEL ET METHODES
2- RESULTATS
3- DISCUSSION
CONCLUSION

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