Soutenance mémoire
Épidémiologie
Le VIH reste un problème majeur de santé publique de portée mondiale, qui a entraîné jusqu’ici plus de 36,3 millions de décès. A la fin de 2020, on estimait à 37,7 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH (1). En France, l’activité de dépistage du VIH, qui avait augmenté entre 2013 et 2019, a diminué d’environ 14 % entre 2019 et 2020, en raison d’une baisse importante de cette activité lors du 1er confinement au printemps 2020 (1) (2). Le nombre de découvertes de séropositivité en 2020 a été estimé à 4856, soit une diminution de 22% par rapport à 2019. Cette diminution du nombre de diagnostics d’infection à VIH peut être expliquée en partie par la diminution de l’activité de dépistage lors de la Pandémie au covid. Elle pourrait également être due à une moindre exposition au VIH liée aux mesures de distanciation sociale (1). Parmi ces découvertes de séropositivité, 30% l’ont été à un stade avancé de l’infection, ce qui constitue une perte de chance en termes de prise en charge individuelle et un risque de transmission du VIH aux partenaires avant la mise sous traitement antirétroviral. Parmi les personnes ayant découvert leur séropositivité en 2020, 43% sont des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH), 38% sont des hétérosexuel(le)s né(es)s à l’étranger, 16% des hétérosexuel(les)s né (e)s en France, 1,5% des usagers de drogues injectables et 1,5% des personnes trans, toutes contaminées par rapports sexuels (1) (2).
Les stratégies de prévention
Il n’existe pas de moyen de guérir l’infection à VIH. L’un des principaux moyens de lutte contre l’infection VIH est constitué par la prévention, qui a connu une évolution majeure et rapide grâce à l’introduction de nouvelles techniques et méthodes (3) : Avec le temps, une prévention diversifiée a dû se développer devant les limites de la prévention focalisée sur l’utilisation seule du préservatif (3),(4). Elle se compose de :
– un accès au dépistage répété tous les trois mois pour le VIH et les autres infections sexuellement transmissibles (IST)
– un accès précoce au traitement antirétroviral, que ce soit :
o pour les personnes séropositives, c’est le concept du « traitement comme prévention » ou TasP pour treatment as prevention)
o pour les personnes séronégatives, par le traitement post-exposition (TPE) après une prise de risque, ou
o une prise de la prophylaxie préexposition (Prophylaxie pré-exposition, PrEP), d’une bithérapie ténofovir/emtricitabine continue ou intermittente (autour des rapports sexuels) – associé à un suivi médical et biologique,
– des dépistages d’IST réguliers
– un accompagnement appelé counseling
La réduction des risques d’exposition au VIH par l’accès de matériel à usage unique dans le cadre de la consommation de drogues intraveineuse et nasale fait aussi partie des outils de prévention. Les situations ou comportements à risque identifiés comme facteurs de risque de contracter une infection à VIH sont : la pénétration anale ou vaginale non protégée. La présence d’une autre infection sexuellement transmissible (IST) érosive majore nettement le risque de transmission. Le partage d’aiguilles, de seringues, ou d’autres matériels d’injection ou de solutions contaminées lors de l’injection de drogues en sont aussi. Les injections, transfusions sanguines a risque, greffes de tissus et actes médicaux qui amènent à couper ou percer la peau dans des conditions non stériles ou encore les accidents d’exposition au virus, notamment chez les professionnels de santé, représentent également des facteurs de risque (1).
La PrEP
Qu’est-ce-c ’est ? La PrEP, pour Prophylaxie pré-exposition ou Pre Exposure Prohylaxis en anglais, s’adresse aux personnes qui n’ont pas le VIH, et consiste à prendre une association de 2 médicaments que sont le ténofovir disoproxil fumarate (TDF) et emtricitabine (FTC), Truvada ®. Ceci afin d’éviter de se contaminer par le VIH. Ce principe de prévention médicamenteuse n’est pas spécifique au VIH (chimioprophylaxie anti paludéenne). Il ne faut pas confondre la PrEP avec le traitement post-exposition (TPE) dit aussi « traitement d’urgence » qui doit être pris au plus tard dans les 48 heures après un risque de transmission, puis tous les jours pendant un mois (5). Il ne faut pas non plus confondre la PrEP avec l’effet préventif des traitements qui sont donnés aux personnes vivant avec le VIH, qu’on appelle le TasP (Treatment as Prevention) : sous traitement, la quantité de virus dans l’organisme devient extrêmement faible, on parle de « charge virale indétectable ». Lorsque la charge virale est indétectable et que la personne séropositive continue de prendre son traitement correctement, les études ont démontré que le VIH ne peut plus se transmettre aux partenaires sexuels, même lors de rapports sans préservatifs. Cette stratégie du TasP avait été popularisée en 2008 par le Pr Bernard Hirschel et la Commission fédérale suisse sur le sida qu’on a appelé Rapport Hirschel ou « avis Suisse », étude qui portait sur des couples hétérosexuels séro-discordants (6). La PrEP a obtenu une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en juillet 2017 (Truvada ® et ses génériques) mais avait d’abord bénéficié d’une Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) à partir de janvier 2016 (7). La PrEP, dont la prescription initiale était réservée aux spécialistes du VIH, a été étendue aux médecins généralistes depuis le 1er juin 2021, parue dans un communiqué de presse du ministère des solidarités et de la santé le 28 mai 2021 (8) .
Arrêt de la PrEP
➢ En schéma discontinu : il faut continuer de prendre 1 comprimé par jour pendant les 2 jours qui suivent le dernier rapport sexuel
➢ En schéma continu : continuer à prendre 1 comprimé par jour pendant les 7 jours qui suivent le dernier rapport sexuel avant d’interrompre la PrEP.
➢ Il est recommandé de ne pas arrêter la PrEP sans un avis hépatologique en cas de portage du VHB en raison du risque de réactivation du virus avec aggravation de l’hépatite).
➢ En cas d’arrêt ou de pause de la PrEP, il est recommandé de rappeler au patient l’importance de l’utilisation des autres mesures de prévention comme le préservatif
Forces
Tous les questionnaires ont été distribués de la même manière par l’envoi de mail au personnes concernées, le même texte de présentation été donné et sans information complémentaire pour ne pas induire de réponses.Le questionnaire ne comportait qu’un nombre limité de question : 22 questions + 14 qui correspondait à un quizz succinct sur la PrEP, afin de le rendre le plus concret possible et de faciliter les réponses. L’effectif de médecins ayant répondu dans cette étude était de 100 ce qui correspond à un taux de réponse d’environ 16%. Nous sommes dans la moyenne du taux de réponse des questionnaires envoyés par mail. La principale force de cette étude réside dans le caractère actuel du sujet. L’absence d’autres travaux évaluant le retour des médecins généralistes dans le département des Bouches du Rhône contribue à l’intérêt de ce travail.
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Table des matières
I. LISTE DES ABRÉVIATIONS
II. INTRODUCTION
II.1 Épidémiologie
II.2 Recommandations OMS
II.3 Les stratégies de prévention
II.4 La PrEP
II.4.1 Qu’est-ce-c ’est ?
II.4.2 Les études phares de la PrEP
II.4.3 Populations cibles et indications
II.4.4 Contre-indications
II.4.5 Modalités de prescription
II.4.6 Modalités et schémas d’administration
II.4.6.1 Modalités d’administration
II.4.6.2 Schémas d’administration
II.4.7 Tolérance et effets indésirables
II.5 Objectif de l’étude
III. MATÉRIELS ET MÉTHODES
III.1 Population étudiée
III.2 Elaboration du questionnaire
III.3 Recueil des données
III.4 Analyse des données
IV. RÉSULTATS
IV.1 Graphique 1 : diagramme de flux
IV.2 Caractéristiques de la population de l’étude
IV.3 Réponses au questionnaire
V. DISCUSSION
V.1 Forces et faiblesses
V.1.1 Forces
V.1.2 Faiblesses
V.2 Discussion des résultats
V.3 Perspectives
VI. CONCLUSION
VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
VIII. ANNEXES
VIII.1 Annexe 1 : Le questionnaire
VIII.2 Annexe 2 : Table des matières des graphiques et tableaux
VIII.3 SERMENT D’HIPPOCRATE
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