La prophylaxie antirétrovirale après exposition au VIH

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Mode de transmission

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) a été identifié comme un agent causal de SIDA. Les études ont montré sa présence dans : le sang, le sperme, les secrétions vaginales, la salive, le liquide synovial, les larmes, l’urine, le lait maternel, le sérum, le liquide cérébro-spinal et le liquide broncho alvéolaire. Cependant, jusqu’à présent, seuls le sang et les produits sanguins, le sperme et les secrétions cervico-vaginales ont été impliqués dans sa transmission. [3, 30, 66]
Trois principaux modes de transmission de l’infection à VIH /SIDA :
Transmission sexuelle (90% des cas à l’échelle mondiale)
C’est le mode de transmission le plus fréquent, la transmission sexuelle du VIH se fait par l’intermédiaire des muqueuses buccales, génitale et rectale en contact avec des sécrétions sexuelles ou du sang contenant des virus.
Un seul contact peut être contaminant (pénétration anale par partenaire VIH : probabilité par acte : 0 ,5% à 3%). [62]
Le taux de transmission hétérosexuelle en Afrique subsaharienne est de 75 à 90% [72]
Transmission par le sang
La transmission par voie sanguine concerne principalement trois groupes de population : les usagers de drogue par voie intraveineuse, les hémophiles et les transfusés. Plus rarement, des contaminations professionnelles en milieu de soins et laboratoires se produisent par inoculation accidentelle de sang contaminé par le VIH.
La toxicomanie par voie intraveineuse avec partage de seringue peut permettre l’inoculation d’une petite quantité de sang par voie veineuse d’une personne infectée à une autre entrainant la transmission de l’infection par le VIH.
Les hémophiles constituent le groupe le plus exposé. La contamination des hémophiles a été à l’utilisation des facteurs de coagulation, produits extraits de sang et préparés, depuis le début des années quatre-vingt, à partir de pools de milliers. Le dépistage des anticorps anti VIH pour tout don de sang a rendu presque nul le risque de transmission du virus. [45]
Les accidents d’exposition au sang sont des contaminations accidentelles au cours de blessures ou piqûres avec du matériel médico-chirurgical contaminé. Le risque de contamination est globalement estimé à 0,25%. Ce risque varie en fonction de la profondeur, du type de matériel et de la rapidité de désinfection [76].
En Afrique, l’évaluation du risque de transmission du VIH par le sang est encore difficile à évaluer. Néanmoins, dans certains pays africains, des études faites sur la séroprévalence du VIH chez les donneurs de sang ont révélé des taux de 9,16% en Côte d’Ivoire [1], 7 ,2% au Tchad [27] et 7 ,6% en République Démocratique du Congo [67]. Au Sénégal, la séroprévalence moyenne du VIH sur les dons effectués au CNTS durant la période 2000/2007 était de 0 ,08%. [28]
Transmission verticale (mère enfant)
Le risque de transmission mère-enfant est augmenté en absence de la prévention par les antirétroviraux. Cette transmission peut survenir :
* In utero : surtout en fin de grossesse (pas de diagnostic prénatal possible)
* Intra partum : au moment de l’accouchement (deux tiers des cas)
* Post partum : le risque est estimé à 5 à 7%.
Les facteurs qui augmentent le risque de transmission mère-enfant sont : un stade avancé de la maladie chez la mère, une charge virale plasmatique augmentée, un taux de lymphocytes TCD 4+ bas, une infection sexuellement transmissible évolutive, une exposition intense du fœtus aux liquides organiques de la mère infectée lors d’un accouchement difficile et l’allaitement. [87]

Physiopathologie de l’infection à VIH

Le virus

 Classification et répartition du virus
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) appartient à la Famille des rétrovirus et à la sous famille les lentivirus. Deux types de VIH : VIH 1 et VIH 2 ont été isolé chez l’homme.
Le VIH-1 est très largement répandu à travers le monde. Il est responsable de la pandémie et pose un problème majeur de santé publique dans tous les continents.
Le VIH-2 a une diffusion beaucoup plus limitée. Il est essentiellement présent en Afrique de l’Ouest. Il est moins pathogène et moins transmissible que le VIH-1. Le VIH-2 est naturellement résistant aux inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (INNTI).
L’analyse phylogénétique a permis de décrire trois groupes pour le VIH-1 : M pour Major, N pour Nouveau et O pour Outlier. Les souches du groupe M représentent la majorité des souches circulantes. Ce groupe comprend 9 sous-types : A, B, C, D, E, F, G, H, J, certains dits «purs», d’autres recombinants, mosaïques de différents sous-types. Certains virus mosaïques jouent un rôle majeur dans l’épidémie mondiale de sida, d’où leur appellation de «Circulatin Recombinants Forms» ou CRFs. Les virus des groupes N et O sont retrouvés en Afrique centrale.
Les différents sous-types prédominants du VIH-1 se répartissent ainsi suivant les régions : Afrique de l’Ouest (A), Afrique de l’Est et du sud (C), Afrique centrale (A, C, D, CRF-01AE, F, CRF-02AG, H, J), Inde (C), Asie du sud-est (B, CRF-01AE), Amérique latine : B, F.
Des situations d’absence des anticorps anti-VIH liées à des mutations de certains isolats ont été rarement, mais régulièrement rapportées. Les tests moléculaires de détection et de quantification de l’ARN viral plasmatique sont également affectés par la diversité génétique du VIH-1. Le VIH-1 groupe O est naturellement résistant aux INNTI [7, 19, 18,57]

Le cycle de réplication virale

Les étapes de la réplication sont communes à tous les rétrovirus.
La première étape correspond à la pénétration du virus dans la cellule.
La deuxième partie comporte la synthèse de l’ADN pro viral résultant de la copie de l’ARN viral grâce à la transcriptase inverse et l’intégration de l’ADN pro viral dans le génome de la cellule lymphocytaire grâce à l’intégrasse virale.
La troisième étape consiste à la production de nouvelles particules virales avec la transcription de l’ADN viral en ARN par l’ARN polymérase de la cellule puis la synthèse des protéines virales à partir des ARN messagers viraux et enfin l’assemblage des protéines virales et la maturation après l’activation de la protéase.
L’infection par le VIH est caractérisée par un processus de réplication rétrovirale active et de renouvellement intense des cellules infectées [20] .On estime que 99% des particules virales détectables dans le plasma proviennent de cellules récemment infectées [74]. La durée moyenne d’un cycle viral est de l’ordre de 2,5 jours et la demi-vie d’une cellule CD4 circulante infectée est d’environ 1,6 jour [57, 52, 20,89]

Histoire naturelle de l’infection

L’infection à VIH est une infection virale lentement évolutive. Son histoire naturelle se défini comme l’ordre habituel, stéréotypé et prévisible dans lequel se déroulent les manifestations cliniques et biologiques depuis la pénétration du virus dans l’organisme jusqu’au stade terminal et ceci en l’absence de toute intervention thérapeutique. Elle correspond à la période entre la contamination par le virus et la survenue de la maladie SIDA qui varie entre 10 à 20 ans en l’absence de traitement.

Les différents stades de l’infection à VIH Les manifestations évoluent en quatre phases :

La phase de primo-infection
Elle survient 2 à 6 semaines après la pénétration du virus dans l’organisme.
Lorsqu’elle est asymptomatique (20 à 30 % des cas), elle peut se traduire par un syndrome aigu mononucléosique.
Habituellement la symptomatologie comporte une fièvre élevée, des céphalées, des myalgies, des arthralgies, une pharyngite et une sensation de malaise général.
Cliniquement, on note polyadénopathie, cervicale et axillaire associée parfois à une hépato- splénomégalie et une éruption à type de rash érythémateux.
Rarement on a des manifestations neurologiques à type de méningite aiguë lymphocytaire.
A la biologie, on observe un syndrome mononucléosique avec une élévation importante des lymphocytes CD8.
A ce stade l’antigène p24 peut être présent. Habituellement les premiers anticorps spécifiques apparaissent 2 à 8 semaines après le début des signes cliniques.
Phase de séropositivité asymptomatique
Trois mois en moyenne après la contamination, des anticorps anti-VIH sont détectables dans le sang : c’est la période de séroconversion. Elle sera suivie d’une longue période (7-10 ans) au cours de laquelle la personne séropositive ne présente aucun signe clinique.
Cependant il peut exister une lymphadénopathie généralisée et persistante correspondant à la stimulation des défenses de l’organisme. Sa présence n’est pas un signe de progression de la maladie.
Phase symptomatique
 Manifestations mineures
Elles permettent d’évoquer le diagnostic d’infection à VIH. Certaines sont chroniques ou récidivantes, d’autres aigues.
Il peut s’agir :
 Des symptômes constitutionnels : fièvre > 1 mois avec sueurs nocturnes, diarrhée > 1 mois sans cause décelable, amaigrissement inexpliqué > 10% du poids habituel.
 Des infections opportunistes mineures : candidose buccale, génitale ou cutanée, leucoplasie chevelue de la langue, zona, herpes génital ou périnéal.
 Manifestations majores
Elles témoignent du stade ultime de l’infection à VIH qui correspondant au stade SIDA définit par la survenue d’infection et affections opportunistes correspondant au Stade 4 de l’OMS ou à la catégorie C du CDC.

Classifications du VIH /SIDA

Cette histoire naturelle de l’infection à VIH est résumée dans deux classifications :
– la classification d’OMS en stades (1, 2, 3,4) révisée en 2006 (Tableau II).
– la classification du CDC en catégories (A, B, C) (Tableau III) établie en 1993, et affinée par la prise en compte du taux de CD4+ (Tableau IV).
Les deux classifications continuent à être utilisées au Sénégal. Cependant depuis 2009, la classification en stade de l’OMS est privilégiée.

Le diagnostic indirect

Test de dépistage par la méthode ELISA

Les anticorps anti-VIH sont détectés et visualisés grâce la réaction antigène-anticorps. Les antigènes sont principalement aujourd’hui soit des protéines de recombinaison génétique, soit des peptides synthétiques, correspondant à une partie des principales protéines impliquées dans la réponse immunitaire ; les anticorps détectés sont principalement de la classe des IgG.
La réaction de l’antigène-anticorps est visualisée grâce à la technique ELISA (technique de référence) : fixation d’une enzyme qui transforme un substrat incolore en un substrat coloré mis en évidence au spectrophotomètre.
Dans les tests ELISA de dépistage dits «mixtes», utilisés maintenant par la majorité des laboratoires, les antigènes de VIH-1 et de VIH-2 sont présents et permettent d’emblée la détection simultanée des deux types d’infection par les virus impliqués dans le SIDA.
 Interprétation des résultats du test de dépistage
Sur le sérum d’un sujet suspect d’infection, un double test ELISA est pratiqué, utilisant deux méthodes distinctes (par exemple, un test utilisant comme antigène des protéines synthétiques ou un test de deuxième génération et un test de troisième génération) dont une a une spécificité mixte.
Si les deux tests ELISA sont négatifs, il n’y a pas de séroconversion, et il ne faut pas pratiquer d’autres tests (s’il existe un fort doute de contamination, rechercher l’antigène p24, éventuellement refaire le test trois mois après).
Si les résultats des tests sont dissociés ou positifs, il faut pratiquer un test de confirmation sur un second prélèvement.

Tests rapides de dépistage

Les tests dits «rapides » font appel à une agglutination ou une absorption du complexe sur une membrane puis une coloration visible à l’œil nu. Ils sont facilement réalisables sans appareillage sophistiqué. Ils constituent un recours pour les situations de grande urgence et seraient une alternative pour le dépistage dans les pays en voie de développement.

Test de confirmation: western blot.

Aujourd’hui encore, le risque de faux positifs obtenus par les tests de dépistage ELISA persiste. La confirmation de ces résultats repose sur la caractérisation des différentes réactions antigène-anticorps grâce à la dissociation des antigènes viraux.
Les protéines virales sont séparées par électrophorèse et transférées sur une membrane de nitrocellulose. Les anticorps présents dans le sérum du patient et dirigés contre les protéines virales sont visualisés par une réaction immuno-enzymatique sous la forme d’une bande colorée. A chaque bande correspond en fait à une protéine interne ou une protéine d’enveloppe.
Un western blot est considéré comme positif uniquement s’il y a présence d’anticorps dirigés contre les protéines d’enveloppe (gpl60, gpl20, gp41 pour le VTH-1, et gpl40, gpl05, gp36 pour le VIH-2), associée au moins à un anticorps dirigé contre une protéine interne du virus.

Le diagnostic direct : quantification du virus

Recherche de l’antigène p24

Les antigènes p24 détectés dans le sérum correspondent aux particules et aux protéines virales libres.
Cette méthode diagnostique est aujourd’hui pratiquée en cas de suspicion de primo-infection.

L’isolement viral

L’isolement du virus, à partir des lymphocytes infectés par le VIH ou du plasma, effectué par culture cellulaire, est long et coûteux et ne se pratique que dans les laboratoires de haute sécurité.

La détection de matériel génétique viral par PCR

Cette technique rapide, moins onéreuse que l’isolement viral, comporte des limites techniques : risque de faux positifs lié à la contamination d’ADN amplifiés au cours des manipulations ; risque de faux négatifs lié aux variations génétiques du virus. Néanmoins, son intérêt majeur réside du fait de la rapidité de la technique, dans le diagnostic de l’infection de l’enfant né de mère séropositive pour le VIH et dans la clarification des situations sérologiques confuses.
Cependant les méthodes de diagnostic du VIH varient d’un pays à l’autre selon le niveau socio-économique et de la politique sanitaire en cours.

Suivi biologique

Il évalue les conséquences de l’infection à VIH sur le système immunitaire par la quantification du nombre de lymphocytes TCD4+ et l’évolutivité de la maladie VIH par la mesure de la charge virale.
Le bilan initial d’un patient séropositif pour le VIH doit comporter une numération formule sanguine (NFS), transaminases et les sérologies du cytomégalovirus, de la toxoplasmose, des hépatites B et C et de la syphilis (Tableau V).

Table des matières

INTRODUCTION
GENERALITES
1. Epidémiologie
2. Mode de transmission
3. Physiopathologie de l’infection à VIH
3.1. Le virus
3.2. Le cycle de réplication virale
4. Histoire naturelle de l’infection
4.1. Les différents stades de l’infection à VIH
4.2. Classifications du VIH /SIDA
5. Diagnostic de l’infection à VIH [7, 19].
5.1. Le diagnostic indirect
5.1.1. Test de dépistage par la méthode ELISA
5.1.2. Tests rapides de dépistage
.5.1.3. Test de confirmation: western blot
5.2. Le diagnostic direct : quantification du virus
5.2.1. Recherche de l’antigène p24
5.2.2. L’isolement viral
5.2.3. La détection de matériel génétique viral par PCR
5.3. Suivi biologique
6. Traitement antirétroviral au cours de l’infection par le VIH
6.1. Les principes généraux de la thérapeutique antirétrovirale
6.2. Sites d’action des différents ARV
6.3. Classification et mécanismes d’action des différents ARV
6.3.1. Inhibiteurs de la transcriptase inverse
6.3.2. Inhibiteurs de la protéase (IP)
6.3.3. Inhibiteurs de l’intégrase
6.4. Indication des ARV
6.5. Schémas des ARV
6.6. Schémas de première ligne pour les pays en voie de développement
6.7. Trithérapie en deuxième intention
6.8. La prophylaxie antirétrovirale après exposition au VIH
6.8.1. Accidents d’exposition au sang (AES)
6.8.2. Le viol [65]
6.9. Vaccins préventifs anti-VIH/SIDA
6.10. Prise en charge vaccinale
7. la problématique du diagnostic tardif de l’infection à VIH.
7.1. Définition [43,60]
7.2 Ampleur du problème [43,60]
7.3 Les causes du dépistage tardif de l’infection à VIH [44]
7.4 Les conséquences du dépistage tardif. [12; 44]
7.5 Les avantages du dépistage précoce [13;44]
1- CADRE D’ETUDE
1.1. Présentation du centre de traitement ambulatoire (CTA)
1.1.1. Description des lieux.
1.1.2. Le personnel
2.1. Type d’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion
2.4. Variables étudiées
2.5. Saisie et analyse des données
2.6 Contraintes et limites de l’étude
1. ETUDE DESCRIPTIVE
1.1. Aspects épidémiologiques
1.1.2. Répartition de la population d’étude selon le sexe.
1.13. Répartition de la population d’étude selon l’âge et sexe
1.1.4. Répartition de la population selon l’origine
1.1.5. Répartition de la population selon le statut matrimonial.
1.1.6. Répartition de la population selon les facteurs de risque.
1.1.7. Répartition de la population selon la tare
1.2. Aspect clinique, paraclinique, thérapeutique et évolutif
1.2.1. Répartition de la population selon le profil sérologique
1.2.2. Répartition de la population selon le stade clinique (classification CDC)
1.2.3. Répartition de la population selon le délai de prise en charge du VIH
1.2.4. Répartition de la population selon la localisation des infections opportunistes
1.2.5. Répartition de la population selon le taux d’hémoglobine.
1.2.6. Répartition de la population selon le taux de CD4
1.2.7. Répartition de la population selon la mise sous traitement ARV
1.2.8. Répartition de la population selon les modalités évolutives
2. ETUDE ANALYTIQUE
2.1. Aspect épidémiologique
2.1.1. Prévalence du retard diagnostic
2.1.2. Répartition des cas selon le délai dépistage et en fonction du sexe.
2.1.3. Répartition des cas selon le délai dépistage et en fonction de l’origine
2.1.4. Répartition des cas selon le délai dépistage et en fonction du statut matrimonial
2.1.5. Répartition des cas selon le délai de dépistage et en fonction du profil sérologique.
2.1.6. Répartition des cas selon le délai de dépistage et en fonction la tranche d’âge
2.1.7. Répartition des cas selon le délai de dépistage et en fonction la tare.642.2. Aspect clinique.
2.2.1. Répartition des cas selon le délai de dépistage et en fonction des infections opportunistes
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1. La prévalence
1.1. Répartition des patients selon l’âge
1.2. Répartition des patients selon le sexe
1.3. Répartition des patients selon l’origine
1.4. Répartition des patients selon le statut matrimonial
1.5. Les facteurs de risques
2. Aspects cliniques et paraclinique
2.1. Répartition des patients selon le profil sérologique.
2.2. Répartition des patients selon la classification de CDC.
2.3. Répartition des patients selon le délai de la prise en charge du VIH.
2.4. Les infections opportunistes associées
2.5. Le taux d’hémoglobine
2.6. Le taux de CD4
2.7. Répartition de la population selon les modalités évolutives
3. Facteur associés au retard diagnostic
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE

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