Soutenance mémoire
Historique
La tuberculose existe au moins depuis 120 siècles ; elle était reconnue par les médecines grecque, chinoise, égyptienne et indienne. Dans la ville d’Alexandrie on savait que les migrants étaient des personnes souvent malades. On a retrouvé sur des momies des séquelles de mal de Pott. Hippocrate décrit des tubercules, des ulcérations et des pleurésies ainsi que les premiers « traitements ». Les idées se développent vers le 18ème siècle. Il persiste une confusion nosologique mais on connaît déjà l’intérêt d’éloigner les patients des villes vers la campagne. Au 19ème siècle, les connaissances sur la tuberculose évoluent grâce à Laennec, Villemin, Koch, Röentgen, Béclère, Landouzy, Calmette, Guérin, Vaskman, à qui on doit les descriptions anatomo-cliniques, la découverte de la contagion interhumaine, la découverte du germe, la découverte des rayons X, les descriptions cliniques, le vaccin BCG et la streptomycine. A l’époque des Grecs anciens, la tuberculose était connue sous le nom phtisis et phtisie en français, avec une connotation de dépérissement progressif des malades qui en étaient atteints. La phtisie existait à l’époque néolithique comme témoigne la découverte de forme osseuse de la tuberculose, et l’on en trouve trace dans l’Egypte pharaonique, l’Inde antique et l’extrême Orient. En 1722-1809 : Théophile René Marie Laënnec découvrit l’auscultation du thorax par le stéthoscope. En 1865 : Jean-Antoine Villemin démontra que la tuberculose peut être inoculée. En 1882 : Robert Kock identifiait le bacille qui porte son nom d’où son appellation : « Bacille de Koch » ou « BK ». En 1895 Wilhem Conrad Röentgen découvrit les rayons X et Carlon Forlanini réalisa les premières radiographies pulmonaires en Italie dès 1896. En 1909, l’injection intradermique de la tuberculine est utilisée (c’est le test de Charles Mantoux). En 1921, Albert Calmette, médecin et Camille Guérin, vétérinaire découvraient la vaccination par le BCG d’où son nom Bacille de Calmette et Guérin. A Madagascar, des cas de tuberculose ont été signalés par FONTOYMONT vers 1900, puis par CLARAL vers 1904 et depuis par de nombreux auteurs.
Diagnostic radiologique (12)(13)(14)
L’apport de l’imagerie au diagnostic de la tuberculose est capital. La radiographie standard reste au premier plan. Il bénéficie actuellement de la tomodensitométrie (TDM) dans un grand nombre de cas pour mieux visualiser l’image de « caverne » et les images nodulaires. Le bacille de Koch peut être à l’origine d’une variété extrême d’images radiologiques pulmonaires. La tuberculose peut atteindre n’importe quelle région des deux poumons, mais plus électivement les segments apico-dorsaux des lobes supérieurs et les segments apicaux des lobes inférieurs ou les segments Fowler, ventilés par la bronche de Nelson. Les lésions de la tuberculose pulmonaire se présentent sous trois aspects élémentaires : infiltrats, les nodules et les cavernes. Les formes radiologiques de début de la tuberculose pulmonaire sont :
• Les infiltrats : Ce sont des opacités homogènes occupant le plus souvent la région sousclaviculaire, ne mesurant qu’un ou deux centimètres carrés et surtout de densité radiologique très faible, et à limites très imprécises. Ces infiltrats peuvent comporter des éléments nodulaires plus denses, réalisant les infiltrats à types de nébuleuse. C’est la forme la plus habituelle des infiltrats. Les infiltrats denses et bien circonscrits sont beaucoup plus rares : les infiltrats arrondis d’Assmann.
• Les infiltrats pneumoniques : L’image radiologique révèle une vaste opacité triangulaire, systématisée. Elle peut être localisée à un ou plusieurs segments.
• Les nodules : Les nodules tuberculeux siègent à l’apex ou dans les régions rétroclaviculaires et de préférence dans les segments postérieurs des lobes supérieurs, dans le sommet de segment de Fowler. Leur répartition peut être unilatérale ou bilatérale, prédominer ou non d’un côté. Parfois, il existe des lésions en aspect réticulo-nodulaire. La tuberculose pulmonaire chronique est caractérisée par :
• Les cavernes : Les cavités sont des pertes de substances creusées au sein des infiltrats ou visibles en plein parenchyme. Elles sont bordées d’une condensation péricavitaire à limite interne et à limite externe floue. Il existe une bronche de drainage si la cavité est bien individualisée. La cavité peut être unique ou multiple, de dimensions variables pouvant même être géantes, correspondant à l’évidement d’un lobe ou d’une partie importante du parenchyme. La caverne de volume modéré peut exister un niveau liquide traduisant la rétention des sécrétions, soit par obstruction de la bronche de drainage, soit qu’il s’agisse d’une caverne de la base. Les cavernes sont arrondies ou ovalaires.
• Les tuberculomes : C’est une opacité arrondie, dense, nettement délimitée siégeant dans un parenchyme sain, sans réaction périfocale. Un foyer rond caséeux est un aspect voisin du tuberculome. Il est opaque, de taille plus de 2 centimètres de diamètre, à contour net unique et de forte densité radiologique. Il présente soit un conglomérat de nodules, soit une cavité secondairement remplie, soit un tuberculome avec parfois de stries concentriques nettement visibles. Les lésions séquellaires se présentent radiologiquement sous formes de :
• Lésions fibreuses qui sont des séquelles fibreuses cicatricielles pouvant être spontanées ou après traitement antituberculeux. Elles sont opaques à la radiographie, minimes ou importantes. Elles succèdent à un infiltrat ou à un nodule.
• Les calcifications : elles existent sous formes de nodules fibrocalcifiés ou adénopathies médiastinales calcifiées.
• Les cavités résiduelles kystiques épithéliales : elles sont à bords fins et abacillaires.
• Par rapport au régime de retraitement B, le régime A de 8 mois permet au malade de terminer son traitement avec un nombre moins nombreux de médicaments et sans injection:
– le risque d’irrégularité ou d’abandon, les oublis et les effets secondaires constituent des facteurs de risque qui peuvent s’amplifier avec le nombre plus important de médicaments à prendre. Le régime A offre aux patients plus de chance d’aller jusqu’au terme de leur traitement, et les encourage à se plier à l’observance requise.
• Ce régime exige toutefois, « le traitement directement observé » ou TDO. Le malade doit prendre régulièrement et quotidiennement ses médicaments le matin à jeun. L’idéal est de faire hospitaliser le malade pendant les 2 premiers mois du régime A.
• Si le malade ne peut pas suivre le régime de prise directe des médicaments après les 2 premiers mois une surveillance directe des malades à domicile (par un membre de la famille) pour s’assurer qu’ils prennent bien leurs médicaments est important en plus des visites de contrôle effectuées à l’hôpital.
• Il est important de convaincre les patients à prendre correctement leurs médicaments en faisant des séances d’IEC qui utilisent l’approche par le modèle d’apprentissage du comportement de ROGERS (figure n° 13).
CONCLUSION
La tuberculose pulmonaire constitue encore un problème de santé publique très important dans les pays en développement notamment à Madagascar. Malgré tous les effets déployés dans le dépistage de la maladie, beaucoup de malades ne sont pas identifiés et constituent des sources de dissémination de la maladie. Parmi les cas dépistés et traités des obstacles à l’efficacité du traitement subsistent notamment les échecs dus à l’inobservance, les perdus de vue, les rechutes et les résistances aux antituberculeux habituels. L’étude que nous avons réalisée dans le service de Centre de Diagnostic de Traitement (CDT) à l’hôpital Befelatanana Antananarivo en 2006 a porté sur 206 cas nouvellement traités de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive. La majorité des malades viennent de la ville d’Antananarivo mais concerne surtout les couches les plus pauvres de la population. Une étude économique sur le traitement de la tuberculose pulmonaire a permis d’estimer le coût d’un traitement régime A à 49.488 ariary et le coût d’un traitement régime B à 126.358 ariary. Le régime A est selon nos résultats, efficace à 78,2% tandis que le régime B vise surtout à récupérer les cas d’échec du régime A. L’analyse coût-efficacité et l’analyse coût-avantage ont permis de montrer que le régime A est meilleur que le régime B compte tenu des intérêts présentés par la chimiothérapie initiale, offre moins de médicaments à prendre et une motivation généralement plus forte des malades à terminer correctement leur traitement.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE ET L’EVALUATION EPIDEMIO-ECONOMIQUE
1. LA TUBERCULOSE
1.1. Historique
1.2. Epidémiologie
1.2.1. Agent pathogène
1.2.2. Transmission du bacille
1.2.3. Indices épidémiologiques
1.2.3.1. L’incidence annuelle des nouveaux cas M+ (positifs à l’examen bactériologique direct)
1.2.3.2. Le taux annuel d’infection (ou risque annuel d’infection)…
1.3. Symptomatologie
1.3.1. Tuberculose pulmonaire
1.3.1.1. Chez l’adulte
1.3.1.2. Chez l’enfant
1.3.2. Tuberculoses extrapulmonaires
1.4. Diagnostic
1.4.1. Diagnostic bactériologique
1.4.2. Tests tuberculiniques
1.4.3. Diagnostic radiologique
1.5. Traitement
1.5.1. Médicaments utilisés
1.5.2. Indications thérapeutiques
1.5.2.1. Chimiothérapie standard de 12 mois
1.5.2.2. Chimiothérapie de courte durée 6 à 8 mois
1.6. La tuberculose à Madagascar
1.6.1. Les indicateurs
1.6.1.1. Le risque annuel de l’infection
1.6.1.2. L’incidence annuelle
1.6.1.3. Mortalité tuberculeuse
1.6.1.4. Létalité tuberculeuse
1.6.2. Le programme national de lutte antituberculeuse à Madagascar
1.6.2.1. But du programme
1.6.2.2. Objectifs du programme
1.6.2.3. Les principes du programme national de la tuberculose
1.6.2.4. Les problèmes
2. EVALUATION EPIDEMIO-ECONOMIQUE
2.1. Recherche de l’optimum
2.2. Analyse coût/bénéfice
2.3. Analyse coût/efficacité
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION EPIDEMIO-ECONOMIQUE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE
1. METHODOLOGIE
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Période d’étude
1.4. Population de l’étude
1.4.1. Echantillonnage
1.5. Méthode d’étude
1.5.1. Régime A : traitement initial
1.5.2. Régime B : régime de retraitement
1.5.3. Analyse coût/efficacité
1.5.4. Analyse coût/avantage
1.5.5. Saisie et traitement des données
1.6. Limite de l’étude
1.7. Paramètres d’étude
2. RESULTATS
2.1. Nombre de cas de tuberculose pulmonaire de l’étude
2.2. Variations saisonnières des admissions
2.3. Répartition des cas de TPM+
2.3.1. Répartition des cas de TPM+ selon les tranches d’âge
2.3.2. Le sexe
2.3.3. Le domicile
2.3.4. La profession
2.4. Régime de traitement
2.4.1. Régime A
2.4.2. Consommation d’antituberculeux
2.5. Analyse économique
2.5.1. Prix de médicaments antituberculeux
2.5.2. Coût des schémas thérapeutiques
2.5.3. Analyse coût-efficacité
2.5.4. Analyse coût-avantage
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Méthode d’étude
1.2. Résultats de l’étude
1.2.1. Nombre de cas et variations saisonnières
1.2.2. Répartition des cas
1.2.2.1. L’age et le sexe
1.2.2.2. Domicile et profession
1.2.2.3. Régime de traitement et résultats
1.2.2.4. Analyse économique
1.2.2.5. Récapitulatif
2. SUGGESTIONS
2.1. Renforcement des activités d’IEC
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégie
2.1.3. Conditions de réalisation de la CCC
2.2. Régime A avec TDO (Traitement Directement Observé)
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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