La prise en charge thérapeutique de la MUGD

La prise en charge thérapeutique de la MUGD

MATERIELS ET METHODES

Matériels : C’est une étude prospective menée dans l’unité d’endoscopie du service gastroentérologie du CHU Mohammed VI-Marrakech, entre janvier 2007 et septembre 2008 et portant sur 64 patients porteurs de maladie ulcéreuse gastroduodénale. -Critères d’inclusion : Dans ce travail nous avons inclus tous les patients ayant un ulcère gastroduodénal objectivé à la fibroscopie réalisée dans l’unité d’endoscopie digestive du service de gastroentérologie CHU Med IV entre janvier 2007 et septembre 2008. -Critères d’exclusion : Nous avons exclu de l’étude : -les cas d’ulcération gastrique en rapport avec un cancer, un lymphome, un granulome… -les ulcères gastroduodénaux sans biopsie gastrique ni recherche de l’HP. II- Méthodologie : 1- Recueil des résultats: Le protocole mis en place dès la réalisation de la FOGD, a consisté en une récolte des données anamnestiques, cliniques, endoscopique, histologiques, et biologiques. Une fiche d’exploitation préétablie réalisée à cet effet a permis le recueil de ces données. 1-1-Données anamnestiques : L’anamnèse a permis le recueil de données permettant l’orientation diagnostic vers un syndrome ulcéreux typique ou non. Les éléments suivants sont mentionnés: – La date, le motif, le délai de consultation -les antécédents notamment la prise d’AINS, le tabagisme, autres pathologies associées. -les signes fonctionnels : syndrome ulcéreux typique ou non, signes de complications. 1-2- Données de l’examen clinique L’examen minutieux de l’appareil digestif avec un examen général complet à la recherche de signes orientant vers la maladie ulcéreuse ou l’une de ses complications. 1-3- Données de La fibroscopie œsogastroduodénale L’endoscopie œsogastroduodénale a permis de préciser : – La localisation de l’ulcère: bulbaire antérieure ou postérieure, prepylorique, antrale, fundique ou de la petite courbure. -la forme de l’ulcère: rond, linéaire, irrégulier, salami. -le nombre d’ulcères -la réalisation de biopsies : ∙Dans l’ulcère bulbaire les biopsies ont été réalisées au niveau de l’antre à la recherche de HP. ∙Dans l’ulcère gastrique les biopsies ont été réalisées d au niveau de l’antre et sur les berges de l’ulcère. 1-4- Données de l’anatomopathologie : Cet examen a été réalisé chez tous nos patients, l’examen histologique des biopsies a permis de détecter HP à la surface de la muqueuse ou dans les cryptes gastriques, diverses colorations sont utilisées en particulier celle de Giemsa avec une sensibilité de 90% . 1-5-L’existence d’éventuelles complications : La recherche de complications par un examen clinique complet, ainsi qu’une analyse détaillée des données des examens complémentaires prescrits en fonction du contexte clinique. 1-6-La prise en charge: -La MUGD non compliquée : Traitement d’éradication d’Helicobacter pylori Traitement par les anti-sécrétoires -La MUGD compliquée : Comporte, en plus, un traitement endoscopique ou chirurgical. 1-7-Le profil évolutif : -Cliniquement: la disparition des symptômes et la bonne réponse au traitement prescrit. -Contrôle FOGD : Vérifier la cicatrisation de l’ulcère. -Contrôle de l’éradication de l’HP (non systématique)

La prise en charge thérapeutique de la MUGD

1-Objectifs: Les objectifs de la prise en charge dans notre série étaient: – la cicatrisation rapide de l’ulcère avec raccourcissement de la durée de la période douloureuse – la prévention des récidives et des complications. 2-Moyens : 2-1-Mesures hygiéno-diététiques : -L’arrêt du tabac a été conseillé dans tous les cas -La contre-indication de tout traitement gastrotoxique a été proposée, sauf indication incontournable et préférer les anti-cox2 2-2-Mesures de réanimation : cas de maladie ulcéreuse compliquée (24 cas) -Hospitalisation -Prise d’une voie veineuse -Remplissage, Transfusion… La maladie ulcéreuse gastroduodénale 2-3-Traitement anti-sécrétoire: -IPP par voie orale : Omeprazole à double dose ou à dose simple -IPP par voie parentérale :Omeprazole en bolus de 80 mg puis 40 mg par jour pendant 24 à 48 heures. 2-4-Eradication de l’HP -IPP double dose pendant 7 jours -2 ATB parmi : Amoxicilline à la dose de 2 g par jour pendant 7 jours metronidazole à la dose de 1 g par jour pendant 7 jours clarithromicine à la dose de 1 g par jour pendant 7 jours 2-5-Traitement endoscopique : -les injections d’adrénaline. 3-Indications et résultats: Dépendent du siège de l’ulcère, de la présence ou non de l’HP, de l’existence de complications : 3-1- la MUGD non compliquée: En attente des résultats de l’anatomopathologie, dans 40 cas (62,5℅) de MUGD non compliquée, les patients ont reçu un IPP par voie orale à simple dose. Les 38 cas avec un ulcère à HP positif ont eu une éradication de l’HP basée sur une trithérapie, d’IPP à double dose et deux antibiotiques parmi Amoxicilline(2g/jour), Claritromicine(1g/jour)et/ou Metronidazole(1g/jour), pendant une durée de 7 jours . Dans les 7 cas (77,77℅) d’ulcère gastrique à HP positif, l’éradication a été prolongée par un traitement anti-sécrétoire à simple dose pendant 3-5 semaines. 2 patients ayant un ulcère gastrique à HP négatif soit 22,22% des cas, ont reçu un traitement anti-sécrétoire (IPP) simple dose pendant 4-6 semaines. Les 40 patients étaient tous revus à la fin du traitement, on a noté une nette amélioration dans 33 cas avec disparition de la symptomatologie initiale. Dans 7 cas, (5 cas UD HP+ ,2 cas UG HP+), les patients sont restés symptomatiques, chez qui on a prolongé le traitement. La maladie ulcéreuse gastroduodénale Dans les 9 cas (22,5℅) d’ulcère gastrique, un contrôle endoscopique a été réalisé un mois après la fin du traitement, ce contrôle avait montré une cicatrisation de l’ulcère gastrique dans tous les cas. Chez 7 patients porteurs d’un ulcère duodénal HP+ et recevant un traitement AINS à long terme, le traitement anti-sécrétoire était prolongé. 3-2-la MUGD compliquée: 3-2-1-L’hémorragie digestive d’origine ulcéreuse : 14 cas(58,33%) Les patients présentant une hémorragie digestive d’origine ulcéreuse ont tous été hospitalisés avec prise d’une voie veineuse de bon calibre et remplissage par sérum physiologique. Un geste de transfusion sanguine était indiqué dans 3 cas. La prise en charge de l’hémorragie digestive était fonction de la classification Forrest : -Pour les ulcères classés Forrest I, 4 cas, un geste d’hémostase par injection d’adrénaline a été réalisé associé au traitement anti-sécrétoire (IPP) par voie parentérale : un bolus de 80 mg puis 40 mg/jour pendant 24-48 heures. -Pour les ulcères classés Forrest II, 2 cas, un traitement anti-sécrétoire (IPP) : un bolus de 80 mg par voie parentérale a été prescrit associé à la réalisation d’injection d’adrénaline dans un cas. -Pour les ulcères classés Forrest III, 4 cas, un traitement par IPP à dose efficace était prescrit pendant une durée de 4 à 6 semaine. Cliniquement, l’évolution était marquée par l’amélioration dans 12 cas avec disparition des signes cliniques, par ailleurs 2 patients ont présenté une récidive de l’hémorragie digestive. Une endoscopie de contrôle était réalisée permettant de suivre l’évolution de l’ulcère et la réalisation des biopsies à la recherche de HP. Ce contrôle endoscopique a noté une bonne évolution dans tous les cas avec disparition des signes directs et indirects du saignement. Dans les 10 cas ayant un ulcère HP positif (8 ulcères duodénaux, 2 ulcères gastrique), l’éradication de HP était indiquée selon les schémas cités en dessus. Dans 7 cas recevant un traitement AINS, le traitement anti-sécrétoire prescrit à des doses efficaces et pendant une durée prolongée. La maladie ulcéreuse gastroduodénale Chez les patients ayant un ulcère HP négatif, on avait prescrit un traitement antisécrétoire simple dose pendant 4-6 semaines. Le recours au traitement chirurgical n’a été indiqué chez aucun malade de notre série. 3-2-2-Sténose du pylore d’origine ulcéreuse : 10 cas(41,66%), Chez tous les patients, on s’est assuré grâce à l’endoscopie de l’absence de cancer associé en effectuant des biopsies multiples. Dans tous les cas, il s’agissait d’une sténose inflammatoire, constituant ainsi l’indication au traitement anti-sécrétoire pendant une durée de 4à 6 semaines. L’éradication de l’HP était indiquée chez tous les patients L’évolution clinique et endoscopique était marquée par une nette amélioration clinique et endoscopique.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
I- Matériels
II-Méthodologie
1- Recueil des résultats
2- Analyse des données
RESULTATS
I- Données épidémiologiques
1-La fréquence
2- L’âge
3-Le sexe
4- L’origine géographique.
5-Le niveau socioéconomique
II-Antécédents
III- Diagnostic positif
1-Expression clinique
1-1-Délai de diagnostic
1-2-Les signes cliniques
1-3-Données de l’examen clinique
2- Examens complémentaires
2-1 L’endoscopie digestive haute
2-1-1 Délai de réalisation
2-1-2 Résultats
2-2 L’histologie
3-Diagnostic
IV-La prise en charge thérapeutique de la MUGD
1-Objectifs
2-Moyens
2-1 Mesures hygiéno-diététiques
2-2 Mesures de réanimation
2-3 Traitement anti sécrétoire
2-4 Eradication de HP
2-5 Traitement endoscopique
3- Indications et résultats
3-1 La MUGD non compliquée
3-2 La MUGD compliquée
4- Evolution à long terme
DISCUSSION
I-Forces et limites de l’étude
1-Représentativité de l’ échantillon
2-Taille de l’échantillon
3-Validité de l’échantillon4- Validité des instruments
4- 1 Le questionnaire
4-2 La fibroscopie œsogastroduodénale avec recherche de HP
4-3 Le contrôle de l’éradication de HP
II-Epidémiologie1- L’incidence/Fréquence
2- Localisation gastrique/duodénale
3-Répartition selon le sexe 4-Répartition selon l’âge
5-Le niveau socioéconomique
6-Les facteurs favorisants
6-1 les facteurs génétiques
6-2 Les facteurs environnementaux.
6-3 Les facteurs psychologiques
III- Physiopathologie de la MUGD
1- Ulcère gastriqueAnomalies de la barrière mucus bicarbonates
1-1 1-2 Diminution du flux sanguine muqueux
1-3 Ulcère gastrique et Helicobacter pylori
2- Ulcère duodénal 2-1 Sécrétion acide
2-2 Défaillance des défenses
3- Physiopathologie de la douleur ulcéreuse
IV- Etiologies 1- Helicobacter pylori
3-Autres causes d’ulcère gastroduodénal
V- Diagnostic1-Diagnostic positif
1-1 Circonstances de découverte
1-2 Données de l’examen clinique
1-3 Les examens complémentaires
2- Diagnostic différentiel
3- Formes particulières
3-1 Ulcère de stress
3-2 Ulcère associé à une pancréatite chronique
3-3 Ulcère associé à une cirrhose hépatique
3-4 Ulcère associé à une hyperparathyroïdie
3-5 Ulcère associé à une artériopathie
3-6 Maladie ulcéreuse de l’enfant
VI- Evolution et complications
1- Histoire naturelle
2- Complications
2-1 Hémorragie digestive
2-2 Perforation
2-3 Sténose
3-4 La fistulisation : complication rare
3-5 Cancérisation
VII- Traitement de la maladie ulcéreuse gastroduodénale
1-Objectifs du traitement
2- Moyens2-1 Mesures hygiéno-diététiques
2-2 Traitement médical
2-3 Traitement endoscopique
2-4 Traitement chirurgical
3-Les indications
3-1 La maladie ulcéreuse gastroduodénale en poussée
3-2 Le traitement d’entretien
4-La surveillance
4-1 Surveillance clinique
4-2 Contrôle de l’éradication
4-3 Contrôle endoscopique
5-Résultats
5-1 L’éradication
5-2 L’endoscopie
CONCLUSION
RESUMES ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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