LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE EN REANIMATION MEDICALE

Définitions

• La dénutrition : C’est un terme de physiologie qui signifie désassimilation, elle est un état pathologique qui est la conséquence d’apports ou de stocks énergétiques insuffisants pour répondre aux besoins métaboliques de l’organisme. Elle peut être primaire ou secondaire à des conditions pathologiques. Il existe trois types de dénutrition :
– la dénutrition calorique pure : elle est due à une inadéquation des apports par rapport aux besoins énergétiques. Elle entraîne une chute de poids et une réduction de la masse grasse.
– la dénutrition calorico-énergétique : elle entraîne une réduction de la masse maigre et de la masse grasse.
– la dénutrition protéique : l’apport énergétique est suffisant mais il existe une carence relative en protéine, entraînant une forte musculaire.
• Etat d’agression : C’est une situation aiguë au cours de laquelle un facteur imprévu de nature physique, chimique, ou biologique, vient brusquement modifier l’homéostasie de l’organisme. Ces perturbations induisent des conséquences sur le plan nutritionnel qui sont : une élévation de la dépense énergétique, un hypercatabolisme azoté et une stimulation majeure de la néoglucogenèse.
• La nutrition artificielle : C’est l’administration directe des nutriments soit dans l’estomac ou l’intestin grêle :c’est la nutrition entérale, soit dans le système veineux périphérique ou le plus souvent central par le cathéter : c’est la nutrition parentérale.
• Nutrition entérale immédiate : C’est une nutrition entérale initiée dans les six premières heures suivant l’agression.
• Nutrition entérale précoce: C’est une alimentation entérale commencée entre la 24e et 48e heures de l’admission.
• Nutrition entérale conventionnelle : C’est une alimentation entérale introduite entre le 3e jour et le 7e jour(1).

La densitomètrie

                          Son principe consiste à déterminer la masse corporelle par pesée successive dans l’eau et dans l’air. En sachant que la densité est égale au rapport de la masse au volume mesuré. En admettant que les densités de la masse grasse et de masse maigre soient constantes, on peut déduire le pourcentage de la masse grasse par la formule de SIRI (7). Cette méthode est longtemps considérée comme référence. Mais les corrections s’imposent pour l’enfant et surtout l’examen n’est pas réalisable au lit du patient donc difficile à mettre en œuvre en service de Réanimation

Les marqueurs plasmatiques

                     Les plus utilisés sont les protéines de transport d’origine hépatique dont la concentration reflète la synthèse protéique.
a). L’albumine : L’albumine est une protéine synthétisée au niveau du foie. L’albuminémie est considérée comme le meilleur marqueur biologique nutritionnel grâce à sa fiabilité. Sa demi-vie biologique est de 20jours.Elle reflète l’état nutritionnel antérieur. Sa valeur normale est de 35 à 50g/l. Elle est valable en l’absence de pathologie favorisant sa diminution, qui sont :
o syndrome inflammatoire.
o insuffisance hépatocellulaire.
o fuite glomérulaire.
Cette valeur permet de classer les patients en trois classes :
Albuminémie <35g/l : dénutrition modérée.
<30g/l : dénutrition sévère.
<25g/l : dénutrition grave.(4 )
L’équipe de Buzdy a développé un index très simple qui est le plus utilisé, c’est le Nutritional Risq Index (NRI) (4).
NRI = 1,519 x albuminémie (g/l) + 0,417 x (poids actuel/poids usuel) x 100
Ceci va répartir les patients en trois classes.
NRI supérieur à 97,5°/° : état nutritionnel normal.
NRI de 83,5°/°-97,5°/° : dénutrition modérée.
NRI inférieur à 83,5°/° : dénutrition sévère.
b) La préalbuminémie (La transtyrétine) : Elle est une protéine synthétisée au niveau du foie, du pancréas et du plexus choroïde. Sa demi-vie plasmatique est de deux jours. Sa concentration sérique normale est de 250-350mg/l. Elle permet d’apprécier les réserves en protéines viscérales. Elle reflète l’état de dénutrition très récente. La préalbuminémie est aussi un indicateur spécifique de la renutrition .
c). La R.B.P. : C’est une protéine vectrice du rétinol. Elle est synthétisée au niveau du foie, cette synthèse est inhibée par un manque d’apport en tryptophane, azote, zinc et rétinol. Sa demi-vie est de 12heures et la concentration sérique normale est de 45-70mg/l. Une concentration normale signe une alimentation équilibrée en vitamine A, tryptophane et en zinc.
d) La transferrine. Elle transporte du fer, zinc, cuivre et du manganèse. Sa concentration sérique normale varie de 2 à 3, 5g/l. Sa demi-vie est de 10jours. La transferrine est un marqueur très sensible de la dénutrition sauf en cas de carence martiale où sa concentration est augmentée.

Le choix du délai d’instauration de l’assistance nutritionnelle et type de nutrition artificielle

Quand commencer l’assistance nutritionnelle ? Pour nos malades, le choix du délai d’initiation de l’assistance nutritionnelle artificielle est fonction des risques de dénutrition et/ou de l’existence d’un état de pré dénutrition. Aucune conférence d’experts n’a précisé le moment optimal pour débuter la nutrition artificielle (23). Mais tous les auteurs s’accordent sur la justification d’une nutrition précoce avant la 48ème heure dans les cas suivants (14) (8) (24):
– état de dénutrition pré existante,
– pathologie génératrice d’un état hyper catabolique,
– et patient sévèrement atteint.
Il est admis également que, chez les patients sans dénutrition préalable et ne présentant pas un hypercatabolisme, une période de jeûne de 7 jours est tolérée et la suppléance ne s’envisage ainsi qu’au delà de ce délai (14) (20) (6) . A notre avis c’est soit le patient qui s’aggrave, soit celui qui développe une dénutrition rapide inattendu qui bénéficiera de cette suppléance artificielle dite « nutrition conventionnelle ». Dans notre série, 48% des cas appartiennent à ce groupe et 52% ont fait l’objet d’une nutrition précoce. Aucune assistance n’a été démarrée après le 7ème jour.
Quel type de nutrition artificielle ? Contrairement à ce qui se passe il y a une dizaine d’année, on accorde actuellement, en service de réanimation, une place privilégiée à la nutrition entérale par rapport à la nutrition parentérale, chaque fois que celle-ci est possible et suffisante (17) (6). En fait, sans avoir des propriétés métaboliques supérieures à la NPE, la NE présente des avantages théoriques et pratiques indiscutables. Parmi ces avantages on note(6) (14) (17):
– l’utilisation de la voie physiologique,
– la préservation de la trophicité et de la motricité digestive,
– la réduction de la translocation intestinale de bactéries et de toxines,
– la diminution des complications graves qui sont inhérentes à la NPE,
– et enfin et surtout le moindre coût.
Volontairement ou involontairement, notre service a suivi cette tendance. Volontairement en sachant et en constatant les bénéfices de la NPE, involontairement à cause du plateau technique et surtout de l’insuffisance de moyens. Dans ce travail, 93% des malades ont bénéficié d’une NE et 3% ont reçu une alimentation mixte (NE + NPE). Quatre patients n’avaient pas d’indication nutritionnelle. Les contre indications absolues de la NE telles que les obstacles sur la voie digestive et les insuffisances intestinales aiguë ou chroniques sont rarissimes ou même inexistantes dans nos cas à réanimer. Par ailleurs, les cas imposant une complémentation parentérale sont peu nombreux. Ils s’agissent tous de cancéreux nécessiteux au démarrage de leur alimentation pour cause de tolérance digestive inadaptée.

La nutrition entérale

                     L’accès aux préparations industrielles est hors de portée de nos patients surtout quand l’assistance se prolonge. Ceci nous restreint obligatoirement à la préparation artisanale. Cette préparation est inspirée de notre culture alimentaire pour des raisons de disponibilité et de niveau d’instruction. En fait, la préparation est effectuée par la famille des patients. Il s’agit d’un aliment composé principalement de riz, de chaire de chaire de viande, d’huile végétale. Le tout bien cuit est mixé et broyé puis dilué par de l’eau bouillie jusqu’à la quantité voulue. Concernant l’apport protéique, l’alternance de viande de zébu, de chair de poisson et de chaire de volaille est éxigée, dans un objectif d’amélioration qualitative. D’autres composantes, comme la carotte et le poireau, y sont incorporées de façon systématique pour améliorer la performance digestive. Le respect des règles d’hygiène et d’asepsie est de mise pour éviter la contamination, en particulier pour la conservation. Des séances de counseling sur le protocole lui même et toutes les étapes de la préparation, de la conservation ainsi que de la conduite pratique de l’alimentation sont systématiques à chaque visite. Sur le plan répartition des substrats, l’analyse globale montre d’abord du point de vue énergétique une prédominance de l’apport calorique par les glucides avec un pourcentage allant de 67 à 78% selon le type de protocole. Les apports caloriques par les lipides tournent autour de 25%. La littérature recommandent une proportion de 60 à 70% pour la part des apports des glucides contre 30 à 35% pour les lipides(14). Cette situation aurait deux inconvénients, d’une part l’augmentation du quotient respiratoire donc la consommation d’oxygène et, d’autre part, le possible insuffisance d’apports d’acides gras. Le premier a un effet moindre pour nos patients sauf pour une minorité d’insuffisants respiratoires, deux patients seulement, pour lesquels la ration mérite d’être ré ajustée. Pour le second, une évaluation plus approfondie est indispensable pour savoir les apport réels en acides gras essentiels. Rappelons toutefois que l’apport excessif en acides gras à chaîne longue abondants dans les types de lipide de notre protocole expose, selon la littérature à une déficience du système immunitaire (6) (17). Cela ne fait que confirmer la nécessité d’une étude plus précise du teneur en AG de la ration. Sur le plan azoté, l’insuffisance quantitative est déjà notée auparavant, la présente étude ne permet pas d’apprécier l’équilibre des apports en acides aminés indispensables. C’est la raison de la diversification des chairs apportées en espérant une complémentarité des profils amino-acidiques de chaque type de protéines de chaque variété de viande. Le rapport entre l’apport azoté et l’apport énergétique de nos protocoles varie de 1/209 à 1g de N/217kcal. Celui proposé dans la littérature est de l’ordre de 1/150. Ce déséquilibre est dû à l’insuffisance de l’apport protidique dans nos rations (14) (6) (27). On note environ un déficit de l’ordre du quart d’un apport convenable. Notre stratégie d’alimentation est standard et ne tient pas compte des contextes pathologiques. Les besoins ont été adaptés en fonction de l’évolution nutritionnelle du patient. D’ailleurs, à propos de stratégies spécifiques aux divers contextes pathologiques, les seules conduites adoptées par la conférence de consensus de la SRLF en 2003 restent encore identique à celles de la Société Française de Nutritions Entérale et Parentérale (SFNEP) de 1997 qui préconisent une augmentation des apports énergétiques et azotés chez les patients multi défaillants sans dépasser les 35kcal/kg/j pour l’apport calorique et les 0,35g/kg/j pour l’azote (14). Donc, il n’y a pas beaucoup d’évolution jusque là. Sur le plan efficacité nutritionnelle, aucune étude ne rapporte la preuve de supériorité des mélanges nutritifs industriels par rapport aux préparations artisanales. Cependant, les préparations industrielles présentent plusieurs avantages techniques indiscutables(27) dont : l’utilisation extemporanée, la sécurité de conservation, l’inutilité de la digestion, et la composition connue et précise donc maniabilité. Son handicap majeur est le coût qui se rapproche de celui des solutés parentéraux. Contrairement, la préparation artisanale réclame un temps non négligeable pour la préparation, impose plus de précaution pour sa conservation et sa manipulation, dépend encore de la qualité de la digestion et contient toujours des composantes à quantité approximative. Les bénéfices réels de son usage sont le moindre coût et surtout la constante disponibilité. Pour des raisons d’efficacité et de sécurité, la nutrition à débit continu est recommandée par la littérature par rapport à l’alimentation discontinue. L’utilisation d’une pompe alimentaire est préférée(14) (17). Dans notre cas, l’utilisation de la préparation artisanale ne permet pas l’alimentation entérale continue. L’administration est réalisée toutes les deux heures à la seringue. La nutrition est étalée sur 24 heures. L’initiation se fait par une quantité starter de 50ml qui sera augmentée progressivement de 50ml à chaque prochain repas, selon la tolérance digestive, jusqu’au volume requis. Cette ne procurerait pas la même efficacité que la nutrition continue. Elle est très contraignante et peu sécurisante. Mais cette étude a montré qu’avec beaucoup de précaution l’incidence des complications digestives reste acceptable.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS GENERAUX
I.Quelques définitions
II. Evaluation de l’état nutritionnel
II.1. Interrogatoire
II.2.Evaluation clinique3
II.2.1. Les méthodes anthropométriques
II.2.2. Les méthodes biométriques
II.3 L’évaluation biologique
II.3.1.Les marqueurs plasmatiques
II.3.2.Les marqueurs urinaires
II.3.3.Les suivies du renouvellements biologique
III. La dénutrition
III.1.Généralité
III.2.Les conséquences cliniques de la dénutrition
III.2.1.Les conséquences sur les fonctions immunitaires
III.2.2.Les conséquences sur le système respiratoire
III.2.3.Les conséquences sur le tube digestif
III.2.4.Les conséquences sur la cicatrisation
III.2.5.Les autre conséquences
IV. La nutrition artificielle
IV.1.Généralité
IV.2.La nutrition entérale
IV.2.1.La réalisation pratique
a).Les voies d’administration
b).Les produits
c).Les surveillances
IV.2.2.Les complications
a).Les complications mécaniques
b).Les complications métaboliques
c).Les complications infectieuses
IV. 3.La nutrition parentérale
IV.3.1 La réalisation pratique
a).Les voies d’administration
b).Les produits
c).Les surveillances
IV.3.2.Les complications
a).Les complication mécaniques
b).Les complications métaboliques
c).Les complications infectieuses
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I.METHODOLOGIE
I.1.Mode de recrutement
I.1.1.Les critères d’inclusion
I.1.2.Les critères d’exclusion
I.2.Les paramètres à évaluer
I.2.1.L’age
I.2.2.La taille
I.2.3.Le pli cutané tricipital
I.2.4.Le circonférence du bras
I.2.5.L’albuminémie
I.2.6.Les issues des patients
I.2.7.La durée du séjour
I.2.8.Les complications en rapport avec l’état nutritionnel
I.2.9.Le nombre de défaillances à l’admission
I.2.10.Les paramètres de l’assistance nutritionnel
II. RESULTATS
II.1.Les résultats du recrutement
II.2.L’etat nutritionnel des patients
II.3.Aspect qualitatif et quantitatif de l’assistance nutritionnel
II.4.Le profil évolutif des patients
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. Méthodologie
II. Les résultats du recrutement et caractéristique de la population d’étude
II.1.Les résultats du recrutement
II.2.Les caractéristiques de nos patients
II.3.Modalité pratique de l’assistance nutritionnel
II.4.Approches quantitative et qualitative de notre support nutritionnel
II.5.L’évolution sous assistance nutritionnelle
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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