La prise en charge d’une toxicomanie par les acteurs de soins

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Caractéristiques du produit :

La Méthadone® est un opiacé de synthèse, ne présentant pas de noyau morphinane (noyau de base d’une large classe de composés chimiques psychotropes dont font partie la morphine et l’héroïne) développée initialement en remplacement de la morphine.
Elle est utilisée dès les années 1960 comme produit de substitution à l’héroïne aux Etats-Unis
Elle se dispense sous la forme d’un sirop ou de gélules (les gélules sont destinées aux patients bien équilibrés, et traités par la forme sirop depuis au moins un an).
Elle est indiquée pour les pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique.
La prescription est réservée aux adultes et adolescents volontaires.

Pharmacologie :

La Méthadone® est un agoniste des récepteurs opiacés qui agit principalement sur les récepteurs »μ.
Elle active ces récepteurs morphiniques en s’y fixant; elle présente des propriétés semblables à celles de la morphine.
La Méthadone® sature les récepteurs opioides, expliquant l’absence d’effet de l’héroïne si elle est prise en concomitance.
Elle provoque un effet sédatif central (analgésie,sédation, dépression respiratoire si surdosage…) qui peut être un effet indésirable important chez un sujet naïf à l’héroïne, en particulier chez un sujet non héroïno-dépendant, pour lequel la dose létale est d’environ 1 mg/Kg.

Contre indications:

Age inférieur à 15″ans.
Insuffisance respiratoire grave.
Hypersensibilité à la Méthadone®.
Traitement concomitant par un agoniste-antagoniste morphinique (type buprénorphine), ou par un antagoniste morphinique (naltrexone).

Mises en garde et précautions d’emploi:

L’arrêt brutal du traitement entraîne l’apparition d’un syndrome de sevrage opiacé.

Interactions:

Plusieurs médicaments interagissent avec la Méthadone®:
– La rifampicine (antituberculeux) et la phénytoïne (anticonvulsivant) réduisent son action.
– La cimétidine (antisécrétoire gastrique) et la fluvoxamine (antidépresseur, IRSS) augmentent son action.
– Les antiprotéases utilisées dans le traitement des infections VIH augmentent
également l’action de la Méthadone®.
– L’association avec des benzodiazépines ou l’alcool est formellement déconseillée en raison de la possible survenue de dépressions respiratoires.

Effets indésirables:

Chez le sujet pharmacodépendant aux opiacés lors de la mise en place du traitement par la Méthadone®, les effets indésirables les plus fréquents sont » : euphorie, vertiges, somnolence, nausées, vomissements, constipation, sédation, hypersudation, dysurie, oedèmes.
Chez le sujet pharmacodépendant aux opiacés traité par la Méthadone® en phase d’entretien, les effets indésirables les plus fréquents sont » : hypersudation, nausées, constipation.
Chez le sujet non dépendant physiquement aux opiacés, la Méthadone® entraîne les mêmes effets que tous les morphiniques.
Attention des cas fatals d’ingestion accidentelle, en particulier chez des enfants, ont été rapportés avec la forme sirop de Méthadone®.

Surdosage:

Myosis, bradypnée, dépression respiratoire, oedème pulmonaire, somnolence, coma avec hypotension artérielle, bradycardie, apnée.

Métabolisation:

Du fait de son caractère liposoluble, la Méthadone® administrée par voie orale est bien absorbée par le tube digestif.
La Méthadone® se lie à l’albumine et aux autres protéines plasmatiques et tissulaires, ce qui peut expliquer ses effets cumulatifs et sa lente vitesse d’élimination (son taux de fixation aux protéines plasmatiques est de 60 à 90″%).
Elle diffuse à travers le placenta et est excrétée dans le lait.
Sa demi-vie plasmatique est de 12 à 18″ heures (moyenne 15″ heures) après une administration orale unique.
La Méthadone® est métabolisée principalement au niveau hépatique.
Les métabolites sont inactifs.
Une fois le passage hépatique, il y a une réabsorption rénale, donc une excrétion urinaire (qui représente la principale voie d’élimination)

Prescription et délivrance:

Stupéfiant, »donc prescription sur ordonnance sécurisée.
Durée maximale de prescription limitée à 14″ jours. Délivrance fractionnée par périodes de 7″ jours maximum. Le prescripteur peut néanmoins préciser sur l’ordonnance la durée de chaque fraction, ou exclure le fractionnement en portant sur l’ordonnance la mention « » délivrance en une seule fois » », ou préciser que la dispensation doit se faire quotidiennement.
Dans le cadre d’une prise en charge en ambulatoire, la délivrance est effectuée par une pharmacie de ville ou par un CSAPA (Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie). Le nom du pharmacien choisi par le patient doit être mentionné sur l’ordonnance.
Médicament soumis à une prescription initiale réservée aux médecins exerçant en CSAPA ou aux médecins hospitaliers à l’occasion d’une hospitalisation, d’une consultation ou en milieu pénitentiaire.
Renouvellement par tout médecin.

La buprénorphine haut dosage (BHD), ou Subutex®

Introduction :

À travers le monde, la Méthadone® s’est imposée comme le traitement de référence dans la substitution.
L’exception française réside dans son choix de faire de la buprénorphine le traitement majeur de la substitution aux opiacés.
Ce médicament présente l’avantage de limiter le risque de surdose, et la durée du traitement, ce qui en a fait l’outil principal des médecins français.

Origine du Subutex®:

L’intérêt pour la buprénorphine, molécule dérivée de la thébaïne (alcaloïde présent dans l’opium) synthétisée en 1973, vient de Belgique.
Dans les années 80, plusieurs prescripteurs belges constatèrent que chez le toxicomane, la prescription de Temgesic® (buprénorphine à 0,2 mg prescrite dans les douleurs intenses) minimisait la sensation de manque.
En France, le Temgesic® apparait en en 1984, d’abord sous forme injectable, puis en 1987 sous forme de comprimés sub-linguaux à 0,2 mg.
Certains travaux soulignent ensuite l’importance déterminante du dosage, 8 à 16 mg semblent plutôt nécessaires, comparés aux 2 ou 4 mg généralement utilisés.
Conséquence : en 1996, la buprénorphine devient disponible à hautes doses, sous forme de comprimés sublinguaux à 0,4 mg, 2 mg, et 8 mg, c’est le Subutex®.
L’AMM précise l’indication dans le «traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés» et dans le cadre d’une «stratégie thérapeutique de prise en charge médicale, sociale et psychologique»

Qu’est-ce que la buprénorphine haut dosage (BHD) ? :

Disponible à partir de URL : http://www.drugbank.ca/drugs/DB00921
La BHD se définie comme de la buprénorphine administrée par voie orale à des doses unitaires supérieures à 0,2 mg par prise.
Prise en dose suffisante et en sublinguale, elle doit avoir une action d’au moins 24 heures.
La BHD est aujourd’hui, en France, le seul traitement de substitution aux opiacés qui peut être initié par tout médecin.
Le Subutex® se présente sous forme de comprimés sublinguaux blancs crèmes, non sécables et présentés dans des boites de 7.
Il existe 3 dosages : 0,4, 2, et 8 mg sous forme de chlorhydrate.

Quelle est sa pharmacologie ? :

La BHD est un agoniste partiel des récepteurs opioides μ.
Rappelons que l’analgésie, la sédation, l’euphorie et la dépression respiratoire se produisent lorsqu’il y a activation des récepteurs μ
Cette propriété d’agoniste partiel lui procure une activité intrinsèque faible, ne reproduisant que partiellement les effets d’une stimulation des récepteurs μ.
Cette caractéristique est synonyme d’une plus grande sécurité d’utilisation.
En conséquence la BHD possède un effet plafond, de telle sorte q’une augmentation de la dose ne produira pas un effet plus grand limitant alors le risque de surdose.
Cet atout peut être schématisé par cette courbe :
On constate que peu importe l’augmentation de dose, l’effet de la buprénorphine (courbe jaune) ne dépasse pas la dose létale (représentée par les pointillés).
À l’inverse des agonistes complets comme l’héroïne ou la Méthadone® qui engendrent un effet potentiellement létal si la dose est trop importante : c’est la surdose.
Le troisième atout de la BHD est sa plus grand affinité pour les récepteurs μ en comparaison aux autres opiacés (héroïne, Méthadone®, morphine).
Conséquence : la BHD empêche les opioides (héroïne, Méthadone®, morphine) de se fixer sur les récepteurs, voire même les déplacent quand ils sont déjà présents.
Il est possible de résumer les atouts de la buprénorphine de la sorte :
1) son affinité pour les récepteurs μ est supérieure à la morphine, l’héroïne et la Méthadone®.
2) son activité intrinsèque est inférieure à ces derniers.
Le tout en fait un produit très intéressant au point de vue pharmacologique.

Les étapes préalables à l’instauration du traitement:

Avant d’introduire un traitement, une première rencontre est nécessaire entre le patient et le médecin afin d’établir l’anamnèse de la consommation.
Le soignant doit rapprocher le toxicomane de son contexte : son parcours et ce qui le pousse à demander de l’aide.
– Il faut évaluer ses attentes : abstinence ou réduction de sa consommation ?
– sa motivation,
– connaitre sa consommation : comment prend-il l’héroïne? dans quel contexte ? Y’at-
il une autre consommation associée : alcool, cannabis, tabac etc…
– a-t-il déjà tenté d’arrêter sa consommation ? Et comment ?
– Présente-t-il d’autres pathologies ? VIH ? Hépatite? Asthme? Etc…
– A-t-il des antécédents psychopathologiques ?
– Dans quel contexte social vit-il ? Ses conditions de vie, son logement, sa couverture maladie.
Cette première approche est capitale, afin d’instaurer une première relation, et de ne pas limiter la prise en charge à une «technique de substitution» mais de l’élargir à un échange.

Table des matières

Introduction
1ère partie : L’addiction à l’héroïne et sa prise en charge
I. Origine et historique de l’héroïne [1,2]
II. La substance et ses modes de consommation [1,3,30]
II.1 La substance :
II.2. Les modes de consommation:
III. Héroïne , chiffres clés de 2013 [4,5]
III.1. nombre de consommateurs:
III.2. Perception de la drogue:
III.3. Prescription des Traitement de Substitution aux Opiacés (TSO) en 2013
III.4. Morbidité/mortalité:
III.5. Interpellations:
III.6. Accessibilité et coût du produit:
IV. Définition du phénomène addictif [4,6,7]
IV.1. Qu’est ce qu’une addiction ?
IV.2. Qu’est ce qu’une toxicomanie ?
IV.3. Qu’est ce qu’une substance psychoactive ?
IV.4. Qu’est ce que la dépendance?
IV.5. Qu’est ce qu’un syndrome de sevrage ?
V. Comment l’héroïne agit-elle sur le cerveau ? Aspects pharmacologiques, cliniques, et pharmacocinétiques
V.1. les récepteurs opioides :
V.2. Les «endorphines» :
V.3 Concernant la tolérance et la dépendance:
V.4 Différence entre dépendance physique et dépendance psychique
V.5 Aspects pharmacocinétiques :
VI. Le parcours du sujet toxicomane : la construction de son addiction, les facteurs et les conséquences
VI.1. La lune de miel:
VI.2. Tentative de gestion de la dépendance:
VI.3. La galère:
VI.4. Quels sont les facteurs qui favorisent la consommation et l’addiction à l’héroïne ?
VI.5. Les conséquences d’une consommation:
VII. Comment s’en sortir? le traitement et la prise en charge de l’addiction
VII.1. Histoire de la prise en charge de la toxicomanie en France
VII.1.a. 1985-1990 : l’épidémie du Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise (SIDA) et les hépatites
VII.1.b. Les années 1990: l’introduction des traitements de substitution.
VII.1.c. Quelques chiffres:
VII.2. Les différents traitements envisageables pour soigner la toxicomanie
VII.2.a. Qu’est-ce-que le sevrage?
VII.2.b. Qu’est-ce-que la substitution ?
VII.3. Principe de fonctionnement d’un traitement de substitution
VII.3.a. Les avantages d’un traitement de substitution
VII.3.b. Les inconvénients d’un traitement de substitution
VII.4. Comparaison des résultats obtenus par les deux méthodes
VII.5. Quels sont les différents traitements de substitution disponibles?
VII.6. Les traitements de substitution aux opiacés vus par les patients
VIII. La Méthadone® : pharmacologie et contexte législatif
VIII.1. Caractéristiques du produit :
VIII.2. Pharmacologie :
VIII.3. Contre indications:
VIII.4. Mises en garde et précautions d’emploi:
VIII.5. Interactions:
VIII.6. Effets indésirables:
VIII.7. Surdosage:
VIII.8. Métabolisation:
VIII.9. Prescription et délivrance:
IX. La buprénorphine haut dosage (BHD), ou Subutex®
IX.1. Introduction
IX.2. Origine du Subutex®
IX.3. Qu’est-ce que la buprénorphine haut dosage (BHD) ?
IX.4. Quelle est sa pharmacologie ?
IX.5. Les étapes préalables à l’instauration du traitement
IX.6. Comment initier et surveiller un traitement par BHD ?
IX.7. Mise en place du traitement
IX.7.a. Lors de la première prescription:
IX.7.b. Adaptation posologique jusqu’à une dose d’entretien »:
IX.7.c. Réduction des doses et arrêt de traitement »:
IX.8. Quelles sont les contre-indications à la buprénorphine ? :
IX.9. La buprénorphine présente des interactions avec :
IX.10. Traitement par la BHD durant la grossesse :
IX.11. Concernant l’allaitement
IX.12. Les effets indésirables d’une prise de BHD (dans des conditions normales d’utilisation):
IX.13. Le surdosage
IX.14. Pharmacocinétique de la buprénorphine
X. Comparaison des deux molécules : La BHD par rapport à la Méthadone®
X.1. Le profil de sécurité de la BHD
X.2. Le syndrome de sevrage avec la BHD apparait plus court, et moins pénible.
X.3. La BHD serait particulièrement indiquée pour des dépendances récentes
X.4. La BHD bénéficie d’une meilleure acceptabilité
X.5. La BHD et les femmes enceintes
X.6. Détournement du Subutex® vers la voie injectable
X.7. Les associations dangereuses
X.8. Consommation de BHD hors prescription médicale
XI. Quels sont les résultats obtenus par les traitements de substitution aux opiacés?
XI.1. Concernant la mortalité, et la morbidité:
XI.2. Au niveau de la situation sociale et de l’insertion:
XI.3. Du point de vue des usagers
XI.4. Certaines limites
XII. Un nouveau produit depuis 2011 : la Suboxone®
XII.1. Composition
XII.2. Mode d’action / pharmacologie
2ème PARTIE : La prise en charge d’une toxicomanie par les acteurs de soins
I. La place du médecin généraliste.[33]
I.1. La consultation : [34][35][36]
I.2. – Notion du contrat de soin entre le médecin et le patient toxicomane.
II. La place du pharmacien d’officine. [9,35,37 38,40,41]
II.1. Les médicaments de substitution aux opiacés : outil thérapeutique nouveau
II.2. Les étapes importantes chez le pharmacien.
II.2.a. L’accueil
II.2.b. L’initialisation du traitement
II.2.c. Etre attentif aux co-prescriptions, en particulier celles de psychotropes
II.2.d. La phase de stabilisation
II.2.e. Le suivi du traitement
II.3. La violence en pharmacie
II.4. La place de l’équipe officinale dans un réseau
II.5. La coopération médecin-pharmacien dans la délivrance
III. Les réseaux de soins pour toxicomanes
Conclusion et perspectives
Fiches conseils
bibliographie
annexes
glossaire

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