LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES SPLENIQUES

Rappels embryologiques

Lorsque le mésogastre dorsal de la petite cavité péritonéale commence à s’étendre, à la fin de la quatrième semaine, une condensation mésenchymateuse s’y développe, près de la paroi du corps. Cette condensation se différencie au cours de la cinquième semaine pour donner naissance à la rate, organe lymphoïde sur la circulation sanguine. Des condensations spléniques plus petites, appelées rates accessoires peuvent exister près du hile de l’organe principal. Il est important de se rappeler que la rate est un dérivé mésodermique et non un produit de l’endoderme intestinal comme la plupart des viscères intra abdominaux. La rotation de l’estomac et la croissance du mésogastre dorsal déplacent la rate vers la gauche de la cavité abdominale. La rotation du mésogastre dorsal établit également une connexion, le ligament spléno-rénal, entre la rate et le rein gauche. La portion de mésentère dorsal située entre la rate et l’estomac a reçu le nom de ligament gastro-splénique. Du troisième au cinquième mois de la vie embryonnaire, la rate assure l’hématopoïèse en même temps que le foie. Cette activité est remplacée par la moelle, à partir du 4ème mois [8,9].

Rappels histologiques

1. Macroscopiquement, sur une section d’organe, on peut observer :
 Une capsule d’enveloppe et des travées qui convergent vers le hile et qui divisent irrégulièrement la rate,
 Une pulpe splénique qui présente deux aspects :
– La pulpe rouge qui semble gorgée de sang
– La pulpe blanche qui forme de très petits îlots (ce sont les corpuscules de Malpighi) entourée par la pulpe rouge [8]
2. Microscopiquement, on distingue trois types d’éléments dans la structure de la rate :
 Une armature
 Les vaisseaux
 Le tissu splénique
Le tissu splénique comprend trois zones :
a- La pulpe blanche qui comprend :
– La gaine lymphoïde péri-artériolaire qui est une gaine thymo dépendante. Elle est constituée principalement de lymphocytes T dans la zone interne et la périphérie est occupée par les macrophages.
– Les follicules primaires et secondaires : les corpuscules de «Malpighi » qui sont constitués essentiellement par les lymphocytes B. Ils sont thymo-indépendants [10].
b- La zone marginale contient surtout des lymphocytes T. Les macrophages, lymphocytes, monocytes, plasmocytes, granulocytes, plaquettes et les hématies se trouvent dans cette zone où arrivent les antigènes injectés par voie veineuse [10].
c- La pulpe rouge Elle continue la zone marginale et est constituée par les cordons spléniques de Billroth, les sinus veineux. Le sang des sinus veineux rejoint ensuite la veine splénique. Les veines pulpaires se rejoignent et forment les veines trabéculaires et la veine splénique [10].

L’artère splénique

La vascularisation extrinsèque est bien connue (figure1). Branche du tronc cœliaque, l’artère splénique chemine, accolée au plan postérieur, au bord supérieur du pancréas. Au niveau de la queuepancréatique, elle chemine sur sa face antérieure dans l’épiploon pancréatico-splénique et se divise au niveau du hile en deux branches terminales supérieure et inférieure. Chacune de ces artères terminales donne plusieurs branches secondaires qui pénètrent dans la rate. L’artère splénique donne le plus souvent une artère polaire supérieure d’origine extra-hilaire et une ou plusieurs artères polaires inférieures. Les vaisseaux courts de l’estomac peuvent naître de toutes les artères précédentes ; ils cheminent dans les épiploons gastro-phrénique et gastrosplénique [8]. La vascularisation intrinsèque délimite deux hémi-rates irriguées indépendamment chacune par les deux artères polaires et séparées par un plan avasculaire perpendiculaire au grand axe de la rate [8]. Chaque hémi-rate est vascularisée par une série d’artères pénétrantes réalisant autant de territoires vasculaires étagés en « pile d’assiettes » et rarement anastomosés entre eux. Cette disposition vasculaire « métamérique » conditionne les possibilités de réalisation des splénectomies partielles réglées [8].

Mécanisme lésionnel

La majorité des lésions spléniques (92%) a été secondaires à une contusion abdominale et les restes ont été causés par les plaies pénétrantes (8%). Dans une étude africaine, 95,5% des lésions spléniques ont fait suite à une contusion abdominale et 4,5% à une plaie pénétrante [5]. D’après ces résultats nous pouvons dire que les nôtres concordent avec ceux de la littérature. Les contusions abdominales sont de loin responsables des lésions spléniques.

Echographie

C’est un examen capital dans notre pratique par son accessibilité et son coût abordable par nos patients. Parmi les 55 patients (92%) qui ont présenté des lésions spléniques par contusion, 94,2% d’entre eux ont bénéficié d’une échographie abdominale c’est-à-dire 86,7% de la population d’étude (tableau IV). Des auteurs camerounais ont fait une étude sur la place de l’échographie dans les contusions abdominales. Ils ont rapporté que cet examen a été réalisé chez 33,3% de leurs patients [34]. Les 2 résultats ne se concordent pas car seuls les patients qui ont été en situation hémodynamique stable ou stabilisé ont été explorés par l’échographie. Dans notre pays, elle reste l’examen clé devant une contusion abdominale. Malgré que la tomodensitométrie est considérée comme l’examen de référence devant une lésion splénique,nous ne l’avons pas pu réaliser dans notre étude à cause de son coût élevé et le manque de moyens financiers. La radiographie de l’abdomen sans préparation et la ponction lavage péritonéale ont été devancées par l’échographie.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Rappels
I-Rappels sur la rate
A-Rappels embryologiques
B-Rappels histologiques
C-Rappels anatomiques
D-Rappels physiologiques
II. La rate traumatique
A-Mécanismes
B. Anatomie pathologie
C. Les manifestations cliniques et para cliniques
D. Traitement
DEUXIEME PARTIE : Méthodes et résultats
I-METHODOLOGIES
A-Caractéristiques de l’étude
B-Type de l’étude
C-Période et durée de l’étude
D- La population de l’étude, critères d’inclusion, critères d’exclusion
E- Le mode d’échantillonnage
F- Les variables étudiés
II-RESULTATS
A- Données épidémiologiques
1- Fréquence
2- La répartition selon le genre
3- Répartition selon l’âge
4- Répartition selon l’année
5- Répartition selon le mécanisme lésionnel
6- Répartition selon l’étiologie
B- Répartition selon les signes cliniques
C-Répartition selon les signes d’instabilité hémodynamique
D-Répartition selon les données para cliniques
E-Répartition selon la classification de la lésion
E-Répartition selon les lésions associées
G-Répartition selon la prise en charge
F-Répartition selon la vaccination
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
A- Etude des données épidémiologiques
1 Fréquence
2- Genre
3- Age
4- Date d’entrée
5- Mécanisme lésionnel
6- Etiologie
B- Signes cliniques
C- Signes d’instabilité hémodynamique
D- Signes para cliniques
E- Classification des lésions spléniques
F- Lésions associées
G- Prise en charge
1- Type de traitement
2- Type de chirurgie
3- Type de traitement et classification
4- Type de chirurgie et classification
5- Type de traitement et complication
6- Délai de prise en charge et complication
7- Lésions associées et complication
8- Corrélation entre la biologie et le type de traitement
9- Durée d’hospitalisation selon le type de traitement
H- Vaccination
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES