LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISES CRANIENS GRAVES

La vascularisation artérielle

Les artères méningées (figure 1) Elles sont constituées par :
– l’artère méningée moyenne, qui est une branche de la maxillaire interne. Elle gagne la boîte crânienne en traversant le foramen spinosum de l’os sphénoïde. Elle constitue la principale artère qui vascularise la dure-mère,
– l’artère méningée antérieure, branche de l’artère ethmoïdale elle-même branche de la carotide interne, irrigue la dure-mère de la fosse antérieure,
– l’artère méningée postérieure, qui est une branche de l’artère occipitale. Elle gagne la boîte crânienne en traversant le foramen jugulaire. Elle irrigue la dure-mère de la fosse postérieure.
Ces artères irriguent l’os bordant de la boîte crânienne. Leurs branches terminales s’anastomosent avec celles du côté opposé.
Les artères cérébrales (figure 2) Elles sont constituées par :
– l’artère cérébrale antérieure et l’artère cérébrale moyenne, branches de la carotide interne, irriguent la partie antérieure du cerveau,
– l’artère cérébrale postérieure, branche de l’artère vertébrale, irrigue la partie postérieure du cerveau,
– ces artères se communiquent entre elles par les artères communicantes antérieure et postérieure et forment ainsi le polygone de Willis.
Les branches terminales des ces artères ne forment pas d’anastomoses. Il n’y a pas de relation évidente entre les artères méningées et les artères cérébrales.

Mécanismes du traumatisme

Mécanismes de contact Chocs directs, la tête heurte ou est heurtée par un objet avec un maximum de lésions en regard du point d’impact, et des lésions de contre-coup diamétralement opposées. On peut distinguer le choc direct commun à effet local limité, le choc direct à effet irradié et le choc direct par projectile.
Mécanismes d’inertie Chocs indirects par phénomènes d’accélération ou de décélération de la tête. Il se produit un déplacement de la masse encéphalique à l’intérieur de la boîte crânienne avec contusion du parenchyme sur les reliefs osseux intracrâniens et(ou) cisaillement des axones de la substance blanche.
Association des deux mécanismes La plus fréquente, elle peut être isolée ou s’intégrer dans le cadre d’un polytraumatisme.

Traumatismes ouverts ou plaies crânio-cérébrales

Ils associent à la fois l’atteinte des enveloppes et celle de l’encéphale et ajoutent aux complications neurologiques les risques infectieux. Il s’agit d’une plaie pénétrante avec lésion cutanée, osseuse et dure-mérienne, rendant possible l’issue de matière cérébrale. Ces traumatismes sont classés en deux groupes :
– les lésions par agent contondant,
– les lésions par projectile.

Particularités pédiatriques des traumatismes crâniens (1),(27-29)

– L’extrémité céphalique est volumineuse chez le jeune enfant, ce qui l’expose à un risque élevé de traumatisme crânien.
– Les espaces péri-cérébraux et sous-arachnoïdiens sont plus importants, ce qui favorise les lésions cérébrales par ébranlement à l’intérieur de la boîte crânienne, de plus les structures sont encore moins myélinisées dans la petite enfance.
– La compliance cérébrale du nouveau-né et du jeune enfant est inférieure à celle de l’adulte : l’augmentation de la pression intracrânienne suit régulièrement toute augmentation de volume, sans plateau. C’est pourquoi, la constitution d’une hypertension intracrânienne est rapide.
– La réactivité vasculaire cérébrale secondaire aux variations des pressions des gaz du sang est modifiée avec l’âge et est superposable à celle de l’adulte à partir de 3 mois.
– Les enfants subissent moins fréquents que les adultes des lésions encéphaliques diffuses initiales, mais ils sont plus à risque de lésions secondaires.
– Ils peuvent perdre des quantités relativement importantes de sang par des plaies de cuir chevelu ou des hématomes sous-aponévrotiques et par conséquent un état de choc hémorragique.

Prise en charge respiratoire

– assurer la liberté des voies aériennes : désobstruction des voies aériennes,
– si la respiration du patient est régulière et efficace, un apport d’oxygène au masque à haute concentration suffit pour avoir une saturation artérielle en oxygène maximale,
– si le blessé présente une détresse respiratoire, l’intubation et la ventilation se justifient. L’intubation doit se faire selon la séquence d’induction rapide, en tenant compte du risque de lésion cervicale associée avec la connaissance de techniques alternatives en cas d’échec de cette séquence (trachéotomie d’emblée éventuelle), et en considérant tout traumatisé crânien comme à estomac plein.
L’objectif est de maintenir :
– une pression artérielle en oxygène : PaO2 > 60mmHg,
– saturation périphérique en oxygène : SpO2 > 95%,
– pression artérielle en gaz carbonique : PaCO2 = 35-40mmHg.
Ce n’est qu’en cas de signes cliniques évocateurs d’engagement ou d’hypertension intracrânienne que l’hyperventilation est justifiée au même titre que l’osmothérapie.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. DEFINITION
2. RAPPELS ANATOMIQUES
2.1. La tête
2.2. La vascularisation cérébrale
2.2.1. La vascularisation artérielle
2.2.1.1.1. Les artères méningées
2.2.1.1.2. Les artères cérébrales
2.2.2. La vascularisation veineuse
3. PHYSIOPATHOLOGIE DU TRAUMATISME CRANIEN
3.1. Mécanismes du traumatisme
3.1.1. Mécanisme de contact
3.1.2. Mécanisme d’inertie
3.1.3. Association des deux mécanismes
3.2. Les lésions
3.2.1. Les lésions primaires
3.2.1.1.1. Traumatismes fermés
3.2.1.1.2. Traumatismes semi-ouverts
3.2.1.1.3. Traumatismes ouverts
3.2.2. Les lésions secondaires
3.2.2.1.1. Les évolutions des lésions primaires
3.2.2.1.2. Les agressions secondaires
3.3. Particularités pédiatriques du traumatisme crânien
4. CLASSIFICATION DES TRAUMATISMES CRANIENS
4.1. L’échelle de Glasgow
4.2. Classification proprement dite
5. PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRANIENS GRAVES
5.1. Prise en charge pré-hospitalière
5.1.1. Le ramassage
5.1.1.1.1. Les données anamnestiques
5.1.1.1.2. Evaluer les fonctions vitales
5.1.1.1.3. L’examen neurologique initial
5.1.1.1.4. Bilan des lésions
5.1.1.1.5. Sédation pré-hospitalière
5.1.2. Le transport
5.1.3. Orientation hospitalière
5.1.4. Particularités chez l’enfant
5.2. Prise en charge hospitalière des traumatismes crâniens graves
5.2.1. Les imageries médicales
5.2.2. Les indications chirurgicales en urgence
5.2.3. Les monitorages
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1. METHODOLOGIE
1.1. Lieu d’étude
1.2. Patients
1.2.1. Critères d’inclusion
1.2.2. Critères d’exclusion
1.3. Les paramètres d’étude
1.4. Méthode d’analyse
1.4.1. Type de l’étude
1.4.2. Méthode d’évaluation de chaque paramètre
1.5. Outils d’analyse
2. RESULTATS
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
2. SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE