Soutenance mémoire
Les fractures de la diaphyse humérale représentent 8% de l’ensemble des fractures, et environ 27% d’entre elles concernent la diaphyse . Le traitement orthopédique semble plus pourvoyeur de pseudarthroses que le traitement chirurgical, mais tous traitements confondus, le taux de pseudarthrose varie entre 8 et 23% selon les séries. Cette complication est définie par l’absence de consolidation de la fracture après 6 mois. Il s’agit d’une pathologie particulièrement invalidante, occasionnant douleurs et impotence fonctionnelle. Les radiographies peuvent mettre en évidence l’absence de cal osseux, ou au contraire un cal hypertrophique, selon la classification établie par Cech & Weber. Plusieurs facteurs de risque de pseudarthrose ont été identifiés, certains liés à la fracture comme un trait transversal ou oblique court, une fracture ouverte ou associée à des lésions vasculaires ; d’autres liés au patient comme le tabagisme, l’éthylisme chronique, l’obésité ou la prise d’AINS. Le traitement chirurgical des pseudarthroses de l’humérus est grevé de 2 à 30% d’échecs et 8 à 20% de complications, notamment la paralysie radiale qui survient dans 6% des cas . Les traitements médicaux décrits tels que l’utilisation d’ultrasons ou l’injection de facteurs de croissance semblent peu efficaces . Le meilleur traitement à ce jour reste la reprise chirurgicale, avec le débridement du foyer de pseudarthrose, l’ostéosynthèse par un montage fiable, associée éventuellement à une greffe d’os spongieux . La séquence chirurgicale, le moyen d’ostéosynthèse et l’utilisation de greffe autologue ou d’autres substituts font pourtant toujours débat . Devant la diversité des options thérapeutiques proposées pour cette pathologie complexe, nous avons voulu évaluer notre prise en charge. Notre hypothèse était que la stratégie utilisée dans notre pratique abouti à une consolidation dans une majorité des cas. Les objectifs de ce travail étaient de réaliser l’analyse radiographique d’une cohorte de patients pris en charge selon notre stratégie thérapeutique, ainsi que l’élaboration à partir de ces résultats d’un protocole d’aide à la décision et de stratégie pour ces patients.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Population étudiée
Il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective, qui concernait les patients majeurs pris en charge au bloc opératoire pour la réalisation d’une cure de pseudarthrose de la diaphyse humérale, entre 2005 et 2019. Le traitement initial de la fracture était orthopédique ou chirurgical. Le diagnostic de pseudarthrose était défini par l’absence de consolidation de la fracture sur une radiographie de contrôle à 6 mois du début du traitement initial . La réalisation d’un scanner permettait de confirmer le diagnostic et d’évaluer le stock osseux. Le recul minimal était d’un an après la chirurgie de cure de la pseudarthrose.
Étaient exclus les patients présentant une pathologie tumorale à l’origine de la fracture ou de la pseudarthrose, ainsi que les patients ayant déjà été opérés d’une pseudarthrose de la diaphyse humérale homolatérale. Le design de l’étude a été validé par le comité d’éthique de l’établissement et le recueil du consentement des patients n’était pas nécessaire. Les données ont été anonymisées.
Recueil de données
Pour chaque patient, une revue du dossier a été réalisée afin de confirmer le diagnostic pré‐ opératoire, de rechercher les facteurs de risque de pseudarthrose connus suivants : score ASA élevé, tabagisme sevré ou actif, diabète, traitement anti‐inflammatoire ou immunomodulateur, obésité. Les radiographies et observations cliniques ont été relues afin de préciser le type de fracture selon l’AO , le type de cal selon Cech & Weber , la présence d’une perte de substance osseuse, la présence d’une ouverture cutanée selon la classification de Gustilo, la présence d’une atteinte vasculo‐nerveuse. Le type de traitement initial choisi était analysé selon les guidelines de l’ostéosynthèse de l’AO. Les résultats des prélèvements bactériologiques pré‐ opératoires ont été recueillis, dans les cas où ils avaient été réalisés. Le compte‐rendu opératoire de l’intervention de cure de pseudarthrose devait être disponible et préciser le matériel implanté, l’utilisation de greffe ou autre adjuvant, et le résultat des prélèvements bactériologiques per‐opératoires.
Stratégie chirurgicale et technique opératoire
Pour les patients pour lesquels un traitement orthopédique de la fracture de la diaphyse humérale avait été indiqué, nous réalisions une ostéosynthèse par plaque accompagnée d’une autogreffe d’os spongieux. La greffe était prélevée aux dépens de la crête iliaque. Dans le cas où le patient présentait un faible risque de pseudarthrose, définit par un score NUSS inférieur à 25, une prise en charge par ostéosynthèse seule pouvait être réalisée. Dans ce cas, il s’agissait d’une ostéosynthèse par plaque après débridement du foyer de pseudarthrose, ou par clou après alésage du fût diaphysaire. En cas d’ostéosynthèse par plaque, nous utilisions une plaque en acier LCP 4.5mm avec des vis corticales. La voie d’abord était latérale et une neurolyse du radial était réalisée. Si la tenue osseuse des vis n’était pas satisfaisante, par exemple en cas d’ostéoporose, nous utilisions des vis verrouillées. En cas d’ostéosynthèse par enclouage centromédullaire, nous utilisions un clou en titane AequalisTM long , inséré par une voie d’abord supéro‐externe, avec un verrouillage proximal et distal. L’alésage était réalisé taille pour taille jusqu’au diamètre du clou (7 ou 8mm).
Pour les patients dont la fracture avait été traitée de façon chirurgicale en première intention, nous recherchions une origine septique par un bilan clinique, biologique et scannographique : présence d’une cicatrice inflammatoire ou désunie, d’un écoulement purulent, syndrome inflammatoire biologique, ostéolyse.
L’ostéosynthèse était réalisée par plaque LCP 4.5mm ou par clou centro‐médullaire selon les modalités précédemment décrites. La greffe osseuse était prélevée aux dépens de la crête iliaque. Dans le cas d’un patient sans signe d’origine septique et avec une ostéosynthèse adéquate, une ponction‐biopsie guidée par l’imagerie était réalisée afin d’éliminer une infection latente. En cas de résultat négatif, l’ostéosynthèse de la cure de pseudarthrose était réalisée au moyen de deux plaques (Figure 3). Dans ce cas, nous réalisions une voie d’abord latérale, avec neurolyse du nerf radial, puis l’ostéosynthèse était réalisée à l’aide de 2 plaques LCP 3.5mm positionnées à 90° sur la face antérieure et la face latérale de la diaphyse humérale. Nous utilisions des vis corticales, sauf en cas de tenue imparfaite où nous utilisions alors des vis verrouillées.
Lorsque les patients présentaient des signes de pseudarthrose septique au bilan initial ou une ponction positive, nous réalisions une prise en charge en deux temps. Le premier temps consistait en l’ablation du matériel d’ostéosynthèse, le débridement et l’excision chirurgicale des tissus nécrotiques, ainsi que la réalisation de nouveaux prélèvements bactériologiques. Une antibiothérapie probabiliste à large spectre était débutée en attente des résultats bactériologiques. Dès ceux‐ci disponibles, la stratégie du deuxième temps était décidée en concertation avec les infectiologues du CRIOAc. En pratique, cela consistait en une antibiothérapie adaptée et une chirurgie associant ostéosynthèse rigide et greffe osseuse, à la suite d’un délai variant entre 6 et 12 semaines. Dans le cas d’une perte de substance osseuse supérieure à 2 centimètres, une solution de reconstruction était envisagée, par exemple par un greffon vascularisé de fibula. Pour chaque patient, en dehors de ceux ayant initialement été traités de manière orthopédique, des prélèvements bactériologiques étaient réalisés lors du geste de cure de pseudarthrose. Une antibioprophylaxie était réalisée selon les recommandations de la SFAR pour les cas considérés comme non‐septique. En cas de pseudarthrose septique, l’antibiothérapie était réalisée conformément à la décision du CRIOAc.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Population étudiée
Recueil de données
Stratégie chirurgicale et technique opératoire
Méthodologie
Critères de jugement
RÉSULTATS
Description de la population
Facteurs de risque
Fracture initiale
Technique de cure de la pseudarthrose
Résultat du traitement de la pseudarthrose
Choix des méthodes d’ostéosynthèse
Résultats des prélèvements bactériologiques
Exemples de cas
DISCUSSION
CONCLUSION
RÉFÉRENCES
RÉSUMÉ
