La prise en charge des patients devenus aphasiques suite à un AVC

Définition de l’aphasie

   Le dictionnaire d’orthophonie donne la définition suivante : « Il s’agit d’une perturbation du code linguistique, affectant l’encodage (versant expression) et/ou le décodage (versant compréhension), et qui peut concerner le langage oral et/ou écrit. Ce trouble n’est lié ni à un état démentiel, ni à une atteinte sensorielle, pas plus qu’à un dysfonctionnement de la musculature pharyngo-laryngée, mais à une atteinte cérébrale localisée ou diffuse, d’origine essentiellement vasculaire, traumatique ou tumorale. » L’aphasie est donc un déficit acquis qui touche le versant expressif ou le versant réceptif du langage, parfois les deux. Ce trouble est dû à une lésion cérébrale localisée qui affecte les aires du langage écrit ou oral, voire les deux. Des personnes qui maîtrisaient jusque-là le langage peuvent se retrouver tout à coup dans l’impossibilité partielle ou totale de communiquer

La tumeur cérébrale

   Une tumeur est une masse qui résulte d’une multiplication importante de cellules anormales. Cette masse va comprimer le cerveau et en particulier les zones du langage. A. ROCH LECOURS et F. LHERMITTE affirment que « les tumeurs cérébrales constituent une cause fréquente d’aphasie durant la première moitié de la vie, période au cours de laquelle les accidents vasculaires cérébraux sont relativement rares.»

L’évolution du questionnaire

   Au départ, nous voulions étudier les facteurs qui conduisent certains orthophonistes à poursuivre la prise en charge de patients devenus aphasiques suite à un AVC malgré la stagnation des performances de ceux-ci. Nous avions pensé recueillir des informations sur le transfert, le contre transfert, l’identification, etc. Mais, après en avoir parlé avec des psychologues, il nous est apparu que ces domaines étaient trop vastes et qu’il aurait été trop compliqué de mener cette enquête. Nous avons donc recadré le sujet en ne nous posant plus que la question suivante : quand arrêter la prise en charge ? Nous avons donc élaboré un questionnaire rapide comportant seulement 6 questions :
– Suivez-vous des patients aphasiques post-AVC ?
– Quelle est la durée moyenne de la rééducation ?
– Vous appuyez-vous sur un texte pour fixer ce temps de prise en charge ? Si oui, lequel ?
– A quel moment décidez-vous d’arrêter la prise en charge ?
– Qui prend la décision d’arrêter ? Est-ce vous seul(e) ou demandez vous l’avis d’un médecin, d’un collègue ou autre ?
– Est-ce difficile pour vous d’arrêter une prise en charge ?
Nous avons fait passer ce questionnaire à plusieurs orthophonistes qui nous ont suggéré d’aborder d’autres points comme la gravité des troubles des patients et les liens avec la famille. Ce préquestionnaire nous a permis d’affiner et d’approfondir notre recherche. Après de nombreux ajustements, nous sommes arrivée au questionnaire final :
– Exercez-vous en libéral ou avez-vous une activité mixte ? Veuillez préciser A travers cette question et les trois suivantes, nous voulions mieux connaître l’orthophoniste. Nous voulions également voir s’il existait un lien entre l’activité du professionnel et le fait de pouvoir demander conseil lors de la décision de fin de prise en charge. Les orthophonistes ayant une activité mixte, donc entourés de psychologues, psychomotriciens, ergothérapeutes, etc. demandent-ils plus facilement conseil aux autres avant de prendre la décision d’arrêter un suivi ? Gèrent-ils mieux la séparation ?
– Depuis quand êtes-vous diplômé ?
L’expérience a-t-elle un impact sur la façon d’appréhender une fin de rééducation ?
– Quel est votre parcours professionnel ?
Est-ce que les orthophonistes ont suivi des formations avant d’être dans la profession ? Ontils fait d’autres études avant de décider de se réorienter vers l’orthophonie ? Si, par exemple, ils ont eu un diplôme de psychologie, cela peut avoir une influence sur leur façon de gérer l’arrêt.
– Avez-vous suivi des formations depuis l’obtention du diplôme ? Si oui, lesquelles ? Comme pour la question précédente, les formations ont-elles un lien avec le sujet qui nous intéresse et ont-elle un impact sur cette fin de prise en charge ?
– Suivez-vous ou avez-vous déjà suivi des patients devenus aphasiques suite à un AVC ? Cette question permet de vérifier si l’interviewé s’appuie sur ses pratiques professionnelles personnelles ou sur ses connaissances théoriques.
– En moyenne, combien de temps dure la totalité de la rééducation ?
S’agit-il de rééducations longues ou courtes ? Nous voulions également voir si la durée de la rééducation pouvait être mise en corrélation avec les éventuelles difficultés que rencontrerait l’orthophoniste pour mettre fin à la prise en charge. Car, selon nous, plus les troubles sont importants, plus la rééducation sera longue. Et il deviendra alors de plus en plus difficile pour les deux parties de mettre fin à ce suivi.
– De manière générale, où voyez-vous ces patients ? Au cabinet ou à domicile ? Selon certains de nos maîtres de stage, il est plus difficile de mettre fin à une rééducation quand on voit les patients à domicile. En effet, la rééducation n’a pas lieu dans le cabinet de l’orthophoniste, ce qui impose normalement un cadre professionnel, plus neutre. Le professionnel entre dans l’intimité du patient et de sa famille, il assiste à leur vie quotidienne. Nous voulions vérifier si la majorité des professionnels partageaient cette opinion.
– Les patients que vous suivez ont-il en majorité des troubles massifs ou superficiels ? Quel est le lien entre la gravité des troubles et la durée de la rééducation ?
– Quels principaux objectifs de rééducation vous fixez-vous (en fonction des pathologies bien sûr) ? Selon nous, les objectifs fixés conditionnent également la durée de la prise en charge. Si les objectifs sont trop précis, trop difficiles à atteindre, la rééducation durera d’autant plus longtemps. Nous voulions donc avoir une idée des objectifs fixés par les orthophonistes.
– A partir de quand décidez-vous d’arrêter la prise en charge ? Quels éléments vous semblent importants à prendre en compte pour décider cette fin de prise en charge ? Nous voulions retrouver les facteurs qui conduisent les orthophonistes à envisager la fin de la rééducation. Sur quoi se basent-ils pour décider que la prise en charge n’est plus efficace ?
– Faites-vous des bilans intermédiaires, finaux ? Comment vous en servez-vous pour décider l’arrêt ou non de la prise en charge ? Les orthophonistes s’appuient-ils sur des données chiffrées, sur une évaluation précise des performances du patient en terme d’évolution ou de stagnation ou ne s’intéressent-ils qu’au ressenti du patient, à sa qualité de vie ?
– Quelle place accordez-vous à la demande du patient dans la décision de fin de prise en charge ? A la suite de nos stages et après de nombreuses discussions avec des professionnels, nous sommes arrivée à penser que la majorité des patients ont des demandes démesurées, qu’ils ne prennent pas forcément conscience que leurs troubles peuvent ne pas évoluer. Ils sont donc pressants et s’attendent à continuer la rééducation malgré le fait que certaines capacités ne pourront pas être récupérées. Nous voulions donc savoir si les orthophonistes faisaient passer la demande et les attentes des patients avant tout ou s’il arrivait un moment où ils décidaient tout de même d’arrêter.
– Demandez-vous conseil à d’autres personnes ou professionnels avant de prendre la décision d’arrêter ? Si oui, qui ? Mettre fin à une rééducation n’étant pas facile, nous nous demandions si cette décision était prise seul ou en concertation avec d’autres professionnels, qui peuvent avoir un regard extérieur.
– Quels rapports avez-vous avec la famille ? Faites-vous en fonction de et avec la famille le choix de poursuivre ou non la prise en charge ? Selon nous, le travail avec la famille est essentiel pour que soit repris au quotidien ce qui est vu en séance de rééducation. Comme le patient lui-même, la famille peut également avoir une demande démesurée, elle peut exercer une forte pression sur l’orthophoniste pour que le patient récupère l’ensemble de ses fonctions. Alors, comment le professionnel gère-t-il la demande de la famille ?
– Pensez-vous avoir une influence psychologique, un rôle de soutien ? Comment gérez-vous cette situation ? L’orthophoniste représente pour le patient un interlocuteur privilégié. En effet, pendant 45 minutes, parfois plusieurs fois par semaine, il est entièrement à l’écoute du malade. La rééducation dure souvent plusieurs années, un lien se crée entre les deux personnes et il est très facile de s’éloigner de l’exercice en cours pour parler des problèmes personnels du patient. Cependant, ce rôle de soutien psychologique ne fait pas partie du décret des compétences des orthophonistes et nous ne sommes donc pas vraiment formés à cela. Comment donc les professionnels vivent-ils cet aspect de la rééducation ?
– Est-ce difficile pour vous d’arrêter ce genre de prise en charge ? Pourquoi ? S’il nous semble évident que le patient s’attache plus ou moins à son rééducateur, nous pensons que le rééducateur s’attache également au malade. Dans ce cas, l’arrêt de la prise en charge serait difficile pour les deux personnes.
– Avez-vous des remarques concernant ce questionnaire ?
Nous voulions laisser un espace pour que les personnes interrogées puissent s’exprimer. Si elles avaient certaines choses à préciser ou s’il y avait un aspect de cette fin de prise en charge que nous avions oublié de traiter, c’est ici qu’elles pourraient le noter.

Avez-vous des remarques concernant ce questionnaire ?

   D’après les réponses des orthophonistes, il est difficile de répondre à un questionnaire aussi généraliste alors que chaque cas est particulier. Mais un professionnel note que ce questionnaire est utile car il « se pose souvent la question de cette fin de prise en charge difficile à  annoncer ou décider ». Cependant on remarque que certaines questions sont floues, et qu’une personne n’a pas compris le thème du mémoire.

La lésion vasculaire

   La lésion vasculaire ou accident vasculaire cérébral, plus communément nommé AVC survient d’une façon brutale. Il existe cependant des signes avant-coureurs. Ils passent souvent inaperçus : ce sont les accidents ischémiques transitoires (AIT) qui se caractérisent par des engourdissements, de la faiblesse, une baisse brutale de la vision, un trouble d’élocution, des vertiges, etc. L’Organisation Mondiale de la Santé en donne la définition suivante : « Un accident vasculaire cérébral (AVC) résulte de l’interruption de la circulation sanguine dans le cerveau, en général quand un vaisseau sanguin éclate ou est bloqué par un caillot. L’apport en oxygène et en nutriments est stoppé, ce qui endommage les tissus cérébraux ». L’hypertension artérielle, le tabac, le diabète, le cholestérol, l’alcool et l’obésité sont les principales causes des AVC, et trois sortes de lésions peuvent alors en découler : les thromboses, les embolies et les hémorragies. Les thromboses : il s’agit de la réduction locale du débit sanguin due à une athérosclérose de l’un des vaisseaux du cerveau. Les dépôts graisseux sur la paroi veineuse durcissent et finissent par boucher le vaisseau sanguin. Les embolies : c’est une diminution du débit sanguin quand un embole, corps étranger porté par le courant circulatoire, pénètre dans une artère et l’obstrue. Cet embole est un caillot venant du cœur ou une plaque d’athérosclérose. Les hémorragies sont des ruptures de vaisseaux sanguins suite à une hypertension, un anévrisme congénital (dilatation de la paroi d’un vaisseau) ou une malformation artério-veineuse congénitale.

Table des matières

Remerciements
INTRODUCTION
PARTIE THEORIQUE
1. L’aphasie
1.1 Définition de l’aphasie
1.2 L’étiologie des aphasies
1.2.1 La lésion vasculaire
1.2.1 La tumeur cérébrale.
1.2.3 Le traumatisme crânien
1.2.4 Les infections et les maladies neurodégénératives
1.3 La sémiologie des aphasies
1.3.1 L’expression orale
1.3.2 La compréhension orale
1.3.3 L’expression écrite
1.3.4 La compréhension écrite
1.4 Les troubles associés
2. L’impact de l’aphasie
2.1 Sur l’aphasique
2.2 Sur le conjoint
2.3 Sur les enfants
3. La prise en charge
3.1 Le bilan
3.2 Exemple de plan de prise en charge
METHODOLOGIE
1. Le dispositif expérimental
1.1 Le choix de la population
1.2 Le choix du dispositif expérimental
1.3 Le choix du type de questions
1.4 L’évolution du questionnaire
1.5 Le choix de diffusion
2. Autocritique du dispositif expérimental
2.1 Sur l’envoi
2.2 Sur le questionnaire
PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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