La prise en charge des patients avec une HSA au CHU de Caen

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Pronostic

Mortalité et évolution neurologique

L’évolution d’une HSA est souvent défavorable, la mortalité est de l’ordre de 40 %. Néanmoins, la survie a augmenté de près de 17 % ces dernières années probablement grâce à un diagnostic et une prise en charge de l’anévrisme plus précoce, au développement de la neuroradiologie interventionnelle et à la surveillance dans des unités de neuro-réanimation spécialisées. Cependant les survivants peuvent présenter des troubles cognitifs qui affectent leur vie quotidienne avec une réduction de la capacité au travail et de la qualité de vie. Leur quotidien est marqué par des troubles de la concentration, de l’humeur et du sommeil (14). L’Association des neuro-anesthésistes-réanimateurs de langue française (ANARLF) a mis en place une cohorte prospective observationnelle incluant tous les patients victimes d’une HSA par rupture d’un anévrisme. L’étude consiste à évaluer les patients à 6 mois par un questionnaire téléphonique déterminant l’échelle de Rankin modifiée (mRS : modified Rankin Scale). Une évolution favorable est déterminée par une échelle mRS entre 0 et 2 et une évolution défavorable par une échelle mRS entre 3 et 6. L’échelle mRS permet de mesurer le degré de dépendance pour les activités de la vie quotidienne des patients souffrant d’un accident vasculaire cérébral (Annexe 5). L’étude rapporte 60 % d’évolution favorable et 40 % d’évolution défavorable à 6 mois. La mortalité est de 25%.
En 2018, une étude s’intéresse à la création d’un modèle de prédiction clinique pour faciliter la prise en charge des patients présentant une HSA. Il s’agit de l’étude SAHIT (Subarachnoid Haemorrhage International Trialists) (15). C’est une analyse de régression logistique sur les variables de 10 936 patients comprenant l’âge, la gravité clinique initiale basée sur l’échelle WFNS, un antécédent d’HTA, la quantité de sang estimée par l’échelle de Fisher, la taille et la localisation de l’anévrisme ainsi que la méthode de traitement : endovasculaire ou chirurgicale. Un calculateur de ce score, disponible sur internet, évalue la probabilité de mortalité et le pronostic fonctionnel à 3 mois selon l’échelle Glasgow Outcome Scale (GOS) des patients victimes d’HSA. L’échelle GOS est un outil fiable d’évaluation globale des patients. Il est initialement décrit pour analyser le devenir des traumatisés crâniens (Annexe 6).

Les facteurs pronostiques liés au terrain

L’âge apparait comme un facteur pronostique d’évolution défavorable. Plus les patients sont âgés, plus la mortalité est élevée et le pronostic fonctionnel défavorable. Certaines comorbidités sont aussi associées à un mauvais pronostic tels que les antécédents d’hypertension artérielle et de diabète. Le tabagisme actif est lui aussi retrouvé comme un facteur de risque d’évolution défavorable (16).

Les facteurs pronostiques cliniques

L’état clinique initial du patient est déterminant concernant son évolution. En effet, les patients présentant une HSA associée à un grade WFNS 4 ou 5 ont davantage une évolution défavorable. Tout comme les patients présentant une absence de réactivité pupillaire à la prise en charge initiale. Dans l’évolution clinique du patient victime d’HSA, l’hyperglycémie, l’anémie et l’hypovolémie apparaissent comme des facteurs de risque d’évolution défavorable. L’apparition de certaines complications comme le resaignement, l’HTIC, l’hydrocéphalie aiguë et l’ischémie cérébrale retardée sont associées à une mortalité élevée et à un mauvais pronostic fonctionnel (17).

Les facteurs pronostiques scanographiques

La plupart des études s’intéressant aux facteurs pronostiques d’HSA s’accordent pour dire que l’importance du saignement intracrânien est un facteur pronostique. Les patients présentant une HSA anévrismale associée à un hématome intra-parenchymateux ou à une hémorragie intra-ventriculaire (échelle de Fisher 4) ont une évolution à long terme plus défavorable. Tandis que les patients présentant une HSA non anévrismale périmésencéphalique qui représente 10 % des HSA ont une évolution favorable (16).

Les facteurs pronostiques liés à la prise en charge

Depuis de nombreuses années, la neuroradiologie interventionnelle et le traitement par voie endovasculaire des anévrismes cérébraux se développent.
L’étude ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) (18) compare la proportion de patients dépendant ou décédé à 1 an ; à l’aide de l’échelle mRS selon une prise en charge endovasculaire ou chirurgicale d’une HSA anévrismale. Les patients sans incapacité à un an sont significativement plus nombreux dans le groupe traitement endovasculaire que dans le groupe traitement chirurgical. Cependant, aucune différence de mortalité n’est retrouvée dans les 2 groupes.
De nombreuses données dans la littérature sont disponibles concernant le devenir des patients victimes d’HSA. Le devenir est souvent étudié à 3 mois et 6 mois. La connaissance de nos pratiques et du devenir des patients sont indispensables pour améliorer leur prise en charge. Nous réalisons une étude de cohorte prospective afin de recueillir l’évolution au cours de la première année de tous les patients pris en charge pour une HSA au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Caen entre novembre 2015 et décembre 2017.

MATERIEL ET METHODE

Ethique

Le recueil prospectif des informations liées à la prise en charge et à l’évolution des patients neurolésés admis au sein du pôle réanimations-anesthésie-SAMU-SMUR du CHU de Caen a fait l’objet d’une lettre d’information au Comité de Protection des Personnes (CPP) nord-ouest III avec avis favorable de ce comité (référence CPP : A12-D35-VOL13 ; référence CHU : NEURODATA). Une information était délivrée au patient ou à défaut à ses proches quant à la participation au recueil de données.

La population étudiée

Nous réalisons une étude observationnelle, monocentrique, prospective incluant tous les patients admis en premier recours ou secondairement au CHU de Caen pour la prise en charge d’une HSA entre novembre 2015 et décembre 2017.
Chaque patient neurolésé du pôle anesthésie réanimation du CHU de Caen possède un livret « NEURODATA ». Il a été mis en place en novembre 2015 afin de recueillir toutes les informations des patients neurolésés depuis leur admission jusqu’à leur sortie de l’hôpital et leur évolution à 3 mois, 6 mois, 12 mois et 24 mois.

La prise en charge des patients avec une HSA au CHU de Caen

La prise en charge des patients victimes d’un HSA au CHU de Caen suit un protocole rédigé conjointement par le service de neurochirurgie, de neuroradiologie interventionnelle et d’anesthésie-réanimation se conformant aux recommandations nationales et internationales. Devant tout signe clinique évocateur d’une HSA, une TDM cérébrale sans injection confirme le diagnostic. Elle est souvent couplée à un angioscanner cérébral qui fait le diagnostic étiologique d’HSA anévrismale. La prise en charge initiale des patients se fait au déchocage. L’ensemble des mesures thérapeutiques initiales visent à prévenir un resaignement précoce. Le patient est sédaté, intubé, ventilé s’il présente des troubles de la conscience. Nous prévenons les phénomènes d’ischémie secondaire par la prescription de nimodipine. La pression artérielle est strictement contrôlée par un monitorage invasif et un traitement par nicardipine intra-veineux si besoin pour maintenir une pression artérielle systolique inférieure à 160 mmHg. Un traitement anti-fibrinolytique par acide tranexamique est initié après avoir objectivé une HSA d’origine anévrismale et avec l’accord du neurochirurgien en absence de contre-indication. L’anévrisme est exclu le plus rapidement possible, dans les 72 premières heures. Le choix de la procédure d’exclusion doit impérativement faire l’objet d’une discussion multidisciplinaire entre neuroradiologue et neurochirurgien. Une DVE est posée pour tous les patients dans le coma ou sédaté pour le monitorage de la PIC. Dans les autres situations, la décision de la mise en place d’une DVE est du ressort du neurochirurgien sur des critères scanographiques d’hydrocéphalie et/ou sur des troubles de la vigilance. La prise en charge de tout patient présentant une HSA se fait en réanimation chirurgicale ou en réanimation médicale.

Les critères d’inclusion et de non inclusion

Les critères d’inclusion sont :
– Tous les patients présentant une HSA admis au CHU de Caen, au déchocage ou en réanimation entre novembre 2015 et décembre 2017
Les critères de non inclusion sont :
– Les patients de moins de 18 ans
– Le refus du patient
– Les patients admis au CHU de Caen pour une HSA mais transférés dans un autre centre pour la prise en charge étiologique

L’objectif principal de l’étude

L’objectif principal de l’étude est d’évaluer le devenir à 1 an des patients ayant présentés une HSA.

Les critères d’évaluation

A partir de la base de données « NEURODATA », nous recueillons toutes les informations concernant les données démographiques des patients (l’âge, le sexe, les antécédents, les traitements, la situation familiale et professionnelle) ; les données cliniques initiales (l’échelle de Glasgow (Annexe 7), le déficit neurologique, le grade WFNS) ; les données radiologiques (l’échelle de Fisher ; la localisation de l’anévrisme) ; les données relatives à la prise en charge initiale du patient au déchocage puis en réanimation et les complications majeures relatives à l’HSA et au séjour en réanimation. Concernant l’objectif principal de notre étude, nous recueillons les informations liées au devenir des patients à l’aide de deux questionnaires standardisés : le Modified Rankin Scale questionnaire (Annexe 8) et le Glasgow Outcome Scale extended questionnaire (Annexe 9) au cours d’entretiens téléphoniques avec le patient ou l’un de ses proches. Nous nous aidons également des courriers des différentes consultations de suivi avec les neurochirurgiens, les neuroradiologues interventionnels et les neuropsychologues.
L’évaluation prospective du devenir des patients consiste en une évaluation à 3 mois, 6 mois et 12 mois après la date de survenue de l’HSA. Le recueil des données à l’aide du Modified Rankin Scale questionnaire nous permet d’appréhender le degré d’incapacité ou de dépendance dans les activités de la vie quotidienne de ces patients et d’établir l’échelle mRS. Tandis que le Glasgow Outcome Scale extended questionnaire met en évidence les troubles neurologiques subjectifs non quantifiés par les échelles standards de dépendance tels que les troubles thymiques, les troubles mnésiques, les modifications du comportement, les troubles du sommeil, et les difficultés relationnelles nous permettant d’établir l’échelle Glasgow Outcome Scale extended (GOSe) (Annexe 10).
Afin de déterminer les facteurs pronostiques d’évolution défavorable, nous classons les patients inclus en deux catégories. La première, évolution favorable correspondant aux patients présentant une échelle mRS entre 0 et 2, et une échelle GOSe entre 5 et 8 ; et la deuxième, évolution défavorable correspondant aux patients présentant une échelle mRS entre 3 et 6, et une échelle GOSe entre 1 et 4.

Analyses statistiques

Les variables nominales sont exprimées en n (%). Les variables continues sont exprimées en  médiane [interquartile]. Pour l’analyse de la recherche des facteurs pronostiques un test de Khi deux est utilisé pour les variables qualitatives et un test de Student pour les variables continues lorsque les conditions de validité sont remplies. Le seuil de significativité est atteint pour un p < 0,05.

Les caractéristiques des HSA graves et des HSA non graves

Parmi les 118 patients inclus dans l’étude, 47 (40 %) présentent une HSA grave. L’anévrisme est la principale étiologie retrouvée. Quatre-vingt-dix-sept (82 %) des HSA sont secondaires à la rupture d’un anévrisme intracérébral, 4 à une malformation artérioveineuse et 1 à une dissection artérielle. Aucune malformation vasculaire n’est retrouvée pour 14 % des HSA. Les anévrismes sont de localisations variées avec une prédominance pour l’artère communicante antérieure ; responsable de 30 HSA et de l’artère carotide interne, dont la rupture est la cause de 20 HSA. Concernant la prise en charge thérapeutique, 60 (51 %) des HSA sont sédatées sur des troubles de la conscience à la phase initiale au déchocage soit 45 (38 %) des HSA graves et 15 (13 %) des HSA non graves sur une dégradation secondaire de l’état de conscience. Vingt-huit patients (24 %) nécessitent un support aminergique. Neuf (8 %) des patients bénéficient d’une osmothérapie au déchocage soit par mannitol 20 % ou sérum salé hypertonique. Une DVE est réalisée devant une hydrocéphalie aiguë chez 56 (48 %) des patients dont 40 (34 %) présentent une HSA grave et 16 (14 %) une HSA non grave. Cinq patients (4 %) bénéficient d’une craniectomie décompressive due à une HTIC majeure dont une HSA initialement non grave compliquée d’un resaignement sur une malformation artérioveineuse (MAV). Soixante-dix (59 %) des HSA sont traitées par voie endovasculaire et 22 (17 %) des patients bénéficient d’un traitement chirurgical.
L’HSA se complique chez 21 (18 %) des patients d’un resaignement, dont 11 avant le traitement étiologique, 3 per-opératoire et 7 per-embolisation. L’HTIC survient chez 51 (43 %) des patients avec une prédominance pour les patients présentant une HSA grave. Vingt-six (23 %) des patients présentent un vasospasme et 18 (15 %) une épilepsie. L’évolution est marquée par une ischémie cérébrale chez 44 (37 %) patients. L’ischémie cérébrale est objectivée par une hypodensité à la TDM cérébrale et peut être secondaire à un vasospasme, à une complication chirurgicale ou à une complication d’embolisation avec la migration de coïls. Sept (7 %) des patients présentent des complications cardiaques à type de trouble du rythme ou de la conduction et 5 (4 %) des patients un œdème aigu du poumon. Le séjour en réanimation est marqué par une infection pulmonaire chez 30 (26 %) des patients, une infection urinaire chez 29 (24 %) des patients et un choc septique chez 12 (10 %) des patients.

Les facteurs pronostiques à 1 an

Dans notre cohorte, certaines comorbidités cardiovasculaires apparaissent comme des facteurs de risque de pronostic défavorable à 1 an telles que l’HTA (p < 0,001), le diabète (p=0,009) et la dyslipidémie (p=0,001). Le tabagisme actif et l’éthylisme chronique quant à eux ne sont pas associés à un pronostic défavorable. La prise d’un traitement anti-agrégant plaquettaire semble être un facteur de pronostic défavorable (p=0,001).
L’état clinique neurologique initial, évalué par le grade WFNS ainsi que l’importance scanographique de l’hémorragie méningée, évaluée par l’échelle de Fisher sont des facteurs de pronostic défavorable
En ce qui concerne les différentes étiologies des HSA et la localisation des anévrismes ; elles n’apparaissent pas comme des facteurs pronostiques.
La prise en charge au déchocage avec la nécessité d’une sédation, d’un support aminergique, d’osmothérapie, d’acide tranexamique, et la mise en place d’une DVE sont des facteurs de mauvais pronostic.
La survenue de certaines complications comme une HTIC (p <0,001), un resaignement (p=0,005), une infection pulmonaire (p=0,001) ou un choc septique (p=0,011) sont des facteurs pronostiques d’évolution défavorable à 1 an.

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Table des matières

I. INTRODUCTION
1.1 Définition
1.2 Epidémiologie
1.3 Les facteurs de risque
1.4 Diagnostic et classification des HSA
1.5 La prise en charge
1.6 Pronostic
1.6.1 Mortalité et évolution neurologique
1.6.2 Les facteurs pronostiques liés au terrain
1.6.3 Les facteurs pronostiques cliniques
1.6.4 Les facteurs pronostiques scanographiques
1.6.5 Les facteurs pronostiques liés à la prise en charge
II. MATERIEL ET METHODE
2.1 Ethique
2.2 La population étudiée
2.3 La prise en charge des patients avec une HSA au CHU de Caen
2.4 Les critères d’inclusion et de non inclusion
2.5 L’objectif principal de l’étude
2.6 Les critères d’évaluation
2.7 Analyses statistiques
III. RESULTATS
3.1 Diagramme de flux
3.2 Les caractéristiques de la population étudiée
3.3 Les caractéristiques des HSA graves et des HSA non graves
3.4 Evolution à 3 mois, 6 mois et 12 mois
3.5 Les facteurs pronostiques à 1 an
V DISCUSSION
V CONCLUSION
VI BIBLIOGRAPHIE

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