Soutenance mémoire
Facteurs constitutionnels
Des terrains à haute incidence de leucémies aiguës sont connus.
L’ataxie-télangiectasie et le syndrome de Bloom se compliquent fréquemment de leucémie lymphoblastique.
La maladie de Fanconi se complique souvent de leucémie aiguë myéloblastique.
Divers déficits immunitaires tels que l’agammaglobulinémie de type Burton, le syndrôme de Wiskott-Aldrich, le déficit en adénosine désaminase peuvent se compliquer de leucémie lymphoblastique.
Les sujets trisomiques 21 ont un risque 20 fois plus élevé d’avoir une LA [56].
Quelques cas de myélodysplasies familiales avec apparition d’une monosomie 7 et évolution leucémique ont été rapportés [92].
Lorsqu’un jumeau monozygote a une leucémie aiguë, le risque pour que l’autre jumeau ait lui-même une leucémie aiguë est de l’ordre de 25% et l’hémopathie survient le plus souvent avant l’âge de dix ans [57].
PHYSIOPATHOLOGIE
L’hématopoïèse constitue l’ensemble des phénomènes qui concourent à la fabrication et au remplacement continu et régulé des cellules sanguines que sont les hématies, les leucocytes et les plaquettes. Cette activité considérable est assurée par une petite population de cellules de la moelle osseuse appelées cellules souches hématopoïétiques « totipotentes » ou primitives. Ces cellules souches peuvent s’autorenouveler c’est-à-dire se multiplier sans se différencier maintenant ainsi intact le nombre de cellules souches primitives, ou se différencier pour s’engager de façon irréversible vers une ou plusieurs lignées sous l’influence de facteurs de croissance. Ces cellules souches primitives portent sur leur membrane des protéines spécifiques appelées cluster of differenciation ou classe de différenciation (CD) reconnaissable par les anticorps monoclonaux [90]. La leucémie humaine trouve son origine dans l’activation d’oncogènes favorisée par un remaniement chromosomique sur un terrain génétique parfois prédisposé [38]. Ces oncogènes sont aussi appelés pro-oncogènes en raison de leur potentiel oncogène. Ces prooncogènes, qui sont normaux, peuvent être activés de telle sorte que leurs produits induisent une croissance cellulaire de type leucémique et non de cellules normales. Les leucémies apparaissent bien comme des désordres génétiques des cellules hématopoïétiques avec des anomalies chromosomiques. Ainsi la caractéristique principale de la prolifération leucémique est d’être monoclonale. Cependant, un pourcentage faible de cellules biphénotypiques peut être retrouvé dans de rares cas [16, 83, 84]. Les cellules leucémiques naissent dans la moelle osseuse et ont une cinétique de prolifération propre qui est variable d’un type à l’autre. Le clone leucémique inhibe l’hématopoïèse normale selon des mécanismes encore mal connus. Cette inhibition est cependant réversible. En effet, la réduction de la masse leucémique par des agents cytotoxiques restaure l’hématopoïèse normale avec réexpansion des clones cellulaires normaux plus rapide que l’expansion des clones leucémiques. L’inhibition de l’hématopoïèse normale va entraîner l’accumulation des cellules anormales. Ceci va aboutir au remplacement et à l’ « étouffement » du tissu médullaire normal y compris les cellules souches hématopoïétiques [40]. Il s’en suit deux phénomènes :
une insuffisance médullaire initiale qui s’installe rapidement avec comme conséquence une anémie par chute du taux de globules rouges, un risque de manifestations hémorragiques potentiellement mortelles dû à une thrombopénie et un risque infectieux par déficit en globules blancs ;
une prolifération maligne diffuse au stade clinique de la maladie qui va donner des signes tumoraux non seulement au niveau des organes hématopoïétiques (la moelle, la rate et les ganglions) mais également dans tous les viscères [8].
La leucémie aiguë myéloblastique avec maturation (LAM2)
Les blastes sont entre 30 et 90% avec d’autres cellules telles que des promyélocytes, myélocytes, métamyélocytes et polynucléaires traduisant une différenciation granuleuse. Les corps d’Auer sont fréquents. Les polynucléaires sont parfois anormaux. La réaction aux MPO est positive et celle des estérases négative.
Classification des LAL (tumeurs à précurseurs T ou B)
Cette classification distingue 3 types de LAL [58, 90] :
• Leucémie aiguë lymphoblastique à précurseurs B/ lymphome lymphoblastique B.
• Leucémie aiguë lymphoblastique à précurseurs T/ lymphome lymphoblastique T. Le terme leucémie ou lymphome peut être employé indifféremment, selon le type de présentation initial de la maladie, mais dans les deux situations le même type de blaste est en cause.
• La leucémie aiguë lymphoblastique de type Burkitt (appelée LAL3 dans l’ancienne classification FAB) est maintenant appelée (par l’OMS) lymphome de Burkitt et incluse parmi les tumeurs à cellules B matures.
L’Hôpital Principal de Dakar (HPD)
Situé sur la presqu’île de Dakar, en bordure de l’anse Bernard, l’hôpital fût inauguré en Août 1884. Il s’agit d’un hôpital d’instruction des armées. Il a un statut d’hôpital privé qui reçoit principalement des familles de fonctionnaires, des travailleurs des sociétés privées et des personnes ayant une garantie de solvabilité. Le service pédiatrique, construit en 1957, a une capacité de 76 lits. Il est constitué d’une unité de Néonatologie (20 lits) attenante à la Maternité et d’un bloc de Pédiatrie générale (56 lits) qui est divisé en 2 unités :
l’unité de pédiatrie A qui comprend 3 salles d’hospitalisation: la salle des prématurés (de 0 à 3 mois), la salle des nourrissons de 3 mois à 3 ans et la salle pour les convalescents.
l’unité de pédiatrie B qui reçoit les enfants âgés de plus de 3 ans répartis en salle d’urgence et chambres pour convalescents.
Les explorations complémentaires sont réalisées par les services d’imagerie et de laboratoires centraux de l’HPD. Le personnel comporte :
un personnel médical constitué de 3 pédiatres permanents dont 1 professeur agrégé, des contractuels et de 2 à 3 médecins en cours de formation pédiatrique tous les quatre à six mois.
un personnel paramédical comprenant une vingtaine d’infirmiers et de sages-femmes, des aide-infirmiers, des garçons et filles de salle.
Les moyens de l’hôpital sont indépendants de ceux fournis par l’état. Ils sont plus importants que ceux des autres établissements sanitaires publiques.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie : RAPPELS SUR LES LEUCEMIES AIGUËS
Chapitre I : DEFINITION
Chapitre II : HISTORIQUE
Chapitre III : EPIDEMIOLOGIE
1. Fréquence
2. Sexe
3. Répartition géographique et ethnique
4. Facteurs étiologiques
4.1. Facteurs liés à l’hôte
4.1.1. Facteurs constitutionnels
4.1.2. Facteurs acquis
4.2. Facteurs liés à l’environnement
4.2.1. Les rayonnements ionisants
4.2.2. L’exposition à des agents chimiques
Chapitre IV : PHYSIOPATHOLOGIE
Chapitre V : DIAGNOSTIC – CLASSIFICATION
1. Diagnostic
1.1. Signes cliniques
1.1.1. Mode de début
1.1.2. Les manifestations cliniques
1.1.2.1. Le syndrome d’insuffisance médullaire
1.1.2.2. Le syndrome tumoral
1.2. Signes biologiques
1.2.1. L’hémogramme
1.2.2. Le myélogramme
1.2.3. L’étude immunologique
1.2.4. L’étude cytogénétique
1.2.5. La biologie moléculaire
1.3. L’imagerie
2. Classification
2.1. Classification morphologique
2.1.1. Les leucémies aiguës lymphoblastiques
2.1.1.1. La LAL1
2.1.1.2. La LAL2
2.1.1.3. La LAL3
2.1.2. Les leucémies aiguës myéloblastiques (LAM)
2.1.2.1. La leucémie aiguë myéloblastique sans maturation (LAM1)
2.1.2.2. La leucémie aiguë myéloblastique avec maturation (LAM2)
2.1.2.3. La leucémie aiguë promyélocytaire (LAM3)
2.1.2.4. La leucémie aiguë myélomonocytaire (LAM4)
2.1.2.5. La leucémie aiguë monoblastique (LAM5)
2.1.2.6. L’érythroleucémie (LAM6)
2.1.2.7. La leucémie aiguë à mégacaryoblastes (LAM7)
2.1.3. Les autres types de leucémies aiguës
2.2. Classification immunologique
2.2.1. Les leucémies aiguës lymphoblastiques
2.2.2. Les leucémies aiguës myéloblastiques (LAM)
2.3. Classification de l’OMS
2.3.1. Classification des LAL (tumeurs à précurseurs T ou B)
2.3.2. Classification des LAM
Chapitre VI : EVOLUTION – PRONOSTIC
1. Evolution
2. Pronostic
Chapitre VII : TRAITEMENT
1. Buts du traitement
2. Moyens du traitement
3. Indications du traitement
3.1. Bilan pré thérapeutique
3.1.1. Examen clinique
3.1.2. Bilan biologique
3.1.3. Phénotypage immunologique et étude du caryotype de cellules leucémiques
3.1.4. Bilan radiologique
3.2. Traitement des leucémies aigues lymphoblastiques (LAL)
3.2.1. Phase d’induction
3.2.2. Phase de consolidation
3.2.3. Phase d’entretien
3.2.4. Traitement de support
3.2.5. Greffe de moelle osseuse
3.3. Traitement des leucémies aiguës myéloïdes (LAM)
3.3.1. Phase d’induction
3.3.2. Phase d’entretien
3.3.3. Le traitement de support
3.3.4. La greffe de moelle osseuse
3.4. Traitement des rechutes
4. Surveillance du traitement
5. Résultats
Deuxième partie : TRAVAIL PERSONNEL
Chapitre I : CADRE D’ETUDE
1. Le Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer (CHNEAR)
2. L’Hôpital Aristide de le Dantec (HALD)
3. L’Hôpital Principal de Dakar (HPD)
4. L’Hôpital Général de Grand Yoff (HOGGY) ex CTO
Chapitre II : PATIENTS ET METHODES
Chapitre III : RESULTATS DE L’ETUDE
1. Prévalence globale des leucémies aiguës
2. Caractéristiques générales des patients
2.1. Age
2.2. Sexe
2.3. Niveau scolaire
2.4. Origine géographique et ethnie
2.5. Profession des parents
2.6. Taille de la fratrie
3. Données anamnestiques
3.1. Délai avant la première consultation et prise en charge antérieure dans une structure sanitaire
3.2. Modalités de référence
3.3. Motifs de consultation
3.4. Antécédents pathologiques
4. Diagnostic
4.1. Tableau clinique à l’entrée
4.2. Données paracliniques à l’entrée
4.2.1. Hémogramme
4.2.2. Myélogramme
4.2.3. Caryotype et étude immunologique
4.2.4. Imagerie
4.3. Diagnostic retenu
4.4. Etude analytique
4.4.1. Données socio-démographiques
4.4.1.1. Age
4.4.1.2. Sexe
4.4.1.3. Origine géographique et ethnie
4.4.2. Durée d’évolution avant le diagnostic
4.4.3. Données cliniques
4.4.4. Données hématologiques
5. La prise en charge
6. Les modalités évolutives
7. Coût de la prise en charge
Chapitre IV : COMMENTAIRES
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects cliniques et paracliniques
3. Aspects thérapeutiques
4. Aspects évolutifs et pronostiques
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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