LA PRISE EN CHARGE DES LESIONS POSTTRAUMATIQUES CRANIO-ENCEPHALIQUES

Voûte du crâne (1)

Les os de la voûte du crâne sont des os plats, constitués de 2 lames de tissus complets appelées table interne et externe, entre celles-ci s’interpose une couche d’os spongieux: le diploé. On décrit sur la face supérieure d’avant en arrière (figure1):
sur sa ligne médiane, la bosse frontale moyenne ou glabelle avec la suture métopique et plus en arrière, la suture sagittale.
latéralement, la suture fronto-pariétale ou coronale et la suture pariétooccipitale ou lambdoïde.
On décrit sur sa face latérale d’avant en arrière:
la région où s’unissent le frontal, le pariétal et la grande aile du sphénoïde qui s’appelle le ptérion.
la jonction des sutures qui relie le pariétal, l’occipital et le temporal s’appelle l’astérion.
Les os de la voûte sont (figure2):
l’os frontal: os impair avec une portion verticale et horizontale.
les os pariétaux: os pair séparé du frontal par la suture coronale.
l’os occipital: os impair réuni aux os pariétaux par la suture lambdoïde.
l’os temporal: représenté par son écaille.

Le liquide cérébro-spinal (LCS)

Le LCS est sécrété en permanence par le plexus choroïde et rempli l’espace entre l’arachnoïde et la pie-mère, appelé espace sub-arachnoïdien. C’est un matelas liquidien qui protège l’encéphale et la moelle.

Conséquences physiopathologiques des lésions

Au niveau du scalp: il y a apparition d’une hémorragie importante source d’un état de choc pour le patient. Au niveau de la voûte: s’il s’agit d’une simple fracture, celle-ci ne risque pas de créer de véritable problème. Par contre, les fractures embarrées vont entrainer une aire compressive à l’origine d’un déficit neurologique. La dure-mère va subir une déchirure, d’où fuite de LCS avec comme évolution risque d’infection, à priori la méningite. Au niveau du parenchyme cérébral, il y a des masses expansives : hématomes, gonflement vasculaires, lésions mixtes, œdème cérébral : ischémiques à l’origine de l’hypertension intracrânienne occasionnant ensuite un engagement cérébral. Il y a quatre types d’engagement cérébral :
– L’engagement temporal
– L’engagement des amygdales cérébelleuses dans le foramen magnum
– L’engagement central diencéphalique
– L’engagement du culmen cérébelleux

Examen locorégional

• Examen du crâne et de la face: à la recherche de
– Déformation de la voûte liée à un fragment embarré ; plaie du scalp imposant une suture en urgence ; existence d’une plaie crânio-cérébrale (effraction de la duremère) imposant un parage chirurgical.
– Ecoulement de LCS soit une otorrhée soit de rhinorrhée. Cette fistule témoigne une brèche ostéoméningée.
– Hématome péri orbitaire bilatéral en faveur d’une fracture de la base du crâne.
– Fracture de l’orbite ; paralysies oculomotrices, cécité (section du nerf optique) ; tester la sensibilité faciale
– Fracture du rocher ; otorragie, surdité, paralysie faciale périphérique.
– Fracture du massif facial, disjonction crânio-faciale, articulé dentaire
•Examen du rachis en particulier le rachis cervical. Tout traumatisme crânien peut induire un traumatisme du rachis cervical, qu’il faut considérer comme potentiel nécessitant ainsi une précaution lors de la mobilisation.

Echographie et écho-doppler, artériographie

– L’échographie est indiquée pour l’étude des vaisseaux du cou et rechercher une éventuelle dissection carotidienne en particulier.
– L’artériographie est de moins en moins indiquée à titre de diagnostic, du fait de la substitution par l’angio-IRM.

SIGNES PHYSIQUES CRANIO-FACIAUX LOCAUX

Les signes locaux sont les signes visibles pendant les examens physiques du patient. NTSAMBI EG, BELTCHIKA KA et PANDAMF ont retrouvé sur 508 dossiers des patients victimes de traumatisme crânio-encéphalique (TCE) que les stigmates du traumatisme sur la tête ont été rencontrés chez 83% des patients et les lésions superficielles les plus fréquemment rencontrées ont été les plaies et les écorchures du cuir chevelu (54,7%) suivies par des hématomes (28,0%). Les enfoncements du crâne n’ont représenté que 4,5% de ces lésions. (93) Mme DIANE ASSETOU SANGARE a recruté 154 traumatisés crâniens dont 20 blessés soit 13% ont de l’otorragie, suivi par 13 patients soit 8,4% présentant de traumatisme bucco-dentaire, et enfin 6 soit 3,9% ayant de l’hématome sous cutanée. (56) Dans l’étude de SALAOU O, les plaies du cuir chevelu sont retrouvées à 95% de cas. Elles sont divisées en plaies linéaires (86%) et en plaies déchiquetées (4%). La présence d’enfoncement osseux au niveau du point d’impact a été observée dans 94% des cas (59 cas) et aucun cas d’issue de matière cérébrale n’a été vu. (95) Dans notre étude, nous avons noté une nette prédominance des plaies ou contusions du scalp qui est au nombre de 16 soit de 26,22%, suivie par l’hématome sous cutané qui est au nombre de 13 soit de 21,31%. Ensuite, on a l’ecchymose péri-orbitaire qui est au nombre de 9 soit 14,74%, suivie par la rhinorrhée qui est au nombre de 8 soit 13,11%. Enfin l’otorrhée occupe la dernière place avec un chiffre de 2 cas soit 3,27%. Que ce soit dans notre étude ou dans la littérature, les lésions crânio-faciaux dépendent du point d’impact et tout est possible, l’important c’est le degré du choc. Il est essentiel de souligner l’importance d’un examen minutieux de la tête à la recherche de ces lésions superficielles en particulier le scalp qui peuvent donner une orientation sur le risque de lésions par contact direct ou par contrecoups ou encore des points de pénétration de projectiles. Notre observation confirme cette règle parce que 63% de nos patients ont présenté des stigmates des lésions du scalp.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
I- RAPPEL ANATOMIQUE
I.1. VOUTE ET BASE
I.1.1. Voûte du crâne
I.1.2. La base du crâne
I.1.2.1. La fosse crânienne antérieure
I.1.2.2. La fosse crânienne moyenne
I.1.2.3. La fosse crânienne postérieure
I.2. LES ENVELOPPES
I.2.1. La dure-mère
I.2.2. L’arachnoïde
I.2.3. La pie-mère
I.2.4. Le liquide cérébro-spinal
I.3. L’ENCEPHALE
I.3.1 Les hémisphères cérébraux
I.3.1.1. Le lobe frontal
I.3.1.2. Le lobe pariétal
I.3.1.3. Le lobe occipital
I.3.1.4. Le lobe temporal
I.3.2. Le diencéphale
I.3.3. Le tronc cérébral
I.3.4. Le cervelet
I.3.5. Les ventricules
I.3.6. Les nerfs crâniens
I.4. Le scalp
II. RAPPEL NOSOGRAPHIQUE : LES TRAUMATISMES CRANIOENCEPHALIQUES
II.1. EPIDEMIOLOGIE
II.2. ETIOLOGIE
II. 3. ANATOMOPATHOLOGIE
II.3.1. Les lésions des enveloppes tégumentaires
II.3.2. Les lésions de la voûte
II.3.3. Les lésions durales
II.3.4. Les lésions intracrâniennes
II.4. PHYSIOPATHOLOGIE
II.4.1. Mécanisme
II.4.2. Conséquences physiopathologiques des lésions
II.5. DIAGNOSTIC
II.5.1. CLINIQUE
II.5.1.2. L’examen clinique
II.5.1.2.1 Examen des malades traumatisés crâniens
Les lésions des nerfs crâniens
Les troubles végétatifs
II.5.1.2.2 Particularités cliniques des lésions traumatiques intracrâniennes
Traumatisme fermé
Traumatisme ouvert: Embarrure ouverte et plaie crânio-cérébrale
Semi-ouverts
II.5.2. PARACLINIQUES
II.5.2.1. Examens morphologiques
II.5.2.1.1. Radiographies
II.5.2.1.2. Le scanner cérébral
II.5.2.1.3. IRM
II.5.2.1.4. Echographie et écho-doppler, artériographie
II.5.3. TRAITEMENT
II.5.3.1. But
II.5.3.2. Moyens
II.5.3.2.1. Traitement médical
Moyens Médicamenteux
Moyens non Médicamenteux : neuroréanimation
II.5.3.2.2. traitement chirurgical
II.5.3.3. Indications
II.5.3.3 .1. Selon la gravité du traumatisme
II.5.3.3.2. Selon les types de lésions
II.5.3.3.3. Selon l’état de conscience et l’existence des lésions associées
II.5.3.4. Surveillance
II.5.3.4.1. Clinique
II.5.3.4.2. Biologique
II.5.3.4.3. Scannographique
II.5.3.4.4. Monitorage
II.5.4. Evolution et pronostic
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIELS ET METHODES
I.1. MATERIELS
I.1.1. Cadre d’étude
I.1.1.1. Histoire de la neurochirurgie à Madagascar
I.1.1.2. Situation actuelle de la neurochirurgie à Madagascar
I.1.1.3. Etat actuel des services de neurochirurgie
1.2. METHODES
I.2.1. CRITERE DE SELECTION
I.2.1.1. Critère d’inclusion
I.2.1.2. Critères d’exclusion
I.2.1.3. Collecte des données
I.2.2. PARAMETRES D’ETUDE
II. RESULTATS
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRE ET DISCUSSION
I.1. PARAMETRES EPIDEMIOLOGIQUES
I.1.1. Prévalence et incidence
I.1.2. Profil du blessé
I.1.2.1. L’âge
I.1.2.2. Le sexe
I.1.3. Circonstances étiologiques
I.1.4. Région d’origine
I.2. PARAMETRES ANATOMOPATHOLOGIQUES
I.3. PARAMETRES CLINIQUES
I.3.1. LES CONTEXTES DE L’ACCIDENT
I.3.2. NIVEAU DE CONSCIENCE
I.3.3. SIGNES PHYSIQUES CRANIO-FACIAUX LOCAUX
I.3.4. LES SIGNES NEUROLOGIQUES
I.3.5. ETAT HEMODYNAMIQUE
I.4. PARAMETRES PARACLINIQUES
I.4.1. Examens réalisés
I.4.2. Les lésions retrouvées au scanner cérébral
I.4.3. Les lésions associées
I.5. PARAMETRES THERAPEUTIQUES
I.5.1. Le traitement médical
I.5.2. Le traitement chirurgical
I.6. PARAMETRES EVOLUTIFS
I.6.1. Les suites opératoires
I.6.2. La durée d’hospitalisation
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE