LA PRISE EN CHARGE DES GANGRENES DE FOURNIER DANS LE SERVICE D’UROLOGIE

LA PRISE EN CHARGE DES GANGRENES DE FOURNIER DANS LE SERVICE D’UROLOGIE DU CHU POINT G. A PROPOS DE 36 CAS

INTRODUCTION

La Gangrène de Fournier est une fasciite nécrosante génitale, périnéale et péri anale. Elle résulte d’une infection polymicrobienne dont la source peut être génito‐urinaire, colo‐rectale, cutanée ou idiopathique. Son évolution est potentiellement létale. Elle est la cause la plus fréquente de perte de substance de la peau génitale, mais aussi de la paroi abdominale antérieure.
La première description a été faite en 1884 par le vénérologue Français Jean Alfred Fournier qui rapportait cinq cas, et donnait son nom.
La Gangrène de Fournier est de nos jours une pathologie rare en Europe, mais encore très fréquente en Afrique, où proviennent les séries cliniques les plus importantes.
Le premier cas de gangrène périnéo‐scrotale (GPS) a été décrit en 1764.
Dans ces rapports, Baurienne décrivait l’évolution foudroyante et mortelle dans (20‐50 %) des cas d’une plaie périnéale vers la nécrose du scrotum.
Selon une étude marocaine réalisée en 2001, la gangrène de Fournier a constitué 0,77% des hospitalisations dans le service d’urologie B, CHU Ibn Sina, Rabat.
Une étude faite au CHU de Cocody d’Abidjan entre avril 2000 et décembre 2006, sur la mortalité hospitalière en service d’urologie, la gangrène de Fournier a constitué 4,17% de toutes les consultations.
Une étude réalisée au Mali en 2003 dans le service de chirurgie ‘A’ et les 2 services d’urologie du CHU Point‐G et Gabriel Touré, a recensé 6 cas de gangrènes cutanées, pour une fréquence annuelle de 1,13%.
Les patients qui survivent à l’infection vont subir des chirurgies de reconstruction avec des séquelles parfois très marquées en rapport avec l’étendue de la fasciite et du débridement.
Vu la gravité de l’infection, plusieurs études ont été réalisées au Mali et ailleurs sur la question mais il n’est décris aucune prise en charge codifiée. Ce travail avait pour but de proposer une prise en charge bien codifiée.

Généralité
Définition

la GF est une fasciite nécrosante, c’est une infection sévère des tissus mous touchant les fascias superficiel et profond. La GF est une forme de fasciite nécrosante génitale, périnéale et périanale qui résulte d’une infection polymicrobienne dont la source peut être génito‐urinaire, colorectale, cutanée ou idiopathique qui est potentiellement létale. Par ailleurs, elle est la cause la plus fréquente de perte de substance de peau génitale.

Intérêt
C’est une urgence médico‐chirurgicale. Le taux de mortalité de cette affection est encore d’environ 20 %, en dépit des progrès actuels de la réanimation.
Une cause locorégionale est retrouvée dans plus de 80 % des cas.
Le taux de gangrènes idiopathiques, sans facteur locorégional retrouvé, varie selon les études de 5 à 25% des cas.
La Gangrène de Fournier est une infection poly microbienne associant invariablement germes aérobies et anaérobies.
La prise en charge est multidisciplinaire.

Rappel anatomique

Au‐dessous de la peau de la paroi abdominale antérieure, on trouve le fascia de Camper, qui est une couche de tissu graisseux dans lequel passent les vaisseaux superficiels. Au dessous, se situe le fascia de Scarpa. Au niveau du périnée, les deux fascias se réunissent pour former le fascia périnéal superficiel. Au niveau de la verge et du scrotum, le Scarpa se continue avec le Dartos alors qu’au niveau du périnée, il devient le fascia de Colles. L’espace potentiel entre le Scarpa et l’aponévrose du grand oblique de la paroi abdominale antérieure facilite l’extension de l’infection à la paroi abdominale antérieure, pouvant aller jusqu’à la clavicule là où les fascias de Camper et de Scarpa fusionnent.

Le fascia de Colles est attaché latéralement aux rameaux pubiens et en bas à la membrane périnéale qui est le fascia inférieur du diaphragme urogénital. La membrane périnéale et le Colles définissent l’espace périnéal superficiel. Cet espace contient l’urètre membraneux, l’urètre bulbaire et les glandes bulbo‐urétrales. En plus, cet espace est adjacent à la paroi anale antérieure et à la fosse ischio‐rectale. Les infections de l’urètre masculin, des glandes bulbo‐urétrales, des structures périnéales et du rectum drainent dans cet espace et peuvent s’étendre au scrotum ou à la paroi abdominale antérieure jusqu’au niveau des clavicules. Les branches de l’artère épigastrique inférieure et de l’artère circonflexe iliaque irriguent la partie inférieure de la paroi abdominale antérieure. Les branches de l’artère honteuse externe et interne irriguent la paroi scrotale.

Les abcès Péri‐rectaux
Ils progressent d’abord le long du fascia périnéal de Colles pour atteindre le Dartos du scrotum et le Scarpa de la paroi abdominale antérieure. Le processus infectieux se propage initialement en avant, le long des fascias. Quand la pathologie devient avancée, les attaches postéro latérales n’existent plus et l’infection se propage dans la région fessière et au niveau des cuisses.

Palpation
Nous pouvons palper les phlyctènes hémorragiques, les crépitations neigeuses sous‐cutanées, la douleur fulgurante ressentie par le patient, le suintement liquidien nauséabond séro‐purulent émanant de brèches scrotales.

Soins spéciaux

Une alimentation entérale ou parentérale est parfois utilisée pour accélérer la cicatrisation.
Le tissu périnéal chez ces patients est très peu perfusé, souvent en raison d’un diabète de longue durée, d’une microangiosclérose ou de l’infection elle‐même.
L’oxygénothérapie hyperbare augmente la concentration locale en oxygène, améliorant ainsi la fonction leucocytaire, facilitant la cicatrisation et empêchant la multiplication des bactéries anaérobies. Cependant, son efficacité reste controversée dans la gangrène de Fournier et le matériel nécessaire n’est pas toujours disponible.

CONCLUSION

La gangrène de Fournier est une maladie infectieuse grave dont le diagnostic est souvent tardif. Elle atteint surtout les patients fragiles dans un contexte de diminution des défenses immunitaires.
La Gangrène primitive décrite par Fournier est exceptionnelle. Une cause est Retrouvée actuellement plus d’une fois sur deux.
La GF est une pathologie fréquente chez les hommes, le diagnostic est clinique.
Les examens complémentaires peuvent être effectués dans le but de chercher une étiologie.
La rapidité de son évolution implique une prise en charge rapide, adéquate et adopté à chaque forme clinique.
Notre étude était faite sur 36 malades atteints de la Gangrène périnéoscrotale d’origine urogénitale et ou proctologique, vu le retard de consultation, le tableau clinique était souvent évident, devant la nécrose périnéale, scrotale ou périnéoscrotale franche, nous n’avons pas eu beaucoup recours aux examens complémentaires.
Le traitement chirurgicale consistait à des nécrosectomies parfois itératives des tissus dévitalisés puis dans certain cas un rapprochement des berges par suture a été réalisé, les facteurs suivant: l’âge avancé, l’extension abdominale de la nécrose, l’insuffisance rénale, le choc hypo volumique était associés à une mortalité élevée, dont 11,1% dans notre étude.

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