Soutenance mémoire
La fracture ouverte est une lésion traumatique du tissu osseux associée à une ouverture cutanée où l’os est généralement apparent. L’effraction de la peau constitue un risque majeur d’infection au niveau du foyer de fracture. Elle constitue une urgence médico-chirurgicale en traumatologie. Le traitement des fractures ouvertes des os longs, dans certains de ses éléments, a demeuré longtemps controversé, comme par exemple les procédés de stabilisation et les délais de couverture cutanée. Tous les chirurgiens sont maintenant acquis au principe de la couverture précoce des foyers exposés par les grands délabrements des parties molles.
L’ostéite, qui fait parfois suite à une fracture ouverte, est une infection bactérienne difficile à traiter. Le traitement de cette infection est laborieux parce que les antibiotiques diffusent faiblement dans les tissus osseux infectés. Compte tenu de la gravité potentielle des séquelles fonctionnelles qu’elle entraine et de son impact socioéconomique, la prévention de l’ostéite infectieuse fait appel à des protocoles précis.
Les fractures ouvertes
Historique
En 1914, le premier conflit mondial apporte pour tous les chirurgiens une période de référence en matière de traitement des plaies de guerre. Le nombre et la gravité des blessures, la caractéristique de la guerre font progresser l’organisation, les méthodes chirurgicales et les moyens adjuvants à la chirurgie et aussi la prise en charge des plaies de guerre [1]. Pendant la première guerre de 1914 à 1918, les blessées des membres représentaient entre 60 et 70 % de la totalité des blessées. La poly blessure est un nouveau type de blessure, engendrée par les nouvelles armes et la brutalité des combats. À l’époque, les chirurgiens recevaient les blessés des premiers combats des nouvelles pathologies de guerre comme les plaies par éclats d’obus, de grenade ou par balles de fusil ou des balles mitrailleuses reçues à courte distance. Ces plaies étaient à orifices larges, irréguliers, à bord déchiqueté. Les muscles étaient broyés, rétractés et infiltrés d’un magma sanguin, nommé à l’époque « chambre d’attrition » obligeant les chirurgiens à sectionner le membre [1]. Les centres pour traitement des fractures existaient depuis 1915, mais c’est à partir de 30 mars 1917 qu’ils furent officiellement créés. Les traitements chirurgicaux des plaies des membres avaient évoluées considérablement durant la Première Guerre .
Au début, ces méthodes consistent au ramassage du blessé dans les postes de secours qui correspond à la salle de déchocage d’aujourd’hui. À l’arrivée des blessés, ils étaient souvent groupés dans une pièce : ceux qui étaient en état de collapsus recevaient les soins de réanimation à l’époque. Pour traiter les plaies, les médecins utilisaient les antiseptiques locaux comme la teinture iodée ou par l’alcool ou par le formol ou par le sérum anti-gangreneux de Leclaine et Valée en injection locale ou pansement imbibé de chlorure de magnésium. Ces méthodes quasi mathématiques ont permis d’éviter des décès et des amputations. Ensuite, les médecins utilisaient des antiinfectieux généraux où les antibiotiques n’existaient pas encore. C’est vers la fin de l’année 1915 que l’on commençait à utiliser les sérums monovalents de Weinberg et de Séguin contre le Vibrio septique, les Bacillus perfringens [2]. En 1918, Hyacinthe Vincent inventait le sérum polyvalent qui revient à l’efficacité du sérum anti-gangreneux ou à celle du traitement chirurgical. Les deux premières conférences chirurgicales interalliées pour l’étude des plaies de guerre du 16 mars 1917 et du 14 mai 1917 déterminaient que les traitements chirurgicaux étaient l’immobilisation primitive ou secondaire des fractures, la suture primitive ou secondaire des plaies de guerre, le traitement des plaies articulaires, les amputations pour arrêter l’infection, les parages devant une plaie des parties molles .
En 1917, il y avait un grand progrès dans la prise en charge des fractures à tous les niveaux. Plusieurs méthodes ont été pratiquées : les immobilisations provisoires comme les attelles légères pour les membres supérieurs, et pour les membres inférieurs les gouttières métalliques, les attelles de bois, les attelles grillagées, les attelles en stores. Enfin, les bandages, les tractions en suspension, l’ostéosynthèse, les greffes osseuses ont été utilisées également [3]. Durant la guerre de 1914 – 1918, le corps chirurgical a pris conscience que la chirurgie de guerre était une chirurgie septique, une chirurgie d’urgence, mais aussi une chirurgie fonctionnelle .
Épidémiologie
a. Type de population:
Les fractures ouvertes constituent une urgence courante en Afrique notamment les fractures ouvertes vues tardivement ou négligées. Les fracas de jambe revêtent un caractère de gravité moindre en milieu urbain européen qu’en milieu conflictuel bien codifié en chirurgie de guerre. L’âge moyen des blessées est relativement jeune 24 ans avec 2 extrêmes, 5 ans et 50 ans en Zone Sud-Sahélienne de l’Afrique de l’Ouest. La prédominance masculine est nette, estimée à 80 % [4]. Les accidents sur la voie publique représentent 80 % des cas suivis par les accidents de circulation, les accidents de travail et enfin les accidents domestiques [4].
b. Incidence :
Les fractures sont isolées dans 60 % des cas et 40 % entrent dans le cadre de polytraumatisme avec participation crânienne ou abdominale prédominante. Les fractures ouvertes représentent en Afrique 40 % des fractures de jambe et les fracas 12,6 % des fractures de jambe. Ces chiffres sont très élevés par rapport aux chiffres européens. La violence du traumatisme peut être la cause, ceci expliquerait aussi la prédominance masculine et le relatif jeune âge des blessés [4].
c. Le contexte africain :
L’éloignement des villages des centres de santé explique le retard de prise en charge du patient. L’état précaire du centre hospitalier dans les pays en voie de développement constitue un facteur de risque d’infection au cours d’une fracture ouverte.
Normalement, le traitement doit débuter dès l’arrivée du blessé, mais souvent c’est le début d’une longue histoire en Afrique. L’intervention en coulisse d’un guérisseur traditionnel occasionne de nombreuses complications et explique aussi le retard de prise en charge des fractures ouvertes. Ces complications peuvent être le décès, l’hémorragie, la pseudarthrose et l’infection .
d. Mécanismes :
Deux mécanismes entrainent la survenue d’une fracture ouverte [5]:
– Mécanisme indirect :
L’ouverture se fait de dedans en dehors. Ce sont les fractures à trait simple et c’est l’extrémité proximale qui, perforant la peau, est responsable de l’ouverture cutanée.
– Mécanisme direct :
L’ouverture se fait de dehors en dedans. L’agent vulnérant étant à l’extérieur et provoque une lésion de la peau et des parties molles avant d’entrainer une lésion osseuse. Pour ce mécanisme, l’agent vulnérant apporte une grande contamination dans la plaie. Ce mécanisme peut être aussi responsable des fractures secondairement ouvertes par nécrose tardive de la peau.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. PREMIERE PARTIE : RAPPEL THEORIQUE
I. 1. Les fractures ouvertes
I. 1. 1. Historique
I. 1. 2. Epidémiologie
I. 1. 3. Classification des fractures ouvertes
I. 1. 4. Prise en charge d’une fracture ouverte
I. 2. Les complications d’une fracture ouverte
I. 2. 1. Les complications immédiates
I. 2. 2. Les complications secondaires
I. 2. 3. Les complications tardives
I. 2. 4. Les infections sur les fractures ouvertes
I. 2. 5. Diagnostic des infections sur les fractures ouvertes
I. 2. 6. Prise en charge des infections
II. DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
II. 1. Méthode
II. 1. 1. Cadre de l’étude
II. 1. 2. Type d’étude
II. 1. 3. Durée d’étude
II. 1. 4. Période d’étude
II. 1. 5. Population d’étude
II. 1. 6. Critères d’inclusion
II.1. 7. Critères de non inclusion
II. 1. 8. Les variables étudiées
II. 1. 9. Les modes de collecte des données
II. 2. Résultats
II. 2. 1. Répartition des patients avec fractures ouvertes
II. 2. 2. L’osteite au cours des fractures ouvertes
III. TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
III. 1. Fracture ouverte
III. 1. 1. Du point de vue épidémiologie
III. 1. 2. Du point de vue clinique
III. 1. 3. Du point de vue thérapeutique
III. 2. Infection sur fracture ouverte
III. 2. 1. Incidence
III. 2. 2. Du point de vue clinique
III. 2. 3. Du point de vue thérapeutique
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
