LA PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION AU VIH AU SENEGAL

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Mode de transmission

Le sida est transmis par trois voies : la voie sexuelle, la voie sanguine et durant la grossesse et l’allaitement.

La transmission sexuelle

Elle représente le premier mode de transmission du VIH dans le monde (19). Elle se fait par le contact entre les sécrétions sexuelles et les muqueuses de l’organisme (génitale, buccale, rectale). Les professionnels du sexe sont les premières victimes de ce mode de contamination.
La transmission hétérosexuelle est le principal mode de transmission sexuelle en Afrique (20).
Les relations sexuelles réceptives (vaginale et anale) sont plus à risque que les relations insertives (21).

Relations sexuelles vaginales

Le risque de transmission du VIH associé aux relations sexuelles vaginales réceptives (c.-à-d. risque pour la partenaire de sexe féminin) se situe entre 0,08 et 0,19 % (22) (23) (24). Il est légèrement inférieur, entre 0,05 et 0,1 %, pour les relations sexuelles vaginales insertives (23) (24) (c.-à-d. risque pour le partenaire de sexe masculin).

Relations sexuelles anales

Un rapport sexuel anal est associé à un risque plus élevé de transmission du VIH tant pour le partenaire réceptif que pour le partenaire insertif, comparativement aux relations sexuelles vaginales. En effet, la muqueuse rectale est différente de la muqueuse vaginale et a une plus forte densité de nodules lymphoïdes (cellules cibles du VIH). Ainsi elle est plus sensible aux abrasions que la muqueuse vaginale (25) (26). Il a été estimé que le risque de transmission au partenaire réceptif à la suite d’un rapport sexuel anal était de 5 à 18 fois plus élevé que le risque associé à des relations sexuelles vaginales réceptives (21) (27). Des études de cohortes et des méta-analyses estiment le risque de transmission associé aux relations sexuelles anales est entre 1,4 et 3,38% pour le partenaire réceptif et 0,06 et 0,16% pour le partenaire insertif (28) (22) (29) (30).

Relations sexuelles orales

La cavité buccale est relativement résistante au VIH car comporte une épaisse couche épithéliale comportant un petit nombre de cellules cibles et des anticorps antiviraux (31). Cependant le risque de transmission n’est pas nul même s’il est très difficile à quantifier (32). Néanmoins il a été prouvé que l’éjaculation, la présence d’ulcérations buccales ou d’inflammations oro-pharyngées ainsi que les infections sexuellement transmissibles augmentent le risque de transmission au partenaire réceptif (33)

La transmission sanguine

La transmission par voie sanguine concerne essentiellement les consommateurs de drogues injectables, les hémophiles, les transfusés, les adeptes du piercing et du tatouage et dans une moindre mesure les professionnels de la santé (techniciens de laboratoires, infirmiers,…).
Le taux de séropositifs chez les personnes utilisatrices de drogues injectables est élevé du fait des comportements à risques en matière d’injection (30). Dans le monde, on compte plus de 13 millions de consommateurs de drogues injectables dont 2,5 millions sont séropositifs soit 19,2% (34).
La probabilité d’infection est de 0,67 à 0,84% lors du partage de seringue avec une personne séropositive.
Le risque de transmission du virus est de 90% lors de la transfusion avec du sang contaminé.

La transmission mère-enfant

La transmission par la grossesse se fait essentiellement in utero lors des dernières semaines de la grossesse ou bien pendant l’accouchement. Environ 4% des transmissions ont lieu au cours des 14 premières semaines de grossesse, 16%, entre la 14ème et la 36ème semaine de grossesse, 50 %, au cours des jours précédant l’accouchement, et 30%, pendant le travail et l’accouchement (35).
En l’absence de traitement préventif, la probabilité de transmission pendant la grossesse et l’accouchement est en moyenne de 20% (36).
Les résultats d’une étude clinique randomisée et d’une méta-analyse indiquent qu’une césarienne de convenance (césarienne pratiquée avant le travail et la rupture des membranes) réduit le risque de transmission verticale de 50 à 80 %
L’allaitement est également un mode de transmission mère-enfant avec une probabilité d’environ 9 à 16% (37). Cependant des études récentes montrent que l’allaitement exclusif et précoce réduit la transmission post-natale (38).

Stades de l’infection

Le VIH affaiblit l’organisme en perturbant les lymphocytes T CD4+, acteurs majeurs de la réponse immunitaire qui ne peuvent plus fabriquer leurs propres molécules et affichent à la surface de leur membrane des protéines virales. Ces dernières sont reconnues par les cellules immunitaires saines qui en s’accolant à elles entrent dans un processus mortel.
« La mort massive des lymphocytes T CD4+ n’est pas due à l’infection directe des cellules par la souche virale, qui est alors peu cytopathogène, mais à des mécanismes indirects touchant les cellules CD4+ non infectées. Un des médiateurs de cette apoptose est l’existence d’un fort stress oxydant caractérisé par une prévalence de molécules oxydantes (radicaux libres) sur les défenses anti oxydantes de l’organisme » Pr Luc Montagnier (39).
En l’absence de traitement, l’infection évolue lentement vers le sida qui constitue la phase ultime de la maladie. Il faut noter qu’à côté des symptômes directement imputables au virus, il s’y ajoute diverses infections opportunistes. L’évolution vers le sida dure environs dix ans.
D’après l’OMS, l’infection au VIH présente quatre stades cliniques :
– Stade 1 : Le patient est en général asymptomatique et peut parfois présenter une fièvre et des lymphoadénopathies persistantes généralisées (LPG).
– Stade 2 : On note une perte pondérale de 10% environ, des manifestations cutanéomuqueuses mineures, un zona, des infections voies respiratoires supérieures récidivantes, etc.
– Stade 3 : La perte de poids persiste. Le sujet infecté fait des diarrhées chroniques pouvant durer jusqu’à un mois accompagné d’une forte fièvre, une candidose buccale, une tuberculose pulmonaire. Le sujet est très sensible à diverses infections bactériennes.
– Stade 4 (sida) : Le tableau clinique s’aggrave. On a une pneumocystose, une toxoplasmose cérébrale, un lymphome, la maladie de Kaposi, et toutes autres infections retrouvées chez un patient séropositif dont le taux de CD4 est inférieur à 200/mm3.
 Chez l’enfant et le nourrisson
Chez le nourrisson infecté par sa mère, les symptômes apparaissent généralement entre 6 et 12 mois. En l’absence de traitement, le sida s’installe en moyenne 18 mois après l’apparition des premiers signes de la maladie.
On observe généralement un retard de la croissance et du développement neurologique, une perte pondérale, des épisodes de diarrhées fréquentes, une candidose bucco-œsophagienne, une pneumopathie aigue et très souvent de la fièvre. Ces signes sont souvent mal interprétés car sont communs à diverses pathologies. Cela fait que le diagnostic clinique du sida reste très difficile (40).

Diagnostic biologique

Il permet de déterminer le statut sérologique et est réalisé en deux étapes :
 Le dépistage
Il permet de détecter les anticorps produits en réponse une infection au VIH. Il est réalisé avec la méthode ELISA.
Avec les moyens actuels, le dépistage peut se faire environ 22 jours après la contamination, temps nécessaire pour une séroconversion complète (41).
 La confirmation
Elle permet de confirmer que les anticorps détectés sont bien liés au VIH. On procède par la méthode de western blot (WB) qui permet d’éliminer les résultats faussement positifs. Si le test est douteux ou dénote une séroconversion, un second test de confirmation est réalisé après trois semaines pour permettre une séroconversion complète.
Autres moyens de diagnostic
– Le Test de Diagnostic Rapide (TDR) : qui permet de détecter les anticorps anti VIH-1/VIH-2 en une minute à partir d’un prélèvement sanguin de la pulpe du doigt.
– L’antigène p.24 : utilisé en cas de séroconversion incomplète. Il est positif 10 à 20 jours après la contamination et devient négatif à la fin de la séroconversion.
– La méthode combinée : qui associe l’antigène p.24 et la détection d’anticorps. Elle est utilisée en tout début de contamination car réduit la fenêtre sérologique jusqu’à 2 à 5 jours.
– L’isolement pour culture : qui est adapté pour les nouveau-nés de mères séropositives. L’infection est confirmée si une activité de transcriptase inverse est détectée, ou bien des antigènes p. 24.
– La détection d’ARN viral : qui cherche à identifier les gènes gag ou pol du VIH. Cette méthode tend à remplacer l’isolement pour culture chez les nouveau-nés (16).

Facteurs de risque

Outre les modes de transmission de la maladie, il existe quelques comportements et affections qui exposent les personnes à un risque plus important de contamination :
– Les rapports sexuels vaginaux ou anaux non protégés.
– Les infections sexuellement transmissibles : syphilis, herpès, chlamydiose, gonorrhée, etc.
– Le partage d’aiguilles, de matériels d’injection et de solutions contaminées.
– Les transfusions et autres injections à risque.
– Les soins infirmiers notamment les piqûres accidentelles.

Traitement

Il n’existe, à l’heure actuelle, aucun traitement curatif définitif contre le sida. Néanmoins, un traitement antirétroviral permet de baisser considérablement la charge virale et d’augmenter indirectement le taux de lymphocytes T CD4 (cf. chapitre II).

Prévention

A ce jour, aucun vaccin efficace contre le VIH n’a été découvert malgré de nombreuses recherches.
Néanmoins, la contamination au VIH peut être évitée en limitant l’exposition aux différents facteurs de risque et en respectant quelques mesures de prévention parmi lesquels :
– l’utilisation de préservatifs
– la stérilisation des matériels d’injection à usage multiples
– le dépistage des personnes à risque
– la circoncision chez l’homme : en effet, il a été démontré que pendant les relations sexuelles, le prépuce est rétracté, ce qui expose le prépuce interne, qui compte un plus grand nombre de cellules de Langerhans et d’autres cellules cibles du VIH (42). De plus, la circoncision peut avoir un effet protecteur en réduisant les ulcérations génitales, qui sont associées à un risque accru d’acquisition du VIH (43).
– -la prophylaxie préexposition pour le partenaire séronégatif
– -la prophylaxie post-exposition dans les 72 heures qui suivent l’exposition et pendant 28 jours

LES MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX (ARV)

DEFINITION

Les médicaments antirétroviraux représentent une classe de médicaments utilisés dans le traitement des maladies dues à des rétrovirus comme le sida. (44)
Le traitement par les ARV ne détruit pas le VIH mais bloque sa multiplication par inhibition enzymatique et par conséquent améliore l’immunité des patients.
Les rétrovirus ne possèdent que très peu de molécules propres. En effet, leur mécanisme d’action consiste à détourner la machinerie de la cellule infectée. Ceci pose un problème majeur dans le traitement des maladies dues aux rétrovirus car en s’attaquant à la transcription des cellules infectées, on tuera inévitablement les cellules saines de l’organisme. Ce problème de spécificité est la difficulté majeure rencontrée dans l’élaboration des médicaments antirétroviraux. Pour pallier à cet obstacle, les ARV vont s’attaquer aux enzymes spécifiques du virus.

CLASSIFICATION DES ARV

En fonction de l’enzyme attaquée, on distingue :
– Les Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse
– Les Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse
– Les Inhibiteurs de la Protéase
– Les inhibiteurs de l’Intégrase
Les ARV récemment découverts vont s’interposer :
– à la fusion entre le virus et la cellule saine (Inhibiteurs de fusion),
– à la formation de liaison avec cette dernière (Inhibiteurs d’entrée),
– à la maturation des virions (Inhibiteurs de la maturation).

LA PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION AU VIH AU SENEGAL

Le Sénégal, à l’instar de la communauté internationale, s’est très tôt investi dans la lutte contre le sida. En effet, la riposte a démarré dès 1986 et était à la charge du ministère de la santé. Elle sera ensuite confiée à la primature en 2001 après la Session Extraordinaire de l’UNGASS afin de renforcer le leadership politique et d’associer plus efficacement les différents ministères concernés par la lutte contre le sida mais également le secteur privé, les organisations de la société civile, de même que les religieux, les tradipraticiens et les associations concernées. Cela a permis notamment d’intégrer toutes les parties de la société dans la sensibilisation et la prévention de l’infection.
En 1998, pendant que la communauté internationale préconisait les mesures préventives dans les pays africains en raison du coût élevé du traitement, le Sénégal était le premier pays d’Afrique sub-saharienne à mettre en place un programme publique de distribution des médicaments antirétroviraux. Il s’agit de l’Initiative Sénégalaise d’Accès aux ARV (ISAARV). Les efforts de l’Etat auront permis, en décembre 2003, la gratuité des ARV et des réactifs utilisés pour le suivi immnuno-virologique dans l’ensemble du territoire national.
Aujourd’hui, le Sénégal s’illustre en Afrique et dans le monde par son faible taux de prévalence et ses programmes soutenus dans la prévention et la prise en charge des patients séropositifs.

DEPISTAGE DE L’INFECTION

Le dépistage est une étape importante dans la prise en charge de l’infection au VIH, car permet aux populations de connaitre précocement leur statut sérologique. Ceci est bénéfique aussi bien pour les personnes séropositives que pour les séronégatives.
Au Sénégal, outre le dépistage par initiative personnel (dépistage volontaire), le test est systématiquement proposé dans les cas suivants :
lors d’une consultation prénatale chez la femme enceinte
lorsque qu’une tuberculose est diagnostiquée quelle que soit sa localisation
lorsqu’une IST est diagnostiquée
si le conjoint est séropositif
suite à une exposition au sang ou aux liquides biologiques
si le patient présente des symptômes d’immunodépression ou des infections opportunistes
La procédure de dépistage suit un algorithme établi par l’OMS encadré par deux counseling (pré et post test).

La gestion logistique des médicaments antirétroviraux

La sélection

La méthode de sélection utilisée pour les commandes de médicaments antirétroviraux est basée sur les protocoles de traitement et le nombre de patients utilisant chaque protocole. Le fichier Excel permet de prévoir les besoins mensuels en médicaments antirétroviraux en additionnant automatiquement les quantités totales pour chaque protocole de traitement. Les commandes étant trimestrielles, ces besoins sont rapportés à une période de 4 mois, en y ajoutant un mois de stock de sécurité. Aux quantités obtenues, sont soustraits les stocks disponibles pour avoir les quantités à commander.
Sur le Tableau 12, la colonne réservée au stock disponible n’est pas renseignée. Ceci est dû au fait que les fiches de stocks n’étaient pas tenues jusqu’en février 2016. La conséquence immédiate de ce manquement de taille est que le fichier Excel commande les besoins en ARV sans déduire les stocks disponibles car les considérant comme nuls. Cela peut, dans l’hypothèse où les quantités exactes commandées sont livrées, entrainer :
– Un surstock au niveau de la pharmacie centrale
– Perturber la disponibilité des ARV au niveau des autres centres de dispensation. En effet, ce surstock peut entrainer une mauvaise répartition des ARV dans les différents centres du pays et entrainer une indisponibilité des médicaments antirétroviraux dans certaines localités. Cela est d’autant plus probable que la PNA a des difficultés pour approvisionner en quantités suffisantes les sites de dispensation et fait souvent l’objet de ruptures de stocks.
C’est dans ce sens que le Guide de gestion des stocks d’ARV préconise de prendre en compte les stocks disponibles et les commandes en cours pour éviter le surstock.
L’analyse du tableau 11 répartissant le nombre de patient par protocole de traitement que 445 PVVIH sont pris en charge au niveau de l’hôpital Roi Baudouin. 32% d’entre eux sont avec le protocole AZT+3TC+EFV, 20% avec AZT+3TC+NVP et 16% avec TDF+3TC+EFV. Cela s’explique par le fait que ces trois protocoles représentent les associations de référence dans le traitement de première ligne du sida. En effet l’association privilégiée est : TDF+3TC/FTC+EFV. A défaut, on peut utiliser les associations : AZT+3TC+EFV/NVP ou bien TDF+3TC/FTC+NVP (46). 10% des patients sont traités avec l’association AZT+3TC+LPV/r et 4% avec TDF+FTC+LPV/r. Ces deux associations sont les références dans le traitement de deuxième ligne (46).
Le tableau 12 calcule les quantités à commander et montre que 1188 boîtes de la combinaison en dose fixe AZT+3TC sont commandées de même que 572 boîtes de névirapine et 416 d’éfavirenz. On note également que les associations AZT+3TC+NVP et AZT+3TC+EFV en doses fixes sont absentes. Cela s’explique par le fait que lorsqu’un protocole n’est pas disponible en dose fixe, le fichier le répartit sur deux protocoles en respectant les mêmes compositions et les mêmes dosages. Les protocoles ayant subis cette modification sont alors colorés en jaune.

L’acquisition

L’accès aux médicaments ARV est gratuit car subventionné par l’Etat notamment par le Programme Sénégal Sida.
Une fois réceptionnés au niveau de la PNA, les ARV sont distribués aux différentes PRA qui à leur tour approvisionnent les districts et autres formations sanitaires.
PNA PRA Districts/Formations sanitaires
Le respect des procédures d’acquisition dans les centres de dispensation est important dans la gestion des médicaments antirétroviraux. En effet, elle permet vérifier la conformité entre les différents éléments figurant sur la facture et la livraison que sont :
la conformité des produits
la conformité des quantités facturées et celles livrées les dates de péremption.
Les commandes sont trimestrielles et sont généralement livrées en plusieurs portions. En effet, la PNA ne dispose pas d’assez de ressources pour approvisionner en quantités suffisantes et pour quatre mois tous les centres de dispensation du pays. Ainsi pour un accès équilibré aux
ARV dans toutes les localités, les commandes sont livrées en deux à trois portions en fonction de la disponibilité du stock.
En comparant ce résultat avec les recommandations du guide les manquements suivants sont décelés :
Le gestionnaire doit après chaque réception rédiger un procès-verbal de réception qu’il signe.
Il doit également archiver dans les classeurs différents et par ordre chronologique le bon de commande, le bon de livraison et le procès-verbal.
Dans notre lieu d’étude, les procès-verbaux ne sont pas rédigés.
Au cours de notre étude 3210 boîtes de médicaments ARV ont été reçues de la PRA de Dakar. La combinaison en dose fixe TDF+3TC+EFV représente la plus grande entrée de stock avec 884 boîtes livrées. Elle est suivi de la combinaison AZT+3TC+NVP adulte avec 640 boîtes et enfant 374 boîtes. Cependant lorsqu’on considère le protocole de traitement sans pour autant prendre en compte le dosage des médicaments (c.-à-d. doses pédiatrique et adulte), la combinaison en dose fixe AZT+3TC+NVP arrive en première position avec 1014 boites (640+374). Les commandes étant proportionnelles aux besoins, ces résultats impliqueraient que :
La majorité des patients sous TARV suivent les protocoles AZT+3TC+NVP et TDF+3TC+EFV.
Les patients sous le protocole AZT+3TC+NVP seraient légèrement supérieurs aux patients TDF+3TC+EFV.
Ces hypothèses seront vérifiées dans la discussion des résultats de la dispensation.

Le stockage

Dans les locaux de la pharmacie centrale, quelques étagères sont réservées aux médicaments ARV. Le local d’entreposage de la pharmacie centrale répond globalement aux bonnes conditions de stockage. En effet, il est propre, spacieux et bien aéré. Le local dispose d’un réfrigérateur pour les produits thermosensibles et d’un extincteur. Les produits n’y sont pas exposés aux rayons solaires.
Cependant quelques manquements sont à souligner :
Le local ne dispose pas d’étagères suffisantes pour contenir l’ensemble du stock. Ainsi certains produits sont conservés dans des cartons à même le sol ce qui les expose à des risques d’altération (humidité, attaque par des rongeurs, etc.).
Le rangement des médicaments est aléatoire. Pour une bonne gestion des stocks, le guide de gestion des ARV recommande de ranger les médicaments par forme galénique et par ordre alphabétique en respectant le principe FEFO et/ou FIFO.
L’accès au local reste très facile malgré l’inscription apposée sur la porte.
Le stockage implique également un inventaire stock régulier. Mais cette activité est totalement absente au niveau de notre lieu d’étude.
Le guide de gestion préconise deux contrôler le stock selon le volume et le nombre d’articles suivant deux méthodes :
Soit faire un inventaire périodique complet. Dans ce cas tous les produits sont comptés et cette activité est répétée à chaque que la période fixée est écoulée.
Soit faire un inventaire avec comptage tournant. Il s’agit dans ce cas de faire plusieurs inventaires en ciblant à chaque fois un nombre limité de produits. Après n inventaires l’ensemble des produits du stock est contrôlé.
Dans tous les cas, il faut :
Veiller à la bonne tenue des fiches de stock Fixer et respecter la périodicité de l’inventaire Compter soigneusement les produits
Répertorier et sortir tous les médicaments périmés Répertorier les péremptions proches
Noter et analyser les écarts entre le stock réel et le stock théorique.
La gestion des péremptions nécessite également un suivi rigoureux. Après chaque inventaire de stock, il faut classer les médicaments en produits à péremption proche (date de de validité inférieure ou égale à 6 mois) et produits périmés.
Pour les produits à péremption proche, il faut procéder comme suit :
Calculer le nombre de mois de stock disponible et utilisable. Il s’agit de calculer pour chaque produit la consommation mensuelle moyenne. Ensuite on compare le délai restant avant la péremption avec le stock concerné.
Lorsqu’un produit n’est pas utilisable, le gestionnaire doit prévenir la PRA pour qu’elle prenne les dispositions nécessaires afin d’orienter les stocks concernés là où ils pourront
être consommé.
Pour les médicaments déjà périmés, il faut :
Faire le constat et l’inventaire des produits imprimés en y intégrant au moins une personne n’appartenant pas au service de la pharmacie puis isoler et sécuriser le stock concerné.
Adresser une demande à la DPM ou au Service d’Hygiène pour la destruction des produits périmés.
Assister à la destruction complète des produits
Etablir et signer un procès-verbal de destruction
Classer et archiver les PV.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET GENERALITES
CHAPITRE I : LE SYNDROME DE L’IMMUNDEFICIENCE ACQUISE (SIDA)
I. HISTORIQUE ET RIPOSTE
II. RAPPELS EPIDEMIOLOGIQUES
1. L’agent pathogéne
1.1. Taxonomie
1.2. Structure
1.3. Caractères physico-chimiques
1.4. Répartition géographique
1.5. Cycle de réplication
2. Mode de transmission
2.1. La transmission sexuelle
2.1.1. Relations sexuelles vaginales
2.1.2. Relations sexuelles anales
2.1.3. Relations sexuelles orales
2.2. La transmission sanguine
2.3. La transmission mère-enfant
3. Stades de l’infection
4. Diagnostic biologique
5. Facteurs de risque
6. Traitement
7. Prévention
CHAPITRE II : LES MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX (ARV)
I. DEFINITION
II. CLASSIFICATION DES ARV
III. OBJECTIFS DU TARV
IV. PRINCIPES DE BASES DU TARV
1. Conditions d’efficacité
2. Présentation des médicaments ARV
3. Le traitement ARV
4. Efficacité d’un TARV
4.1. Critères cliniques
4.2. Critères biologiques
V. LES EFFETS INDESIRABLES DES ARV
CHAPITRE III : LA PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION AU VIH AU SENEGAL
INTRODUCTION
I. DEPISTAGE DE L’INFECTION
II. PRISE EN CHARGE
1. Prise en charge des infections opportunistes
1.1. Prophylaxie des infections opportunistes
1.1.1. Chimioprophylaxie au cotrimoxazole
1.1.2. Chimioprophylaxie à l’isoniazide
1.2. Traitement des infections opportunistes
2. Traitement par les ARV chez l’adulte et l’adolescent au Sénégal
2.1. Traitement de première ligne
2.2. Traitement de deuxième ligne
2.3. Traitement de troisième ligne
3. Prise en charge de la femme enceinte et du nouveau-né
4. Prévention de la transmission mère-enfant (PTME)
5. Prise en charge de l’enfant infecté par le VIH
5.1. Prophylaxie des infections opportunistes
5.1.1. Prophylaxie au cotrimoxazole
5.1.2. Prophylaxie à l’isoniazide
5.2. Traitement antirétrovirale de l’enfant
5.2.1. Première ligne
5.2.2. Deuxième ligne
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. CADRE D’ETUDE
II. METHODE ET MATERIEL D’ETUDE
III. RESULTATS
1.1. La sélection
1.2. L’acquisition
1.3. Le stockage
2. La dispensation
3. La gestion des données
IV. DISCUSSION
3.1. L’acquisition
3.2. Le stockage
4. La dispensation
5. La gestion des données
CONCLUSION
REFERENCEES BIBLIOGRAPHIQUES

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