La prise en charge chirurgicale du kyste hydatique pulmonaire bilatéral chez l’enfant

La prise en charge chirurgicale du kyste hydatique pulmonaire bilatéral chez l’enfant

Forme adulte :

Elle se présente sous la forme d’un ver, mesurant 2-7 mm de long qui vit, à l’état saprophyte, fixé entre les villosités de l’intestin grêle du chien. Ce tænia n’est pas un ver solitaire. Un même chien peut en héberger un nombre variable, de plusieurs centaines à plusieurs milliers. Sa longévité varie entre 6 mois et 2 ans. On lui reconnaît 3 portions qui sont la tête, le cou et le corps (Figure N°16) :

•La tête ou scolex est d’aspect piriforme. Elle est pourvue de 4 ventouses arrondies et d’un rostre saillant armé d’une double couronne de crochets. Les ventouses et les crochets assurent l’adhésion du parasite à la paroi intestinale de l’hôte.

•Le corps du ver est formé de trois anneaux. Le dernier anneau, proglottide formé en 6-11semaines, est un utérus gravide contenant jusqu’ à 1500 oeufs mûrs appelés aussi embryophores. Arrivé à la maturité, Il se détache du reste du parasite pour être rejeté dans les selles, en libérant les oeufs. Il est remplacé en 2 à 5 semaines (2).

L’oeuf : L’oeuf est ovoïde, non operculé, protégé par une coque épaisse et striée. Il contient un embryon hexacanthe à six crochets ou oncosphère (4). La maturation de l’oeuf se réalise dans le milieu extérieur. Sa survie sur le sol dépend des conditions d’humidité et de température. Elle est de 1 mois à + 20 C°, 15 mois a + 7 C° et 4 mois à – 10 C°. La congélation classique à –18°C des aliments ne tue pas les oeufs. Mais, ils sont détruits en 3 jours si l’hygrométrie est faible (<70 %), en quelques heures par la déshydratation et en quelques instants à une température supérieure à 60 C °. Les agents chimiques, engrais et désinfectants n’altèrent pas sa vitalité et ne peuvent donc être utilisés pour désinfecter les légumes contaminés (4,5).

Cycle évolutif : Le cycle parasitaire est principalement domestique, impliquant deux hôtes (7) (Figure N°18). :

Un hôte définitif (HD), représenté essentiellement par le chien. ·

Un hôte intermédiaire (HI), représenté par les ovins, les bovins, les caprins, les camélidés et les porcins. Les oeufs embryonnés, éliminés dans le milieu extérieur avec les selles du chien, sont ingérés par l’hôte intermédiaire.

Dans l’intestin grêle de ce dernier et sous l’action du suc digestif, l’embryon libéré de son embryophore donne l’embryon hexacanthe. Muni de six crochets, il se fixe sur la paroi intestinale qu’il traverse pour pénétrer dans le système porte. Il est ensuite entraîné par le courant portal jusqu’au foie, qu’elle peut dépasser par les veines sus-hépatiques et parvenir aux poumons. Plus rarement, la localisation peut se faire en n’importe quel point de l’organisme par la circulation générale. Une fois dans le viscère, l’embryon se transforme en larve hydatique. Le cycle est fermé lorsque le chien dévore les viscères (foie, poumons …) d’herbivores parasités. Les scolex invaginés ingérés avec la larve hydatique vont se dévaginer en 6 à 12 heures sous l’action de l’acidité gastrique et de la bile. Grâce à leur réserve énergétique en glycogène, ils gagneront les villosités de la muqueuse de l’intestin grêle (en 1 à 3 jours) où ils se fixeront ensuite pour devenir des vers adultes matures en 1 à 2 mois. L’homme, lui est un hôte accidentel qui peut prendre la place de l’hôte intermédiaire dans le cycle. Il contracte la maladie sans pour autant pouvoir la transmettre : c’est une impasse parasitaire (8).

Signes fonctionnels et circonstances de découverte :

Sont liés à la taille, localisation et l’état évolutif du kyste. Le tableau N°X montre la fréquence des signes fonctionnels selon les auteurs. Dans notre série, les signes généraux sont dominés par la fièvre (45% des cas), c’est le cas dans les autres séries (16, 41, 36, 44, 45). Par ailleurs, on note la présence d’hippocratisme digitale chez un enfant, cette association a été rapportée dans une observation étudiée chez un patient de 20 ans(46). Dans la plupart des séries, la toux reste le signe le plus fréquemment trouvé (de 49,3% à 71% des cas), dans notre étude elle a été retrouvée dans 70% des cas. Cette toux peut être brève ou quinteuse (2, 47), sèche au début puis productive (48, 49). La douleur thoracique est retrouvée dans notre série chez 85%, elle est le plus souvent bilatérale, dans notre étude elle constitue le signe le plus fréquemment retrouvé, c’est le cas de la série de Tor (53,8% des cas) (43). Dans les autres séries c’est le signe qui suit la toux par ordre de fréquence, elle varie entre 24% et 56%. Son siège est fonction de kyste, son intensité est variable, le plus souvent discrète (50, 51,52), localisée ou diffuse, parfois à type de point de côté ou en coup de poignard (2, 47). Elle traduit le développement du kyste vers la plèvre (48, 50).

La dyspnée : elle est en rapport avec le volume important du kyste ou à sa rupture dans la plèvre, elle est retrouvée dans 55% de nos patients, ce chiffre et plus élevé par rapport aux résultats retrouvés dans les autres séries. L’hémoptysie: selon Lagardère et coll (16), le KHP représente la première cause des hémoptysies de l’enfant, elle a été retrouvée chez 40% de nos patients, ce chiffre change d’une série à autre : Letaief (42)la décrit chez 45% des cas, Burgos (29), Tor (44) et Nagar (18) l’ont retrouvé respectivement chez 25% 21,1% 19% des cas, alors que dans la série du Durakbasa (41), elle n’a été retrouvé que chez 2% des cas. La vomique hydatique est faite de liquide eau de roche, salé et amère, parfois mêlée à des membranes hydatiques décrites comme la peau de raisin (47, 53), selon Yenna et Al (54), c’est la seule traduction clinique pathognomonique de l’hydatidose pulmonaire. Dans notre série, elle est retrouvée chez 20% des cas, Burgos (29) l’a décrit chez 26% des cas, alors que Tor (43) et Durakbasa (41) l’ont retrouvé respectivement chez 4,8% et 2 %. L’hydatidoptysie a été rarement signalée à l’exception de la série de Nagar (18) (10% des cas) et notre série (15% des cas). Elle accompagne les kystes rompus (55). Enfin, la découverte fortuite a été décrite dans la majorité des séries : dans la série de Letaief (42), la découverte est fortuite chez 1,8% des cas et chez 8,7% des cas dans la série de du Durakbasa (41). Ce taux augments en pays à faible endémicité (2). Dans notre série tous les patients ont une découverte symptomatique.

Fermeture des fistules bronchiques et traitement de la cavité résiduelle : Après ablation du kyste, le fond de la cavité est réalisé par un parenchyme épaissi inflammatoire au sein duquel s’ouvrent de nombreuses bronches (100) .les fistules bronchiques doivent être minutieusement recherchées, en particulier au niveau des replis pour diminuer au maximum les fuites postopératoires (33). Leur fermeture se fait par des points en X d’un fil résorbable (40). Pour le traitement de la cavité résiduelle, certains auteurs optent pour la mise à plat de la cavité qui consiste à la simple fermeture des fistules bronchiques. Cette technique est justifiée par la plasticité morphologique et fonctionnelle du parenchyme pulmonaire. Chez l’enfant, le comblement spontané de la cavité est assuré par la grande compliance du parenchyme pulmonaire, c’est le cas dans la chirurgie de l’emphysème (72). Pour d’autres auteurs, la cavité résiduelle est source de surinfection secondaire et différentes techniques de capitonnage ont pu être décrites (75,15). Le capitonnage permet de suturer le pérkyste. L’état du parenchyme adjacent est très important à évaluer (25,9). Si ce dernier est souple, on réalise d’abord une fermeture progressive de la cavité kystique par des points séparés au fil résorbable, suivie d’un capitonnage non étanche par des points séparés pour éviter au maximum la persistance d’une cavité résiduelle ou la formation d’un hématome intra cavitaire et diminuer les fuites aréiques postopératoires (25). Si le kyste est infecté avec un périkyste dur et remanié, il faut commencer par une périkystectomie partielle avec ligature élective des vaisseaux et des bronchioles, respectant les plans de clivage inter segmentaires et suture des fistules bronchiques (9). Dans notre série, le capitonnage a été réalisé chez un seul enfant, alors que la cavité résiduelle a été respectée chez le reste des patients.

Table des matières

Introduction
Patients et méthodes
Résultats
I-Epidémiologie
1- Age
2- Sexe
3- Origine géographique
II- Clinique
1- Antécédents
1-1 contact avec les chiens
2- Signes fonctionnels et circonstance de découverte
3- Examen clinique
III- Examens para cliniques
1- Imagerie
1-1 Radiographie thoracique
1-2 Echographie thoracique
1-3 Tomodensitométrie thoracique
1-4 Echographie abdominale
2- Biologie
IV- Traitement
1- Chirurgical
1-1 Anesthésie
1-2 Voie d’abord
1-3 Protection des champs opératoires
1-4 Techniques chirurgicales utilisées
1-5 Gestes chirurgicaux associés
2- Médical
2-1 Spécifique
2-2 Non spécifique
3- Traitement de la localisation associée
V- Evolution et surveillance
1- Suites opératoires
1-1 Simples
1-2 Compliquées
2- Drainage thoracique
3- Durée d’hospitalisation
4- Mortalité
5- Surveillance lointaine
Discussion
I- Rappel parasitologique
1- Agent pathogène
2- Cycle évolutif
3- Mode de contamination
4- Localisation
5- Anatomopathologie
II- Epidémiologie
1- Age
2- Sexe
3- Origine géographique
III- Clinique
1- Antécédents
1-1Contage hydatique
2- Signes fonctionnels et circonstances de découverte
3- Examen clinique
IV- Examens para cliniques
1- Imagerie
1-1 Radiographie thoracique
1-2 Echographie thoracique
1-3 Tomodensitométrie thoracique
1-4 Imagerie par résonance magnétique
1-5 Bilan d’extension
2- Biologie
2-1 Sérologie hydatique
2-2 Numération formule sanguine
V- Traitement
1- But
2- Moyens
2-1 Traitement médical
2-2 Traitement chirurgical
3- Indications
3-1 En fonction du kyste
3-2 En fonction des associations
VI- Evolution et surveillance
1- Suites opératoires simples
2- Drainage thoracique
3- Morbidité
4- Mortalité
VII- Prophylaxie
Conclusion
Résumés
Bibliographie

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