La prévalence mondiale du diabète

Le diabète se caractérise par une hyperglycémie chronique, c’est-à-dire un excès du taux de glucose sanguin (glycémie). Il s’agit d’une pathologie chronique qui apparaît lorsque le pancréas ne produit plus suffisamment d’insuline ou lorsque l’organisme ne parvient pas à utiliser efficacement l’insuline qu’il produit et dont les principaux facteurs de risque sont [1]:
❖ Le surpoids, défini par un indice de masse corporel (IMC) supérieur ou égal à 25kg/m2 ou l’obésité définie par un IMC supérieur ou égal à 30kg/m2
❖ L’obésité abdominale, définie par un tour de taille supérieur à 80cm ou 88cm chez la femme et 94cm ou 102cm chez l’homme selon la norme utilisée.
❖ Un manque d’activité physique (moins de 30 minutes au quotidien).

La prévalence mondiale du diabète a subi une augmentation constante ces dernières décennies, le nombre de cas estimé passant de 108 millions à 422 millions entre 1980 et 2014 [2]. La population française n’échappe pas à ce constat avec une estimation qu’environ 5,0% des français seraient atteints de diabète en 2016 contre 4,6% en 2012 [3,4]. Le diabète de type 2 (DT2) constitue, en France, la forme la plus fréquente soit près de 92% des cas en 2016 [5]. Aux Antilles françaises, on retrouve une prévalence du diabète traité pharmacologiquement largement supérieure à la moyenne nationale, à savoir 8,2% en Martinique [3]. Ceci peut en partie s’expliquer par l’existence d’une susceptibilité génétique associée à une modification du mode de vie et de l’alimentation responsables de l’importante et croissante prévalence du surpoids et de l’obésité [6]. En effet 58,8% de la population adulte Martiniquaise est en surcharge pondérale en 2013 (surpoids et obésité confondus) contre 53,3% en 2003. De plus, un enfant sur trois est concerné par une surcharge pondérale [7–9].

L’hyperglycémie chronique associée à d’autres facteurs de risque comme l’hypertension artérielle (HTA) ou la dyslipidémie augmente à moyen et long terme la probabilité de survenue d’un événement cardiovasculaire (e.g. l’accident vasculaire cérébral AVC ou infarctus du myocarde IDM), mais aussi le risque de survenue de complications dites microvasculaires (e.g. la rétinopathie diabétique, cause évitable de cécité dans le monde dont l’incidence est croissante) [10,11]. Cependant, un meilleur contrôle glycémique (reflété biologiquement par une glycémie à jeun et une hémoglobine glyquée (HbA1c) dans la norme) permet de réduire la survenue d’événements cardio-vasculaires et la mortalité toutes causes [12,13].

La forte prévalence du diabète fait de la population antillaise une population fortement exposée au risque cardio-vasculaire , d’autant plus que le contrôle glycémique du diabète est insuffisant dans la population antillaise [14]. D’ailleurs, la mortalité due au diabète est jusqu’à deux fois plus élevée dans les départements d’outre-mer qu’en métropole [15]. L’importante mortalité et le poids économique [16] du diabète aux Antilles françaises en font donc un réel problème de santé publique. Les actions de santé publique doivent être renforcées de façon à améliorer la prise en charge des patients et diminuer ainsi la morbi-mortalité liée à la pathologie et les dépenses de santé.

La prise en charge du diabète repose sur 3 piliers principaux que sont : (i) le respect d’une bonne hygiène alimentaire, (ii) une activité physique adaptée et (iii) les thérapeutiques médicamenteuses. Par conséquent, il existe une nécessité, de la part du patient, de fournir un investissement quotidien (choix des repas, gestion de la pratique d’une activité physique, observance thérapeutique avec adaptation des posologies le cas échéant). Ainsi, en complément des thérapeutiques médicamenteuses, la mise en place de « stratégies interventionnelles non médicamenteuses » s’articulant autour du mode de vie du patient est essentielle [13]. Selon une méta-analyse incluant près de 600 études entre 1999 et 2009, l’éducation thérapeutique (ETP) (toutes pathologies chroniques confondues) a fait preuve de son bénéfice pour la santé du patient dans plus de 60% des cas [17].

C’est dans ce contexte que l’éducation thérapeutique du patient (ETP) s’est inscrite dans toutes les recommandations françaises concernant la pathologie diabétique, représentant ainsi une étape importante dans la prise en charge des patients. Elle se définit comme un ensemble de techniques éducatives ciblées permettant au patient d’acquérir et maintenir les connaissances nécessaires à une meilleure autonomisation quant à la prise en charge de sa pathologie, via l’assimilation de compétences d’adaptation (entre son projet de vie et sa pathologie) et d’autosoins (la gestion de son traitement, soulager ses symptômes) [18]. Elle est encadrée par l’article 84 de la loi portant sur la réforme de l’hôpital (HPST) du 21 juillet 2009 [19]. Néanmoins, une grande majorité des patients atteints de diabète n’a pas accès à l’ETP en France. Par exemple en 2007, seuls 17% des patients de l’étude ENTRED déclaraient avoir bénéficié d’un complément éducatif de ce type en plus de leur prise en charge classique [20]. L’ETP initialement pratiquée en milieu hospitalier, s’est développée en milieu ambulatoire, au plus près des patients pour leur en faciliter l’accès, avec des résultats aussi satisfaisants. En effet, les travaux de Böhme [21], retrouvent une efficacité comparable de l’ETP réalisée par un réseau de ville par rapport à un service de diabétologie sur la baisse de l’hémoglobine glyquée à 1 an. Dans la littérature, on retrouve plusieurs essais randomisés évaluant l’ETP dans le DT2 au cours des dernières années. Les principaux résultats identifiés au sein des revues systématiques et méta-analyses mettent en évidence une tendance à l’amélioration des indicateurs de suivi du diabète à court terme [22–24]. Par exemple, la méta-analyse de Norris a mis en exergue une amélioration du contrôle glycémique avec une diminution moyenne de l’Hba1c de 0,76% de plus, dans les groupes interventionnels en comparaison avec les groupes témoins, en fin de programme mais ce bénéfice diminue rapidement (0,26% après 1 à 4 mois de suivi) [25]. Une méta-analyse plus récente a appréhendé 14 études concernant plus de 1500 patients. Il en résulte qu’une réduction de l’Hba1c est estimée à 1,4% à 6 mois de la fin du programme, 0,8% à 1 an, et 1% à 2 ans ; la glycémie à jeun diminue de 1,2mmol/L à 1 an, et le poids de 1,6kg à 1 an [26]. Toutefois, peu d’études, à notre connaissance, ont évalué l’impact de l’ETP sur le contrôle glycémique au-delà d’un ou deux ans. Pourtant, l’une des finalités de l’ETP est d’améliorer l’équilibre glycémique à long terme et de ce fait éviter les complications et diminuer la morbi mortalité des patients. La mesure de l’impact de l’ETP est rendue difficile par l’hétérogénéité des programmes mis en place, des évaluations, de la formation reçue par les professionnels de santé et des populations étudiées or certaines études suggèrent que les résultats diffèrent selon la population ciblée [27]. Compte tenu de la diminution de l’efficacité de l’action éducative au fil du temps et le manque de travaux réalisés auprès d’une population afro-caribéenne pourtant très spécifique (âge plus précoce au diagnostic, habitudes alimentaires différentes, importante prévalence de la surcharge pondérale, représentations culturelles particulières, niveau socio-économique globalement inférieur à celui de la métropole française, un contrôle du diabète insuffisant) [14,20,28,29], il semble opportun d’étudier les effets d’un tel programme en population Martiniquaise. Il serait également judicieux d’étudier les déterminants individuels de la réussite d’un programme ETP à long terme dans le but de remédier aux écueils relevés dans la littérature scientifique.

En 2013, un projet d’ETP porté par la maison de santé pluridisciplinaire (MSP) de Ducos en Martinique et validé par l’ARS a vu le jour, permettant à 166 patients diabétiques de bénéficier d’un programme d’éducation thérapeutique. Il a été observé, au bout d’un an, une diminution significative de l’Hba1c (-0,30 points), une diminution significative du poids (-2kg en moyenne) ainsi qu’une amélioration significative des connaissances des patients (+1,35 connaissances par patient) [30]. Par ailleurs, 36,0% des patients avaient augmenté leur activité physique de façon régulière, amenant le nombre d’heures d’activité physique hebdomadaire de 1,02h à 1,5h [30]. Le programme ayant été renouvelé, 66 patients supplémentaires ont pu en bénéficier en 2014. Aucunes données concernant l’impact d’un programme d’ETP au sein de la population antillaise sur l’équilibre glycémique au-delà d’un an n’ont encore été exploitées, à notre connaissance. Ces travaux nous permettraient d’adapter l’éducation thérapeutique ambulatoire à la population Martiniquaise, de façon à en pérenniser les résultats. Nous nous proposons dans cette étude, d’analyser l’impact d’un programme d’éducation thérapeutique dans la pathologie diabétique au sein d’une population caribéenne à haut risque cardio-vasculaire jusqu’à 3 ans après les séances mais aussi d’identifier les déterminants à l’inclusion pouvant influencer les résultats à long terme.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
Population
Déroulement de l’étude
Critères de jugement principaux et secondaires
Analyses statistiques
Aspects éthiques et réglementaires
RESULTATS
Description de l’échantillon à l’inclusion
Évolution du poids, du LDL, de l’HDL, de l’Hba1c et de la GAJ au cours des différents temps de l’étude
Effets de l’intervention à T2 et T3
Analyse des déterminants de l’Hba1c à T2 et à T3 évalués à T0
DISCUSSION
Limites de l’étude
Forces de l’étude
Implications pour la pratique
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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