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Partie médiale du tube auditif
La partie médiale du tube auditif représente ses deux tiers antérieurs. Elle s’ouvre en avant dans la paroi latérale du rhinopharynx. Elle est cartilagineuse supérieurement et médialement, fibreuse inférieurement et latéralement.
Le cartilage tubaire est un hémi-cylindre dont l’ouverture vers le bas est fermée par une lame fibreuse. La portion cartilagineuse est formée par deux lames :
• Une lame médiale épaisse dont la hauteur augmente progressivement de l’isthme, où elle mesure 6 mm, au rhinopharynx, où elle mesure 20 mm
• Une lame latérale, plus mince
Des cartilages accessoires, indépendants de la pièce cartilagineuse principale, sont situés dans le prolongement inférieur des lames latérale et médiale.
La fibreuse tubaire, également appelée lame membranacée, est constituée d’un tissu fibro-élastique. Elle ferme la gouttière cartilagineuse et forme les parois inférieure et latérale de la trompe.
Les fibres de collagène inextensibles sont situées au niveau de la paroi latérale.
Les fibres élastiques sont trouvées au niveau de la paroi inférieure.
Elles s’organisent en trois couches dans la concavité de la lame cartilagineuse principale. La couche médiale est au contact de la membrane basale de l’épithélium tubaire. La couche intermédiaire forme un réseau élastique à maille large, amarrant les couches médiale et périphérique.
La couche périphérique se mêle au périchondre de la lame cartilagineuse principale.
Elle s’unit en bas à l’aponévrose du muscle élévateur du voile du palais et latéralement à l’aponévrose du muscle tenseur du voile du palais, formant le fascia salpingo-pharyngien de Tröltsch.
L’élasticité ainsi conférée à la trompe participe aux mouvements d’ouverture et de fermeture tubaires. La souplesse du cartilage est augmentée par des fissures et incisures longitudinales.
Les rapports de la partie médiale du tube auditif sont représentés par :
• En haut : la face inférieure de la base du crâne et la suture pétrosphénoïdale
• En avant et médialement : le processus ptérygoïde
La partie médiale du tube auditif se termine au niveau de la paroi latérale du rhinopharynx par son ouverture appelée ostium pharyngien.
L’ostium pharyngien du tube auditif
La paroi latérale du rhinopharynx, de constitution musculo-aponévrotique, présente en son centre l’ostium pharyngien tubaire (figure 8).
Cette paroi est constituée des muscles constricteurs pharyngés supérieur et moyen, doublés médialement par l’aponévrose pharyngo-basilaire et latéralement par le fascia externe du pharynx
A la partie supérieure de la paroi latérale, cette aponévrose et ce fascia s’unissent pour former le fascia salpingo-pharyngien.
L’ostium pharyngien a une forme triangulaire, à base inférieure et est orienté en bas, en avant et en dedans. Il est cerné de saillies muqueuses.
En arrière et en haut, on décrit le torus tubaire, lèvre postérieure, qui est prolongée vers le bas par le pli salpingo-pharyngien.
En arrière de la lèvre postérieure se situe une dépression de la paroi pharyngienne appelée récessus pharyngien (ou fossette de Rosenmüller). En avant et en bas de l’ostium, le muscle élévateur du voile du palais forme le torus de l’élévateur, lèvre antérieure, prolongée vers le bas jusqu’au voile du palais par le pli salpingo-palatin et en avant par le pli salpingo-nasal.
La musculature péri-tubaire
D’après Farabeuf, le tube auditif chemine dans une boutonnière constituée de deux muscles insérés à proximité de l’origine de la trompe et tendus jusqu’au voile du palais (figure 9).
Le muscle élévateur du voile du palais (MEVP) est rétro-tubaire et intrapharyngien. Le MEVP s’insère en arrière sur la face inférieure de l’os temporal, juste en avant de l’orifice du canal carotidien et sur le tiers postérieur de la lame cartilagineuse médiale. Il contourne le tube auditif par le bas pour s’insérer à la face inférieure de sa portion cartilagineuse. Il termine son trajet au niveau du voile du palais où ses fibres s’étalent tel un éventail.
Le muscle tenseur du voile du palais (MTVP), pré-tubaire et extra-pharyngien, présente deux couches. La couche superficielle n’exerce aucune action sur la trompe. La couche profonde insérée sur la base du crâne, se dirige au niveau de l’hamulus ptérygoïdien médialement et sur la face latérale du tube auditif.
Eléments de fixité du tube auditif
La portion osseuse est fixe et immobile par définition (figure 10). La portion cartilagineuse est ancrée au niveau de ses deux extrémités et de sa face supérieure. La convexité de la gouttière tubaire est insérée dans la fissure sphéno-pétreuse par l’intermédiaires de fibres, réunies sous le nom de ligament tubaire supérieur de Proctor.
L’extrémité postérieure de la trompe cartilagineuse est solidement amarrée au niveau de l’isthme tubaire par l’insertion du cartilage au sein de l’os du canal tympano-pétreux.
L’extrémité antérieure est en contact étroit avec la partie supérieure de l’aile médiale du processus ptérygoïde, qu’elle imprime de l’échancrure tubaire.
La lumière tubaire
Virtuelle lorsque la trompe est fermée, la lumière tubaire (ou canal de Rudinger) forme une fente verticale parcourue de replis muqueux créant trois étages lors de son ouverture :
• L’étage supérieur, appelé tête, fornix ou toit
• L’étage intermédiaire, ou col
• L’étage inférieur, appelé corps, fundus ou plancher
L’étude de coupes perpendiculaires au grand axe de la trompe permet de décrire six régions aux caractéristiques anatomiques et histologiques propres. Du rhinopharynx à la caisse du tympan sont décrits :
– Le segment pharyngé
Long de 9 mm chez l’adulte, il s’ouvre dans le rhinopharynx et présente une lumière à concavité latérale semi-lunaire. L’épithélium est de type respiratoire cilié, pseudo stratifié, avec un chorion sous-jacent riche en glandes
– Le segment moyen
Il est long de 8 mm chez l’adulte. La lumière est presque verticale ou incurvée, tapissée par un épithélium respiratoire. Les glandes sont présentes uniquement dans la partie médiale du chorion, et remplacées latéralement par du tissu adipeux : le corps graisseux d’Ostmann. Celui-ci a une forme triangulaire à base inférieure. Il est situé entre le muscle tenseur du voile en avant et la lumière tubaire en arrière. En limitant l’ouverture de la trompe, il jouerait un rôle de tampon
– Le segment pré-isthmique
Mesurant 4 mm chez l’adulte, la lumière y prend une forme de lentille biconvexe, ovalaire. Il n’y a plus de glandes dans le chorion, la graisse est remplacée par du tissu conjonctif lâche.
– Le segment isthmique
Il mesure 4 mm de long sur 1 à 2 mm de haut. C’est la zone la plus étroite de la lumière tubaire, arrondie ou ovalaire. C’est un segment fixe contrairement au trois précédents. L’épithélium est de type respiratoire cilié.
– Le segment post-isthmique
Il mesure 3.5 mm et présente une lumière triangulaire à base supérieure. L’épithélium respiratoire doté d’un chorion conjonctif très fin tapisse ce canal intra-pétreux.
– Le segment pré-tympanique
Il s’agit de la partie la plus antérieure du protympanum. La lumière tubaire est rectangulaire.
Configurations anatomiques chez le jeune enfant et chez le sujet Mature
La trompe d’Eustache est un canal reliant l’oreille moyenne au rhinopharynx. Elle est constituée d’une partie osseuse et d’une partie fibro-cartilagineuse.
La partie postérieure osseuse est fixe et courte. Elle est recouverte d’une fine muqueuse identique à celle qui tapisse l’oreille moyenne qu’elle prolonge en avant dans l’os temporal.
Son rôle dans l’aération de l’oreille moyenne est passif.
La partie fibro-cartilagineuse est plus allongée. Contrairement à la partie osseuse, elle est mobilisable et s’ouvre en effectuant une rotation. Chez l’adulte, elle décrit un angle de 160° avec la partie osseuse, et est ouverte en bas et en dehors. Elle est tapissée d’une muqueuse de type respiratoire en continuité avec celle du rhinopharynx, comportant un épithélium avec des cellules à mucus et des cellules ciliées.
La trompe d’Eustache débouche sur la paroi latérale du rhinopharynx, au-dessus du vélum.
Cet orifice pharyngien, appelé ostium tubaire, est virtuel lorsque la trompe d’Eustache est fermée. Les rapports sont en avant, la queue du cornet inférieur, et au-dessus et en arrière, les végétations adénoïdes.
La trompe d’Eustache est globalement plus courte chez l’enfant. Elle est également rectiligne, de direction presque horizontale, et le rétrécissement isthmique est peu marqué.
Cette configuration anatomique, normale chez l’enfant de moins de 6 ans, augmente la perméabilité, favorisant le passage des éléments microbiens du rhinopharynx vers l’oreille moyenne d’après Riu, Flottes, Bouche et Le Den (1966) cités par Dauly et Beauvilain de Montreuil (1992).
Pour ces auteurs, le muscle élévateur du voile du palais n’a pas d’action sur le cartilage médial de la trompe d’Eustache et donc ne participe pas à l’ouverture tubaire avant l’âge de 5 ans. Ce n’est qu’à ce moment que la trompe d’Eustache va subir une rotation qui va la ramener au contact du muscle élévateur du voile.
Rappel embryologique : [1]
L’embryologie de l’oreille moyenne est complexe et de nombreux points restent obscurs. Mais malgré ces incertitudes, l’embryologie fournit bon nombre de données qui permettent de mieux comprendre la pathologie de cet organe.
L’oreille moyenne se constitue par une évagination de la première poche endo-branchiale, le canal pharyngo-tympanique de Kollicker. Elle serait donc d’origine endodermique.
Il y a au départ une évagination de la première poche qui va constituer la trompe. Mais la future caisse n’est alors qu’une masse pleine, mésenchymateuse qui se vacuolise progressivement autour de l’ensemble ossiculaire. La cavitation tympanique se fait en même temps que la progression tubaire. C’est le mésenchyme tympanique qui en se résorbant laisserait derrière lui une mince couche à la nouvelle cavité (le mésothelium).
L’antre et les cellules périantrales se forment par tunnelisation du mésenchyme. Les cellules mastoïdiennes se forment plus tardivement suivant un processus différent. Ce qui est important, c’est que le système cellulaire mastoïdien est formé avant d’être aéré.
La résorption du mésenchyme primitif et sa condensation en os tympanal jouent un rôle très important dans la constitution du conduit osseux.
Le mésenchyme tient une place importante dans la formation de l’oreille moyenne en ce sens que c’est lui qui formera le conjonctif sous-jacent à l’épithélium. Or ce mésenchyme est évidemment chez un même individu commun aux deux oreilles. Et d’autre part, nous savons qu’il est héréditairement marqué. Ceci explique la bilatéralité fréquente de l’otite chronique et d’autre part, le caractère souvent familial de cette affection.
La trompe et la caisse ont en commun une promiscuité anatomique et une synergie de fonction, et donc une atteinte tubaire retentit forcément sur le reste de l’oreille moyenne.
Rappel histologique : [2][7]
La muqueuse de l’oreille moyenne présente un aspect hautement différencié et se compose de l’épithélium, de la membrane basale et du chorion.
L’épithélium
Il est formé de deux à trois couches de cellules. Sur la basale reposent les cellules les plus jeunes. Ces cellules basales possèdent des potentiels variés de différenciation si bien qu’on retrouve en surface ces mêmes cellules mais sous d’autres aspects plus élaborés. Ce sont la cellule mucipare (cellule cylindrocubique),la cellule ciliée et la cellule à microvilli.
La cellule mucipare
Elle est responsable de l’humidification du revêtement de l’oreille moyenne dans les conditions normales. Dans les conditions pathologiques, ce sont elles qui sont à l’origine de l’élaboration d’une partie des sécrétions de l’oreille moyenne : liquide séromuqueux d’une otite muqueuse à tympan fermé;
– otorrhée muqueuse ou mucopurulente d’une otite chronique à tympan ouvert. La cellule ciliée Chaque cellule porte une à plusieurs dizaines de cils. L’ensemble constitue à la surface de l’épithélium un véritable tapis sur lequel repose une couverture de mucus. L’ensemble cils-mucus constitue un système muco-ciliaire qui assure le drainage de l’oreille moyenne. Les débris cellulaires, les corps étrangers, les poussières sont entraînés toujours dans le sens oreille-pharynx. Le système muco-ciliaire réalise donc un balayage permanent des parois de la cavité tympanique dans les conditions normales. Si la quantité du mucus devient trop abondante ou si ses propriétés physico-chimiques varient trop, le battement ciliaire n’est plus efficace et le drainage de l’oreille moyenne n’est plus assuré.
La cellule à microvilli
Elle se caractérise par la présence de nombreuses microvillosités. Cette cellule joue un rôle très important pour l’information de l’épithélium et du chorion sous-jacent. Par les microvillosités, la cellule informe par message les cellules basales qui selon les indications reçues vont évoluer soit vers le type cilié, soit vers le type mucipare. Dans certaines conditions, elles évoluent vers un type épidermoïde et le revêtement prend alors l’aspect d’un épithélium pavimenteux.
La membrane basale
C’est sur elle que repose l’épithélium. Formée de trois couches distinctes, elle est régulière sans solution de continuité. Elle joue un rôle important de soutien à l’épithélium. Elle peut également agir comme une sorte de filtre moléculaire contrôlant les échanges de métabolites entre le chorion et l’épithélium.
Le chorion
Encore appelé tissu conjonctif sous épithélial ou lamina propla comprend:
– une substance fondamentale sécrétée par les fibroblastes;
– des fibres de collagène qui ont un rôle de soutien. Leur nombre augmente lors des agressions inflammatoires chroniques;
– les cellules constituées de fibroblastes génératrices de fibres et de substance fondamentale et de mastocytes qui jouent un rôle dans la défense de la muqueuse.
C’est au sein du chorion que cheminent les Vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que les filets nerveux. Le chorion assure donc la nutrition, la défense de l’épithélium et participe à l’élaboration des sécrétions de l’oreille moyenne. Ce sont les réactions du chorion qui, une fois le processus pathologique déclenché, vont orienter et déterminer l’aspect clinique de la maladie et de ses séquelles.
Rappel Physiologique [4][9][10][12]
L’oreille humaine est un système d’analyse du son étonnant et complexe. Elle est capable de détecter des sons sur une large plage d’intensités et de fréquences.
Rôle de l’oreille externe
L’oreille externe grâce au pavillon et au conduit auditif externe recueille les sons et les transmet à l’oreille moyenne en les focalisant sur le tympan. Elle permet aussi de localiser l’origine du son. Elle a donc un rôle de transmission et de localisation de l’onde sonore (surdité de transmission).
un rôle amplificateur pour les sons de faible intensité;
– un rôle protecteur de l’oreille interne pour les sons trop intenses.
Rôle de l’oreille interne
Les vibrations sonores sont ensuite transmises à l’oreille interne grâce aux mouvements de piston de l’étrier au niveau de la fenêtre ovale. Ces vibrations parviennent jusqu’à l’organe de CORTI situé dans le canal cochléaire par le biais des liquides endolymphatiques.
Grâce à des mécanismes physiologiques complexes, ces vibrations font naître au niveau de l’organe de CORTI, un influx nerveux qui va emprunter les voies nerveuses de l’audition jusqu’au cortex cérébral du lobe temporal où s’élabore la sensation consciente de l’audition.
Ainsi le rôle de l’oreille interne est un rôle de perception sonore qui ne devient consciente qu’au niveau des centres nerveux supérieurs (cortex).
A ce rôle primordial de l’audition, il faut ajouter celui non moins important dans les mécanismes de l’équilibration que l’oreille interne partage avec les yeux, le système nerveux central et le système locomoteur.
L’intérêt de la physiologie est qu’elle permet de comprendre que toute perturbation de l’intégrité de la membrane tympanique, du contenu de la caisse et de la trompe d’Eustache (infections, malformations, traumatismes, processus tumoral, etc.) entraîne à des degrés variables une perte auditive par défaut de conduction.
Rôle de l’oreille moyenne :
Transmission de l’énergie acoustique
La fonction physiologique principale de l’oreille moyenne est la transmission de l’énergie mécanique vibratoire perçue par la membrane tympanique à ’oreille interne par le biais de la chaîne ossiculaire.
L’ensemble du système est en fait un adaptateur d’impédance entre le milieu aérien où se propagent les sons et le milieu liquidien de la cochlée. En l’absence de ce système, plus de 99% de l’énergie acoustique serait perdue par réflexion au niveau de l’interface air / liquide.
Par ailleurs l’oreille moyenne est également un adaptateur de pression acoustique. La mise en jeu des leviers caténaires, ossiculaire et hydraulique produisent une amplification de 34dB.
Protection de l’oreille interne
La contraction du muscle du marteau diminue l’amplitude de vibration des fluides cochléaires.
La contraction du muscle de l’étrier limite l’enfoncement de la platine dans la fenêtre vestibulaire. Ces contractions sont commandées par la première branche motrice du nerf facial pour le muscle stapédien et par une branche du nerf trijumeau pour le muscle tenseur du tympan.
Cet arc réflexe nociceptif réalise une protection acoustique pour les stimuli sonores continus. En effet, en fonction de l’intensité du stimulus, la latence de ces réflexes est comprise entre 30 et 150 ms.
Caractéristiques et rôles de la muqueuse de l’oreille moyenne
La muqueuse normale de l’oreille moyenne est une extension de la muqueuse rhinopharyngée. C’est une fine couche de tissu fibreux recouverte par des cellules cubiques et aplaties pseudo-endothéliales.
Hentzer décrit en microscopie électronique cinq types cellulaires au sein de la caisse du tympan, des cavités mastoïdiennes et de la trompe d’Eustache (7) :
– Cellules basales
– Cellules intermédiaires
– Cellules ciliées
– Cellules non ciliées sans granules sécrétoires
– Cellules non ciliées avec granules sécrétoires
La muqueuse de l’oreille moyenne est un épithélium pseudo-respiratoire où les cellules non ciliées ont le rôle sécrétoire.
Michaels décrit en microscopie optique la muqueuse de l’oreille moyenne comme un épithélium cubique unistratifié, au sein duquel sont incluses des zones d’épithélium cylindrique cilié pseudostratifié.
Selon lui en condition physiologique et contrairement au reste du tractus respiratoire (incluant le tube auditif) l’oreille moyenne ne contient que peu de glandes tubo-alvéolaires. Dans des conditions pathologiques, l’inflammation locale induit une métaplasie glandulaire de la muqueuse de l’oreille moyenne, responsable de l’augmentation du nombre de glandes tubulaires sécrétant du mucus de manière excessive (figure 9).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I-Rappel anatomique
1-1 Oreille externe
1-2 L’oreille interne ou labyrinthe
1-3 Oreille Moyenne
1-4 Tube Auditif
II-Rappel embryologique
III-Rappel histologique
3-1 L’épithélium
3-2 La membrane basale
3-3 Le chorion
IV-Rappel Physiologique
4-1 Rôle de l’oreille externe
4-2 Rôle de l’oreille interne
4-3 Rôle de l’oreille moyenne
4-4- Rôle de tube auditif
V-Système isobarique de l’oreille moyenne
VI-Développement du langage chez l’enfant
2-Dévelopement pathologique du langage chez l’enfant
2-1-1-Troubles primaires du langage oral
2-1-1-1- Trouble d’articulation isolé
2-1-1-2- Trouble phonologique / trouble de la parole
2-1-1-3-Troubles de la voix et de la fluence
2-1-1-4-Trouble du langage oral
2-1-2- Troubles secondaires/associés
2-1-2-2 Troubles associés
2-1-2-3- Troubles du langage oral non spécifiques
2-1-2-4-L’importance de L‘audition sur le développement du langage
VII-Otites sereuses, sero-muqueuses et muqueuses
1-Otites sereuses, sero-muqueuses et muqueuses à tympan fermé
1-1- Définition
1-2- Etiopathogénie
1-3- Epidémiologie
1-4- Facteurs favorisants
1-5- Clinique
1-6- Examens para-cliniques
1-7- Forme clinique
2-L’otite chronique sero-muqueuse a tympan ouvert
2-1-Clinique
2-2-Traitement
2-3-Evolution
2-4- Diagnostic positif
2-5-Diagnostic différentiel
3- Evolution
4-Moyens thérapeutiques
5- Indications thérapeutiques
DEUXIÈME PARTIE
I – Cadre de l’étude
II-Type et période d’étude
III-Critère d’inclusion
IV-Critère d’exclusion
V-Malades
1-Identité
2- Antécédents
3- Clinique
4- Paraclinique
5- Prise en charge
6- Evaluation Orthophonique
RESULTATS
VII- Données épidémiologiques
1- Répartition des patients en fonction de l’âge
2-Répartition des patients en fonction du sexe
3-Répartition des patients en fonction du niveau socio-économique :
4- Répartition des patients en fonction de la saison de Consultation :
5- Antécédents
VIII-Données en rapport avec l’OSM
1- Analyse clinique
1-1- Répartition des patients en fonction du coté atteint
1-2- Répartition des patients en fonction de la circonstance de découverte
1-3- Répartition des patients en fonction de l’examen physique
1-3-4 Otoscopie
1-3-4- Le reste de l’examen physique
2- Analyse para clinique
2-1- Répartition des patients en fonction de l’audiométrie
2-2- Tympanométrie
3 Analyse des Données thérapeutiques
IX- Données de L’évaluation orthophonique
1-La prévalence des troubles du langage oral épreuves de l’évaluation orthophonique
3-Les troubles d’articulation
4-Les troubles de comportement
5-Les troubles de langage oral en fonction de l’âge
6-Les troubles du langage oral en fonction du sexe
7-Troubles du langage oral et niveau socioéconomique
8- Troubles du langage oral et Perte auditive
9- Troubles du langage oral et Côté atteint
10- Troubles du langage oral et Mise en place d’ATT
X-DISCUSSION
1- Epidémiologie
1-1-Age
1-2- Sexe
1-3-Les variations saisonnières
1-4- Le niveau socio-économique
1-5 Antécédants
1-5-1 Terrain Allergique
1-5-2 Fréquentation de la crèche
1-5-3 Tabagisme passif
1-5-4 La prématurité
2-Etude clinique
2-1- Le côté atteint
2-2Les circonstances de découverte
2-2-1 L ‘hypoacousie
2-2-2 L’ otalgie sans fièvre
2-2-3 Les otites moyennes aigues récidivantes
2-2-4 Les troubles de sommeil avec ronflement nocturne
2-3 Examen physique
2-3-1 L’otoscopie
2-3-2 Le reste de l’examen physique
3- Etude para clinique
3-1- L’audiométrie
3-2- L’impédancémétrie
4- L’impact de l’OSM sur l’acquisition du langage
4-1-OSM et système auditif central
4-2- OSM et langage oral
4-3-OSM et Langage écrit
4-4-OSM et performance scolaire
4-5-OSM et qualité de vie
5- Prise en charge thérapeutique de l’OSM
5-1- Traitement médical
5-2-Traitements chirurgicaux
5-2-1- La pose d’aérateurs trans-tympaniques
5-2-2- Adénoïdectomie
5-2-3-Amygdalectomie
5-3 La rééducation orthophonique
5-4 Suivi évolutif
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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