Soutenance mémoire
GENERALITES SUR LA TRANSFUSION SANGUINE
La transfusion sanguine est définie comme la perfusion par voie veineuse, chez un être humain appelé « receveur », du sang ou l’un de ses composants cellulaires ouplasmatiques, provenant d’un être humain appelé « donneur ». Cet acte thérapeutique vise à remplacer tout ou une partie du sang faisant défaut chez le receveur, lié à une insuffisance de la production sanguine (hémopathie et autres maladies telles les insuffisances rénales et hépatiques), ou à une perte excessive du sang et/ou de ses dérivés (hémorragies, brûlure étendue, état de choc, intervention chirurgicale…). C’est une thérapeutique universelle, vitale, et substitutive, qui repose sur l’éthique, et qui a ses propres règles et concepts [5,6]. Elle repose :
biologiquement, sur l’immuno-hématologie ;
cliniquement, sur l’appréciation clinico-biologique des besoins transfusionnels d’un malade ;
logistiquement, sur une organisation propre, faisant intervenir l’Hôpital et le Centre National de Transfusion Sanguine, contrôlée par l’hémovigilance [6].
Du point de vue historique, des traces de transfusions sanguines ont été retrouvées dans l’histoire Egyptienne, et dans le traité d’anatomie d’Hérophile. Au XVIIème siècle, Jean Denis, médecin personnel du roi Louis XIV, transfusa du sang d’agneau à un sujet qui souffrait de gastro-entérite, pathologie mortelle à l’époque. Cet acte fut un échec, et le patient mourut. Jusqu’en 1990, les transfusions sanguines s’effectuèrent d’Homme à Homme, sans prendre en considération les groupes sanguins, et le facteur Rhésus. Ce n’est qu’après la découverte des groupes sanguins par Karl Landsteiner, que le nombre de réussites de transfusions sanguines augmentait. En 1916, les travaux d’Albert Hustin sur la conservation du sang ont permis de transporter le sang dans des poches, et d’éviter les transfusions directes de bras à bras [7]. Actuellement, sur le plan pratique, il existe deux techniques de transfusion sanguine [8,9] :
la transfusion simple, qui est la transfusion standard, consistant à transfuser, chez un individu appelé receveur, du sang iso groupe provenant d’un autre individu appelé donneur. Son objectif est de corriger le déficit en éléments figurés du sang.
l’échange transfusionnel, qui a pour objectif de corriger le déficit ou l’excès en quantité et/ou en qualité en éléments figurés du sang. Il est surtout indiqué au cours des hémoglobinopathies dont la drépanocytose. Chez les drépanocytaires, il associe une saignée qui retire des globules rouges malades et une transfusion simple qui apporte des globules rouges normaux, en vue de diminuer le taux d’hémoglobine S.
Concentré de globules rouges (CGR)
C’est une suspension de globules rouges, obtenue après centrifugation d’une poche de sang total de 350 ml ou 450 ml, suivie d’une soustraction aseptique du plasma surnageant. Après cette soustraction, l’addition d’environ 80 ml à 100 ml d’une solution de conservation du type SAGM (Sel, Adénine, Glucose, Mannitol), permet la conservation du CGR pendant 35 jours entre +2°C et +6°C, et facilite leur perfusion du fait de l’hypoviscosité du composant [3,10]. D’autre part, en l’absence de centrifugeuse pour poche de sang, le CGR peut aussi être obtenu à la demande, grâce à la suspension d’une poche de sang total pendant 12 à 24 heures à 4°C, suivie de la soustraction aseptique du plasma surnageant sans addition de solution de conservation. Ce produit doit être administré immédiatement après sa préparation [3,5]. Le CGR peut se présenter sous deux formes de conditionnement :
unité adulte : 250 à 300 ml
unité enfant : < 140 ml
Une unité adulte de CGR se caractérise par une concentration moyenne en hémoglobine de 40 g et un hématocrite entre 50% et 70%, tandis que pour une unité enfant, la concentration moyenne en hémoglobine est moins de 40 g [3,10].
Un contrôle ultime au lit du malade
But : Il prévient la survenue d’un accident par incompatibilité ABO en vérifiant la concordance entre le sang du patient et le concentré globulaire à transfuser. Ce contrôle est le dernier verrou de sécurité.
A quel moment doit-on le faire ? (unité de temps) C’est obligatoire avant toute transfusion de globules rouges homologues ou autologues.
Où ? (unité de lieu) Toujours au lit du malade juste avant toute transfusion des concentrés globulaires, jamais à l’avance au poste de soins.
Mode opératoire : Par un seul et même infirmier (unité d’acteur) :
contrôle du malade, avec du sang immédiatement prélevé par ponction veineuse ou par piqûre du doigt, jamais à partir d’un tube prélevé à l’avance ;
contrôle du concentré globulaire, à partir d’un segment de tubulure attenant à la poche (éviter les gouttes trop épaisses) ;
vérification de la concordance des 2 contrôles. Faire mention de la réalisation et du résultat dans le dossier transfusionnel du patient [23].
Taux d’hémoglobine pré-transfusionnel
Pour ceux qui ont eu du bilan d’hémogramme pré-transfusionnel, nous avons noté un taux moyen de 92,38g/L. Selon les recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire de Produits de Santé (AFSSAPS) [3], les seuils transfusionnels suivants ont été proposés pour la transfusion de CGR :
70g/l chez les personnes sans antécédent particulier,
80-90g/l chez les sujets ayant des antécédents cardio-vasculaires : cardiopathie ischémique et insuffisance cardiaque stable, chez les patients âgés, période post-opératoire en chirurgie cardiaque et/ou vasculaire et au cours de la prise en charge initiale d’un sepsis sévère,
100g/l chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les concentrations inférieures ou atteintes d’une insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque sévère.
La transfusion de CGR est recommandée si le taux d’hémoglobine est inférieur à 70g/l. Entre 70 et 100g/l, elle se discute selon les situations cliniques en fonction du terrain, les antécédents du patient, la présence de signes d’intolérance à l’anémie comme dyspnée, tachycardie, souffle systolique, oppression thoracique…etc. Elle est non recommandée au-delà de 100g/l sauf au cours des pathologies cardio-pulmonaires avec signes d’intolérance [3,5,17]. Dans notre travail, des indications transfusionnelles, si on se réfère aux recommandations, étaient conformes, mais notre étude n’a pas considéré les antécédents des patients ce qui constitue un biais pour les indications transfusionnelles. En effet, la transfusion est bien justifiée chez les patients à taux d’hémoglobine inférieur à 70g/l (représentés par 25,77% de pourcentage selon la figure 4) mais pour ceux qui avaient un taux compris entre 70 et 100g/let supérieur à 100g/l (représentés respectivement par 39,12% et 35,10% de proportion d’après la figure 4), d’une part les recommandations étaient respectées du fait de la présence des patients à situations particulières, mais d’autre part l’âge jeune de la population d’étude traduisant une absence des antécédents particuliers devant donc tolérer l’anémie modérée, les indications transfusionnelles devraient donc être discutées. Néanmoins, du fait que les résultats ci-dessus montrent l’indication transfusionnelle en général et non seulement l’indication de CGR, il s’avérait possible que l’indication transfusionnelle ne soit pas basée uniquement que sur le taux d’hémoglobine mais également sur le taux des autres éléments figurés du sang ou même sur le bilan d’hémostase. En effet, dans ce cas le taux d’hémoglobine pourrait être normal mais ce sont le déficit des autres éléments figurés ou les troubles de l’hémostase qui ont amené à la demande de transfusion des autres PSL. Et ceci pourrait aussi expliquer cette fréquence élevée des patients transfusés ayant eu un taux d’hémoglobine normal mais qui ont quand même reçu des transfusions. Dans l’étude de Mouayche I [33], le taux moyen d’hémoglobine était de 83g/l qui est assez proche de celui de notre étude. Par contre l’étude rétrospective réalisée par Debayle EP et al en réanimation a noté un taux moyen plus bas, de 67g/l[30]. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que dans cette étude, les indications transfusionnelles suivaient bien les recommandations.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.GENERALITES SUR LA TRANSFUSION SANGUINE
II.LES DIFFERENTS TYPES DE PRODUITS SANGUINS LABILES (PSL), LEURS ORIGINES ET LEURS PRESENTATIONS
III.CARACTERISTIQUES DES PRODUITS SANGUINS LABILES
IV.INDICATIONS ET POSOLOGIES DES PRODUITS SANGUINS LABILES
V.INCIDENTS ET ACCIDENTS DE LA TRANSFUSION SANGUINE
VI.CONDUITES DE LA TRANSFUSION SANGUINE
VII.TRANSFUSION SANGUINE EN REANIMATION
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I.METHODES
I.1.Cadre de l’étude
I.2.Paramètres étudiés
I.3.Considération éthique
I.4.Matériels d’études et mode d’analyse des données
II.RESULTATS
II.1.Fréquence
II.2.Répartition des patients transfusés selon l’âge
II.3.Répartition des patients transfusés selon le genre
II.4.Répartition des patients transfusés selon les indications de la transfusion
II.5.Répartition des patients transfusés selon les techniques de transfusion
II.6.Répartition des fréquences des produits sanguins utilisés et moyenne de quantité de transfusion pour chaque produit sanguin
II.7.Répartition des patients transfusés selon les accidents transfusionnels
II.8.Répartition des patients transfusés selon l’évolution des bilans d’hémogramme pré et post-transfusionnels
II.9.Répartition des patients transfusés selon l’évolution des bilans d’hémostase pré et post-transfusionnels
II.10.Répartition des patients selon l’évolution après transfusion
II.11.Causes de décès
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
DISCUSSION
1.Limites de l’étude
2.Fréquence
3.L’âge
4.Le genre
5.Les indications de la transfusion
6.Les techniques transfusionnelles
7.Les produits sanguins utilisés
8.Les accidents transfusionnels constatés
9.Bilans d’hémogramme pré, post-transfusionnels et indications transfusionnelles
10.Bilans d’hémostase pré, post-transfusionnels et indications transfusionnelles
11.Evolution des patients transfusés
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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