Soutenance mémoire
L’incontinence urinaire
Contexte actuel
L’incontinence urinaire touche, en France, environ 3,8 millions de femmes (14,2%) entre 15 et 85 ans. La prévalence de l’incontinence urinaire chez les femmes âgées de 20 à 24 ans est de 12 %. [1] Cependant sa prévalence est difficile à évaluer pour plusieurs raisons. Tout d’abord il y a une réelle sous-évaluation de l’IU chez les femmes. En effet c’est un sujet tabou et un grand nombre de femmes considèrent l’IU comme un événement physiologique dû au vieillissement. De plus l’IU démarre lentement et de manière irrégulière : la femme s’habitue à cet état. [2] Le manque d’homogénéité des études épidémiologiques sur ce sujet représente également un problème. En effet les différences de définition, tailles d’échantillons et âge moyen des femmes étudiées rendent difficile l’établissement de la prévalence .
Définition
En 1979, ICS (International Continence Society) définissait l’incontinence urinaire comme étant la perte d’urine involontaire ayant un retentissement social ou hygiénique. La dimension sociale et hygiénique a été mise de côté en 2002 et une nouvelle définition de l’IU a été conçue par l’ICS : « La plainte de toute fuite involontaire d’urine. » [3] Il existe différentes formes d’incontinence urinaire selon le mécanisme de survenue. L’incontinence urinaire d’effort, caractérisée par une perte involontaire d’urine en jet non précédée du besoin d’uriner. Cette incontinence survient lors d’un effort tel que la toux, le rire, l’éternuement, le saut, la course ou toute autre activité physique provoquant une augmentation de la pression intra abdominale Elle comporte 4 stades :
– I : quelques gouttes lors d’un effort important
– II : petite fuite sur un effort moyen
– III : fuite de grande importance sur un effort intense
– IV : grande fuite à un simple changement de position .
L’incontinence urinaire par impériosité, caractérisée par une fuite d’urine précédée par un besoin urgent et incontrôlable d’uriner en dehors de tout effort.
Le plancher pelvien est constitué de muscles et d’aponévroses organisés en 3 plans.
• Le superficiel Il est formé de muscles et de l’aponévrose périnéale superficielle qui vient recouvrir ces derniers. Au niveau du périnée uro-génital on retrouve :
– Le muscle Ischio-caverneux
– Le muscle Bulbo-spongieux
– Le muscle Transverse superficiel
– Le muscle Constricteur de la vulve
Au niveau du périnée anal on retrouve :
– Le Sphincter externe de l’anus
• Le moyen
Également appelé diaphragme uro-génital, il est composé de l’aponévrose périnéale moyenne formée de deux feuillets :
– Un supérieur, très mince
– Un inférieur, plus épais
Entre ces deux feuillets se trouvent le sphincter strié de l’urètre en avant et le muscle transverse profond en arrière.
• Le profond
Il est formé d’un plancher essentiellement musculaire qui sépare le périnée de la cavité pelvienne.
D’avant en arrière on retrouve :
– Le muscle Releveur de l’anus
– Le muscle Ischio-coccygien
Cet ensemble forme le diaphragme pelvien qui a un rôle de maintien musculaire des viscères, organes pelviens.
hysiologie de la continence urinaire
Le système urinaire est constitué des reins, des uretères, de la vessie, de l’urètre et de l’orifice urinaire. Les reins ont pour rôle de filtrer et épurer le sang pour constituer l’urine qui, via les uretères, s’écoule dans la vessie. La vessie est composée de plusieurs parties :
– Le dôme vésical qui est la partie supérieure, possédant la capacité de se distendre en fonction du volume urinaire.
– Le col vésical qui est la partie inférieure et la zone d’où part l’urètre. C’est au niveau du col vésical que se trouve le sphincter urétral. Ce dernier est composé de deux parties :
• Le sphincter interne : muscle lisse avec une activité contrôlée par le système nerveux autonome.
• Le sphincter externe : muscle strié avec une activité contrôlée par le système nerveux volontaire. Sur la paroi de la vessie se trouvent des tensio-récepteurs sensibles aux variations de tension de la paroi vésicale. Ces récepteurs sont à l’origine de la sensation de besoin d’uriner selon le remplissage de la vessie.
La phase de continence/remplissage :
La vessie, par son élasticité, s’adapte au stockage de l’urine. Les tensio-récepteurs et les fibres nerveuses contenues dans la paroi vésicale transmettent au système nerveux central l’état de remplissage de la vessie. Grâce à l’action du système nerveux sympathique, le détrusor reste détendu et le sphincter interne se contracte pour permettre la continence. Pour ce qui est de l’aspect « conscient » de la continence, les informations sont interprétées par le néo-cortex. Elles permettent à l’individu de ressentir l’envie d’uriner et donc de se retenir. Le premier besoin est ressenti, en moyenne, lorsque la vessie contient entre 100 et 300 ml d’urine. Si la situation ne permet pas la miction, la vessie peut se remplir d’avantage (capacité anatomique maximale :2à 3L) et le besoin s’intensifie. Le système nerveux volontaire intervient alors pour assurer la continence.
La phase de miction :
Le système nerveux central déclenche volontairement la miction à partir de la perception du besoin d’uriner. Le sphincter urétral se relâche donc sous le contrôle de la volonté. De manière concomitante, le système nerveux parasympathique provoque une contraction vigoureuse du détrusor et un relâchement du col vésical. La contraction du détrusor sert à expulser l’urine vers l’urètre et le méat urinaire mais également à comprimer l’extrémité inférieure des uretères pour empêcher l’urine de remonter vers les reins. Une fois la miction terminée, le détrusor et le sphincter urétral reprennent leurs fonctions de la phase de continence.
Physiopathologie de l’incontinence urinaire d’effort
Les mécanismes potentiellement impliqués dans la survenue de l’IUE sont nombreux. En effet, différentes hypothèses ont été évoquées au fur et à mesure du développement des techniques d’exploration.
L’hypermobilité cervico-urétrale exposée par John Delancey, est le résultat d’un déplacement de l’urètre proximal et du col vésical lors d’un effort avec un système sphinctérien fonctionnel. Au cours d’un effort, l’urètre doit être comprimé par les structures péri-urétrales et péricervicales afin d’assurer la continence. De plus la continence ne peut être assurée que si le tonus urétral de base est suffisant et que les pressions abdominales sont bien transmises à l’urètre pour permettre son occlusion.
De ce fait une déficience des structures de soutient du col vésical et de l’urètre proximal entraine une incontinence urinaire d’effort car l’urètre ne peut être comprimé.
L’incontinence sphinctérienne dont il existe deux définitions suivant la méthode de diagnostic.
• La béance du col vésical avec un diagnostic vidéo-urodynamique décrite par McGuire. Cependant beaucoup d’arguments s’opposent à cette théorie et le col vésical ne semble pas jouer un rôle déterminant dans la continence urinaire féminine.
• L’altération des structures sphinctériennes urétrales propres avec un diagnostic à la profilométrie. On parle ici de « système » sphinctérien car l’occlusion de l’urètre n’est pas seulement assurée par le sphincter musculaire strié mais également par le sphincter lisse et la vascularisation sous-muqueuse. Chacune de ces trois composantes participe à environ un tiers du tonus de base urétral. La corrélation entre le tonus de base urétral et la sévérité de l’incontinence urinaire d’effort explique l’importance de l’intégrité et du volume de ce système sphinctérien dans la continence.
Le défaut de compliance urétrale est un facteur de prédisposition à l’incontinence urinaire d’effort. En effet l’urètre doit être souple pour être comprimé sous l’effet des forces qui s’y exercent.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque sont décrits dans le rapport de l’A.N.A.E.S de Mai 2003.
• Augmentation de l’âge (surtout pour l’incontinence urinaire par impériosité)
• La ou les grossesses antérieures
• Les ATCD d’accouchement par voie vaginale et de traumatismes gynéco obstétricaux
• La parité (trois enfants ou plus)
• Les ATCD de chirurgie pelvienne ou abdominale
• L’obésité
• L’activité physique intensive
• L’énurésie dans l’enfance
De plus l’incontinence urinaire peut également être liée ou aggravée par :
• Infections urinaires basses à répétition
• La vaginite atrophique
• La constipation, le fécalome
• Le diabète sucré ou insipide et toutes les causes de polyurie
• Les œdèmes
• La bronchite chronique et toutes les causes de toux chronique
• Existence de la maladie neurologique
• Réduction de mobilité
• Troubles cognitifs
• Altération de l’état général
• Prise de médicaments favorisant l’incontinence urinaire
• Erreurs hygiéno-diététiques
Dans le cadre de l’incontinence urinaire chez la femme nullipare, les facteurs pouvant y être liés ou pouvant l’aggraver sont :
• Les infections urinaires basses à répétition
• La constipation
• Les causes de toux
• Les erreurs hygiéno-diététiques .
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Table des matières
1 INTRODUCTION
1.1 L’INCONTINENCE URINAIRE
1.1.1 Contexte actuel
1.1.2 Définition
1.1.3 Anatomie et Physiologie de la continence urinaire
1.1.4 Physiopathologie de l’incontinence urinaire d’effort
1.1.5 Facteurs de risque
1.2 PRATIQUE SPORTIVE A HAUTE INTENSITE SUR LE PERINEE ET INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT
1.3 IMPACT SUR LA QUALITE DE VIE
1.4 POURQUOI CETTE REVUE DE LITTERATURE
1.5 OBJECTIF DE LA REVUE BASE SUR LE MODELE PICO
2 METHODE
2.1 CRITERES D’ELIGIBILITE DES ETUDES POUR CETTE REVUE
2.1.1 Type d’étude
2.1.2 Population/Pathologie
2.1.3 Intervention
2.1.4 Critères de jugement
2.2 METHODOLOGIE DE RECHERCHE DES ETUDES
2.2.1 Sources documentaires investiguées
2.2.2 Équation de recherche utilisée
2.3 EXTRACTION ET ANALYSE DES DONNEES
2.3.1 Sélection des études
2.3.2 Extraction des données
2.3.3 Évaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées
2.3.4 Méthode de synthèse des résultats
3 RESULTATS
3.1 DESCRIPTION DES ETUDES
3.1.1 Diagramme de flux
3.1.2 Études exclues
3.1.3 Études inclues
3.2 RISQUES DE BIAIS DES ETUDES INCLUSES
3.2.1 Biais liés à la qualité méthodologique et grille d’analyse utilisée
3.2.2 Synthèse des biais retrouvés
3.3 EFFETS DE L’INTERVENTION
3.3.1 Critère de jugement principal
3.3.2 Critères de jugement secondaires
4 DISCUSSION
4.1 ANALYSE DES PRINCIPAUX RESULTATS
4.1.1 Analyse des populations
4.1.2 L’incontinence urinaire et l’intensité de l’activité physique
4.1.3 Qualité de vie
4.1.4 Sexualité
4.1.5 Force de contraction et connaissance sur le périnée
4.2 APPLICABILITE DES RESULTATS EN PRATIQUE CLINIQUE
4.3 QUALITE DES PREUVES
4.4 BIAIS POTENTIELS DE LA REVUE
5 CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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