La pratique pharmacothérapeutique appliquée à la contraception hormonale

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Propriétés pharmacologiques

Eléments cinétiques

Après administration, les hormones stéroïdiennes qui sont des molécules liposolubles, sont résorbées dans le torrent circulatoire. La biodisponibilité est d’environ 35-45%. L’effet de premier passage hépatique est total pour les œstrogènes naturels.
Les œstrogènes subissent un cycle entérohépatique qui peut être influencé par les perturbateurs de la flore intestinale (exemple des antibiotiques à large spectre).
L’éthinyl œstradiol est l’estrogène utilisé dans les contraceptifs oestro-progestatifs. Son métabolisme est sujet à de grande variabilité interindividuelle. Le mestranol, utilisé dans certaines spécialités doit d’abord être métabolisé en éthinyl œstradiol liant les récepteurs aux estrogènes. L’excrétion des estrogènes est urinaire (40 %) et biliaire (60%). Le temps de vie plasmatique des œstrogènes de synthèse dépend de la molécule. Il varie de 6 – 31 heures.
Les progestatifs ont une bonne biodisponibilité (65 – 100%). Le temps de demi-vie est fonction de la molécule et varie de 16 – 55 heures. Les progestatifs se lient fortement aux protéines plasmatiques (90 – 100 %).
Les oestroprogestatifs sont métabolisés au niveau hépatique par le CytP450 qui est sensible à certains médicaments inducteurs (Rifampicine, Carbamazépine, phénytoïne, Griséofulvine, inhibiteurs de la protéase du VIH).

Mécanisme d’action

De manière générale, les hormones stéroïdes doivent traverser la membrane cellulaire pour se fixer sur leurs récepteurs nucléaires. Il en résulte une activation ou une inhibition de facteur de transcription dont la résultante est la stimulation ou la répression de la synthèse de la protéine correspondante, conduisant à un effet biologique (Figure 8).

Effets anticonceptionnels

Les contraceptifs hormonaux (œstrogènes, progestatifs) exercent leurs effets en agissant sur plusieurs impacts. L’association œstrogène-progestatif permet une synergie d’action. Les organes cibles de l’action des contraceptifs hormonaux sont :
– l’axe hypothalamo-hypophysaire : les oestro-progestatifs freinent par rétrocontrôle négatif, l’action hypothalamo-hypophysaire, entraînant une baisse de la libération de gonadotrophines et la suppression du pic des oestrogènes et de celui de la LH. La résultante de ces actions est une inhibition de l’ovulation.
– les trompes : les œstrogènes stimulent la motricité. L’œuf arrive dans un utérus non préparé, impropre à la nidation.
– l’endomètre : les progestatifs provoquent une atrophie de l’endomètre qui devient impropre à la nidation.
– la glaire cervicale : les progestatifs modifient la rhéologie de la glaire. Ils la rendent épaisse, donc imperméable aux spermatozoïdes.

Effets secondaires

) Effets des oestro-progestatifs
Les effets indésirables mineurs qui disparaissent, en général, malgré la poursuite du traitement sont : des nausées surtout lors des premières prises, une tension mammaire, une oligoménorrhée, une aménorrhée, des métrorragies, une sensation de lourdeur des jambes, une prise de poids modérée, des céphalées banales, une irritabilité, une irritation oculaire lors du port de lentilles de contact. Les effets secondaires majeurs sont :
¾ Effets métaboliques plus importants avec les pilules fortement dosées en oestrogènes
– Hyperglycémie liée à une diminution de la tolérance aux hydrates de carbone, augmentant le risque de diabète ;
– Hypertriglycéridémie et Hypercholestérolémie augmentant les risques thromboemboliques grâce à la formation de plaque d’athérome ;
– Hypercoagulabilité sanguine par stimulation de la synthèse des facteurs VII, VIII, X, IX, II de la coagulation, une augmentation de l’agrégabilité plaquettaire et une diminution de l’antithrombine III. Cet effet est moindre avec les progestatifs qu’avec les oestro-progestatifs ;
– Rétention hydrosodée via le système Rénine-Angiotensine-Aldostérone. Ce qui potentialise le risque d’hypertension artérielle. Généralement, les chiffres tensionnels élevés subissent une normalisation ou une réduction à l’arrêt de la prise des oestro-progestatifs [26].
¾ Accidents thromboemboliques et vasculaires potentialisés par l’hypercoagulabilité sanguine, la modification du métabolisme lipidique et l’élévation de la pression artérielle.
¾ Le risque thromboembolique est réduit avec les oestro-progestatifs minidosés. Les oestro-progestatifs contenant un gestagène de troisième génération expose à des risques accrus de thrombose veineuse profonde.
Les accidents vasculaires sont les accidents coronariens, vasculaires cérébraux, neurologiques et ischémiques.
¾ Toxicité hépatique : ictère cholestatique, lithiase biliaire.
Les incidents rares mais graves qui doivent faire interrompre le traitement sont : des ictères cholestatiques, un adénome hépatique, une mastopathie bénigne, des mastodynies sévères, des céphalées importantes et inhabituelles, des migraines, des vertiges, des troubles de la vision, un chloasma, une hypertension artérielle, des accidents vasculaires artériels en particulier infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral.

La pratique pharmacothérapeutique appliquée à la contraception hormonale III.1. Prescription d’un contraceptif hormonal

Accueil

En pratique, en dehors de l’accueil en lui-même de la patiente et de la présentation du soignant, la  première phase vise essentiellement à la mettre en confiance, à favoriser une relation d’équivalence et à rassurer la patiente. Le soignant l’assure de la confidentialité des entretiens et présente le rôle, les objectifs et le déroulement possibles de la ou des consultations. Le prescripteur devra faire preuve de sens de l’écoute afin d’explorer le désir et les motivations de la patiente.Le prescripteur devra également veiller à respecter les règles de bienvenue, d’ntretien, de renseignement, de choix et d’explications dont le sigle est : « BERCER ».

Entretien et examen

l’entretien

L’entretien permet d’identifier les motivations de la patiente, de connaître le mode de vie de la patiente, ses antécédents personnels et familiaux, les plaintes éventuelles. Ainsi :
) un interrogatoire sur les antécédents sera effectué :
les antécédents gynéco obstétriques (la parité et les problèmes éventuels pendant la grossesse, les antécédents de fausse couche et d’IVG, les antécédents de prise de contraceptifs, les antécédents de signes fonctionnels gynécologiques), les antécédents médicaux (cancer oestrogéno-dépendant, HTA, diabète, maladie thrombotique, insuffisance hépatique…), les signes de périménopause si la patiente a plus de 45 ans et de la mammographie éventuelle, les antécédents d’IST.
) Les éventuels traitements chroniques et/ou les pathologies associées doivent être recherchés ;
) Les signes fonctionnels gynécologiques seront recherchés : la durée et la régularité du cycle, les dysménorrhées, l’existence d’un syndrome prémenstruel, de métrorragies, de douleur pelvienne, de leucorrhée, de mastodynie ;
) Le mode de vie : la profession, le niveau social, la stabilité sexuelle et le tabagisme seront évalués ;
) L’âge devra être déterminé.
Au cours de cet entretien, le soignant explore en complément de la clinique le contexte de vie de la consultante, son expérience en matière de contraception, sa vision des choses. Cette phase est propice au développement d’un diagnostic éducatif.

L’examen clinique

D’après les recommandations de l’OMS, l’examen clinique comprend un examen général, la détermination du poids et de la taille, le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC), la mesure de la pression artérielle, l’auscultation cardio-pulmonaire, l’inspection des membres inférieurs (à la recherche de varices et varicosités), la palpation de l’hypochondre droit (à la recherche d’une affection hépatique). L’examen des seins et un examen gynécologique (comprenant un frottis du col utérin en cas de rapport sexuel antérieur) sont recommandés lors du 1er entretien.
L’examen gynécologique et des seins peut néanmoins être expliqué et programmé pour une consultation ultérieure, notamment lorsqu’il s’agit d’une adolescente.

L’examen biologique

) Pour une femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l’examen clinique est normal, lorsqu’une méthode hormonale est envisagée, le premier bilan biologique peut être réalisé dans les 3 à 6 mois après le début de la contraception. Sa non-réalisation ne doit pas retarder la prescription d’une contraception oestro-progestative. Il comporte la détermination du cholestérol total, des triglycérides et de la glycémie à jeun. Le bilan sera renouvelé tous les 5 ans. Un bilan d’hémostase n’est pas nécessaire.
Au Sénégal dans les années 1991-1992 un décret présidentiel signé par l’ancien président Abdou DIOUF stipulait que le bilan paraclinique n’était pas systématique pour démarrer une contraception. Cependant, elle était vivement recommandée si elle n’était pas fait avant.
En fonction des antécédents, un bilan biologique complémentaire sera demandé :
) En cas d’antécédents familiaux thromboemboliques chez des ascendants de moins de 50 ans : en plus du bilan minimum, un bilan d’hémostase est demandé (temps de QUICK, antithrombine, protéines C et S, test de résistance à la protéine C activée en présence de plasma déficient en facteur V). En cas d’anomalie, un avis spécialisé est indispensable avant de commencer une contraception orale.
) En cas de risque de diabète : la glycémie à jeûne avant de débuter une contraception OP est recommandée.
) En cas d’antécédent familial d’hyperlipidémie, il est impératif de demander le bilan biologique avant le début de toute contraception oestro-progestative et entre 3 à 6 mois après.
) Lorsque la pose d’un DIU est envisagée, les risques de grossesse, de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) et de grossesse extra utérine (GEU) doivent être écartés, y compris, si le délai le permet, en cas d’insertion post-coïtale.
En présence de facteurs de risque infectieux (IST ou pratique à risque d’IST), qui sont des obstacles à la pose du DIU des tests diagnostiques portant sur C. trachomatis et N. gonorrhoea sont recommandés avant la pose. Il faut également penser à une prise en charge syndromique de ces IST. Aussi, la pose est précédée d’un examen gynécologique bimanuel afin d’estimer la taille, la forme et la position de l’utérus, et si possible d’une hystérométrie. Hors problème signalé par la consultante, les consultations de suivi gynécologique sont programmées un à 3 mois après la pose puis une fois par an. L’objectif de la 1ère consultation de suivi est de s’assurer que le DIU est bien toléré, qu’il n’a pas été expulsé et que sa pose n’a pas provoqué d’inflammation pelvienne.

Définition d’objectifs thérapeutiques et choix d’un contraceptif de prédilection

Les données cliniques et psychosociales recueillies permettront de définir des objectifs thérapeutiques. Au regard des objectifs, le prescripteur présente les différentes méthodes de contraception qui intéressent la patiente ou qu’elle préfère (leurs bénéfices, leurs contre indications, les risques graves, même exceptionnels, leurs intérêts, leurs inconvénients, leurs coûts). Il l’informe des options et alternatives qu’il juge adaptées à la situation personnelle (clinique et psychosociale) de la patiente. Il est possible de fournir un document écrit en complément de l’information orale. Dans le cas où la méthode hormonale est retenue, le choix du contraceptif hormonal devra également considérer les résultats des investigations médicales et psychosociales ci-dessus. Les différentes méthodes hormonales seront présentées en indiquant clairement les avantages et les inconvénients de celles utilisables pour le cas, c’est-à-dire celles qui sont en adéquation avec le besoin exprimé ou le problème de la patiente ainsi qu’avec les caractéristiques du terrain.
Le prescripteur devra souligner que la décision finale appartient à la patiente. Il s’assurera au final de son plein accord et de l’absence de réticences vis-à-vis de la méthode choisie.

Rédaction d’une ordonnance médicale d’un contraceptif hormonal

Les contraceptifs hormonaux sont des médicaments appartenant à la liste I ou médicaments dits « toxiques ». Les conditions de prescription et de délivrance sont celles de la dite liste.

Informations sur le contraceptif hormonal (mode d’utilisation, effets secondaires)

Il s’agit d’une étape d’information et de prévention lors de la prescription d’une contraception. Il faut dépister une résistance de la patiente pour améliorer l’observance. Certaines questions doivent être abordées systématiquement : la “peur de grossir », “de devenir stérile”, “la peur du cancer”….Il faut aborder les effets indésirables (spottings les premiers mois de pilule, augmentation de l’abondance des règles sous DIU). L’absence d’hémorragie de privation, les ménométrorragies, les leucorrhées ou les douleurs pelviennes, les céphalées inhabituelles, les éléments familiaux ou personnels nouveaux (diabète, HTA….) doivent amener la patiente à consulter. La patiente ne devrait pas réaliser de fenêtre thérapeutique (différente d’une interruption de traitement) au cours du traitement car elle peut être source de grossesse indésirée. En cas de désir de grossesse, la contraception doit être arrêtée après le décours des hémorragies de privation. Le retour de l’ovulation peut être retardé et la prise de la température matinale peut être nécessaire pour identifier la période.
La conduite à tenir en cas d’oubli et dans certaines situations particulières doit être indiquée [31] :
♦ Contraceptifs Oestro-progestatifs : En cas d’oublis :
– 1 pilule : prendre la pilule manquante aussitôt.
– 2 pilules (1ère et 2ème semaine de traitement) : prendre 2 pilules dès le constat et 2 pilules le lendemain + Contraception mécanique additionnel pendant 7 jours.
– 2 pilules (3ème semaine de traitement) : Associer une contraception mécanique pendant 7 jours.
– Plus de 2 pilules même conduite que l’oubli de 2 pilules à la 3ème semaine de traitement.
♦ Contraceptifs à Progestatif seul :
o Microprogestatifs
– En cas d’oubli de plus de 3 heures, associer un contraceptif mécanique pendant 48 heures au moins.
– L’oubli de plus d’une dose requiert un contraceptif mécanique pendant 7 jours.
o Macroprogestatifs et oestro-progestatifs
¾ Cas de diarrhée et/ou de vomissement
Si les symptômes disparaissent avant le délai limite de 12 heures, ingérer une pilule supplémentaire (du même type en cas de contraceptif bi ou triphasique) ; sinon suivre la conduite préconisée en cas d’oubli.

Dispensation des contraceptifs hormonaux

L’analyse d’une ordonnance de contraceptifs porte sur les aspects pharmacographiques et règlementaires (liste I), la qualité rédactionnelle et les propriétés pharmacologiques (interactions avec d’autres médicaments prescrits).
La délivrance se fait conformément à la réglementation de la délivrance des médicaments de la liste, à l’exception de la quantité délivrée qui peut couvrir au plus trois mois.

Administration des contraceptifs hormonaux

L’efficacité de la contraception hormonale est fortement influencée par le mode d’utilisation. Le tableau I qui reprend l’efficacité des différentes méthodes en utilisation optimale (comme celle des essais cliniques) comparée avec une utilisation courante (dans les conditions réelles), montre une différence significative de l’efficacité. Par exemple, une prise à heure régulière d’une pilule, le soir après un repas ou le matin après un petit déjeuner est indispensable pour optimiser l’efficacité. Les pilules progestatives microdosées sont administrées de façon continue 28 jours / 28, à heure fixe, même pendant les règles.
L’administration des pilules progestatives macrodosées est discontinue 20 jours durant, du 6ème au 25ème jour du cycle, le premier jour du cycle étant le premier jour des règles.
Les progestatifs en solution injectable sont administrés par voie intramusculaire tous les 3 mois, entre le 1er et le 5ème jour du cycle ou dans la semaine qui suit un accouchement ou une IVG. L’insertion de l’implant se réalise entre le 1er et le 5ème jour du cycle s’il n’y a pas de contraception ou le jour suivant la prise de la dernière pilule pour le relais d’une contraception oestro-progestative.
La pose d’un système diffuseur d’hormone ou d’un stérilet se réalise pendant ou en fin de règles car le col est plus ouvert ; également six semaines après un accouchement et 12 semaines après une césarienne ; immédiatement après une IVG si besoin [25,30].

Surveillance du traitement contraceptif hormonal

Les consultations de suivi sont l’occasion de réévaluer la méthode et de vérifier qu’elle est adaptée à la personne (au besoin de corriger son emploi) et que celle-ci en est satisfaite. Ces consultations sont également l’opportunité de compléter la contraception ou éventuellement de changer de méthode si la méthode choisie se révèle inadaptée (en raison par ex. d’effets indésirables) ou insuffisante. Le cas échéant sont notamment abordés par les points qui n’auront pu être évoqués lors de la ou des précédentes consultations. Selon les recommandations de l’OMS, en l’absence d’antécédent ou de pathologie associée, un bilan biologique minimal comprenant la glycémie, les triglycérides et le cholestérol est recommandé au bout de trois à six mois de traitement.
Les frottis cervico-vaginaux sont réalisés habituellement tous les 3 ans. L’utilisation d’une contraception orale ne modifie pas leur rythme de réalisation si aucune anomalie ne justifie leur réalisation plus précocement [10].

Pharmacovigilance des contraceptifs hormonaux

La pharmacovigilance est l’ensemble des méthodes de détection, d’évaluation, d’information et de prévention des risques des effets indésirables des médicaments. Elle revêt un intérêt pour le patient, la communauté, le système de règlementation des soins, les programmes de santé et l’industrie pharmaceutique. En effet, elle permet :
) une meilleure sécurité du traitement médicamenteux pour le patient,
) une diminution de la morbidité et de la mortalité pour la communauté,
) une amélioration des prises de décisions, des procédures de qualité, du dossier médical, de l’usage rationnel du médicament, une diminution des dépenses, et une réduction des échecs des traitements pour le système des soins et les programmes de santé dont le programme de planification familiale utilisant les contraceptifs hormonaux,
) une amélioration de l’éthique et de l’image de marque et une réduction des frais de dédommagement pour l’industrie pharmaceutique.

Table des matières

INTRODUCTION – ENONCE DU PROBLEME
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
I. GENERALITES SUR LA CONCEPTION
I.1. Rappels anatomiques de l’appareil reproducteur chez la femme
I.2. Physiologie de la conception
I.2.1. Le cycle menstruel
I.2.2. Hormones sexuelles féminines
II. LA CONTRACEPTION
II.1. Définition
II.2. Les méthodes contraceptives
II.2.1. Les méthodes naturelles
II.2.2. Les méthodes artificielles
III. La pratique pharmacothérapeutique appliquée à la contraception hormonale
III.1. Prescription d’un contraceptif hormonal
III.1.1. Accueil
III.1.2. Entretien et examen
III.1.3. Définition d’objectifs thérapeutiques et choix d’un contraceptif de prédilection
III.1.4. Rédaction d’une ordonnance médicale d’un contraceptif hormonal
III.1.5. Informations sur le contraceptif hormonal (mode d’utilisation, effets secondaires)
III.2. Dispensation des contraceptifs hormonaux
III.3. Administration des contraceptifs hormonaux
III.4. Surveillance du traitement contraceptif hormonal
IV. Pharmacovigilance des contraceptifs hormonaux
IV.1. Supports de la pharmacovigilance des contraceptifs hormonaux
IV.1.1. Définition de l’effet indésirable
IV.1.2. Classification des effets indésirables
IV.2. Méthodologie
IV.2.1. La notification
IV.2.2. L’imputabilité
IV.3. Organisation type de la pharmacovigilance
V. Le programme de planification familiale au Burkina Faso
V.1. La politique de planification familiale
V.2. les stratégies et activités du programme
V.3. Organisation des services de santé
V.4. Difficultés rencontrées par le programme et élaboration du plan actuel de sécurisation des produits de santé de la reproduction
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. METHODOLOGIE
II.1. Cadres d’étude
II.1.1. Le CHU-Yalgado Ouédraogo
II.1.2. Les officines privées
II.2. Période et type d’étude
II.3. Populations d’étude
II. 4. Echantillonnage
II.4.1. Echantillon d’utilisatrices
II.4.2. Echantillon d’officines
II.5. Outils et Techniques de collecte des données
II.5.1. Outils de collecte
II.5.2. Techniques de collecte des données
II.5.3. Sources de données
II.5.4. Variables de l’étude
II.6. Traitement des données
II.6.1. Détermination du Taux d’observance
II.6.2. Analyse de la gestion des contraceptifs hormonaux
II.6.3. Détermination du taux de disponibilité des contraceptifs hormonaux
II.7. Considérations éthiques et déontologiques
III. RESULTATS
III.1. Les caractéristiques socio démographiques des utilisatrices de contraceptifs hormonaux
III.1.1. L’âge des utilisatrices de contraceptifs hormonaux
III.1.2. La résidence des utilisatrices de contraceptifs hormonaux
III.1.3. La scolarité des utilisatrices de contraceptifs hormonaux
III.1.4. Les catégories socioprofessionnelles des utilisatrices de contraceptifs hormonaux 65
III.1.5. La situation matrimoniale des utilisatrices de contraceptifs hormonaux
III.2. Les caractéristiques thérapeutiques des utilisatrices
III.2.1. Les contraceptifs hormonaux utilisés
III.2.2. L’ancienneté du traitement
III.2.3. Observance du traitement par les contraceptifs hormonaux
III.2.4. Tolérance du traitement par les contraceptifs hormonaux
III.2.5. Efficacité de la contraception hormonale
III.3. Les connaissances, attitudes et pratiques des anciennes utilisatrices des contraceptifs hormonaux
III.3.1. Sources d’information sur la contraception
III.3.2. Modalités de mise sous contraception hormonale
III.3.3. Connaissance des moyens de contraception
III.3.4. Connaissance des avantages de la contraception selon les anciennes utilisatrices 77
III.3.5. Justification de la nécessité d’un suivi par un personnel de santé
III.3.6. Attitude des utilisatrices devant les manifestations indésirables
III.4. La démarche pharmaco thérapeutique pour les contraceptifs hormonaux
III.4.1. Les critères de l’accueil
III.4.2. Les étapes de la prescription
III.4.3. Les étapes de la dispensation
III.4.4. Attitudes des prescripteurs devant les manifestations indésirables chez utilisatrices de contraceptifs hormonaux
III.5. La gestion des contraceptifs à l’unité de planification familiale du CHU-YO
III.5.1. Approvisionnement
III.5.2. Le stockage
III.6. Les contraceptifs hormonaux disponibles dans la ville de Ouagadougou
III.6.1. Les différents contraceptifs hormonaux recensés
III.6.2. La disponibilité des contraceptifs hormonaux dans les officines privées
III.6.3. Comparaison du coût des contraceptifs hormonaux à l’unité de planification familiale avec le coût des contraceptifs dans les officines privées
IV. DISCUSSION
IV.1. Les caractéristiques sociodémographiques
IV.2. La démarche pharmacothérapeutique appliquée aux contraceptifs hormonaux
IV.2.1. Prescription d’un contraceptif hormonal
IV.2.2. Dispensation des contraceptifs hormonaux
IV.2.3. Surveillance du traitement
IV.3. Connaissances, attitudes et pratiques des anciennes utilisatrices de contraceptifs hormonaux
IV.3.1. Sources d’information sur la contraception, modalité de mise sous contraception, connaissance des moyens de contraception
IV.3.2. Connaissance des avantages de la contraception selon les anciennes utilisatrices97
IV.4. La gestion des contraceptifs hormonaux à l’unité de planification familiale
IV.5. La disponibilité et le coût des contraceptifs hormonaux dans les officines privées de la ville de Ouagadougou
CONCLUSION
PERSPECTIVES
SUGGESTIONS
REFERENCES

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