LA PRATIQUE DU MEDECIN GENERALISTE

LA PRATIQUE DU MEDECIN GENERALISTE

Type d’étude

Il s’agissait d’une étude quantitative basée sur un questionnaire (cf. annexe 1), élaboré à partir des données bibliographiques et des questions posées par l’étude. Il est composé de 16 items, comportant des questions majoritairement fermées, avec des possibilités de commentaires pour certaines. Ces items étaient classés en 3 parties :

-la première où le médecin généraliste se présentait (sexe, âge, mode d’exercice, zone d’exercice). -la seconde partie s’intéressait dans un premier temps aux formations éventuelles en soins palliatifs reçues. Dans un second temps, elle s’attachait à décrire ses pratiques quand il était confronté aux décisions de LAT, et les difficultés éventuelles rencontrées. Enfin, le médecin était interrogé sur son désir de formation complémentaire.

-la troisième partie recueillait l’avis du médecin sur la procédure collégiale. Il a été conçu sous Microsoft Word, et testé par 5 médecins avant son envoi : les 2 directeurs de thèse, 2 médecins généralistes, un médecin en Santé publique. Le courrier accompagnant a également été relu (cf. annexe 2). Le comité d’éthique a émis un avis favorable lors de sa séance du 11 Février 2015. Le questionnaire a ensuite été mis en forme via Google drive, afin qu’il soit envoyé et rempli par voie électronique.

Analyse critique de la méthode

Les questionnaires ont été envoyés par mail aux médecins généralistes du département, ce qui a exclu les 3 médecins qui n’ont pas transmis leurs adresses électroniques au CDOM. Les médecins ont répondu de façon anonyme, sans avoir à s’identifier, il était donc possible pour une personne de répondre plusieurs fois, ce qui reste peu probable. Cependant, concernant des sujets aussi délicats et complexes, l’anonymat paraissait indispensable afin d’avoir des réponses franches concernant les pratiques et le ressenti. Il n’y avait pas de questions dont la réponse était obligatoire, ce qui a entrainé quelques données manquantes. Néanmoins, cela a permis que tous répondent à l’étude même quand ils ne souhaitaient pas donner leur avis pour une question. Le taux de retour est correct. Dans ce type de travail, il est généralement proche de 25% [18]. Malheureusement, il est trop faible pour tirer des conclusions qui soient représentatives de l’ensemble des médecins généralistes.

Analyse des données socio démographiques

Les femmes représentaient plus du tiers de l’effectif de l’étude, ce qui est inférieur aux chiffres régionaux et nationaux, soit respectivement 46.4% et 44.9% ; et supérieur aux chiffres du département 30.4%. L’âge moyen de 49 ans était comparable aux chiffres départementaux, régionaux et nationaux (respectivement 54 ans, 51 ans, 52 ans) [19]. La plupart des médecins interrogés avaient une activité en cabinet de groupe, et les chiffres étaient similaires à ceux communiqués par le CDOM 53. Effectivement, ce mode d’exercice est de plus en plus privilégié par les médecins actuels [20]. La majorité des médecins exerçaient en zone rurale (1/2 exclusivement, et ¼ partiellement). Il faut rappeler que la Mayenne n’est pas un département très peuplé ; la densité par habitants est basse : 59hab/km2 [21]. Les données socio démographiques utilisées sont celles transmises par le CDOM 53, et non celles disponibles dans l’atlas de démographie médicale édité par le CNOM (discordance majeure constatée par le CDOM 53).

Analyse des décisions de LAT prises par le médecin généraliste. Les médecins généralistes sont souvent confrontés à ce type de situations complexes (44 médecins sur 53 soit 84% des médecins interrogés). Une étude, réalisée en 2013 visant à évaluer le rôle des médecins généralistes dans les décisions de LAT prises au CHU d’Angers confirme ces résultats. Parmi les 227 médecins généralistes interrogés, 43% (n=98) avaient déjà été amenés à prendre ces décisions. Les traitements concernés par les LAT étaient les suivants : traitement anticoagulant, chimiothérapie, hydratation, transfusion, antibiothérapie, réanimation, nutrition artificielle, dialyse [22]. Les médecins généralistes, d’après la littérature, prennent en charge peu de patients en fin de vie (maximum 3 par an), ils seraient pourtant confrontés très fréquemment à ces décisions de LAT [13]. Il s’agit donc de prise en charge rare mais où se posent souvent ces questions complexes de LAT. Les médecins sont donc peu entrainés et c’est pourtant à eux que revient de prendre ces décisions, ce qui peut être difficile à faire.

Dans plusieurs travaux, les médecins ont décrit les difficultés qu’ils rencontrent en fin de vie, comme la chronophagie, la solitude, la lourdeur de décisions complexes éthiques, avec la peur de faire le mauvais choix [9,17, 23]. Un travail qualitatif sur le sujet retrouvaient que tous les médecins interrogés éprouvaient des réticences à accompagner leur patient en phase terminale ; et que ces accompagnements pouvaient être sources d’épuisement professionnel [9]. Pourtant, dans ce travail, les chiffres sont surprenants : la plupart des médecins interrogés, 37 sur 43 répondants soit 86% déclaraient être peu ou pas du tout en difficulté, et environ deux tiers d’entre eux n’auraient jamais reçu de formation. Pourquoi ? Les médecins généralistes répondants sont peut-être bien sensibilisés, et/ou accompagnés et/ou formés à ce type de prise en charge. Deux tiers des médecins réalisent un débriefing avec l’équipe de soins une fois le patient décédé, ce qui est très satisfaisant. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une obligation, cela parait important compte tenu de la difficulté de ces prises en charge.

Concernant les prises de décisions de LAT, on constate, dans cette étude, que les médecins interrogés prennent majoritairement l’avis des professionnels paramédicaux : 41 répondants sur 44 soit 93% d’entre eux les consultent souvent ou de façon systématique. Leur avis parait effectivement indispensable, car par leur présence quotidienne auprès du malade et de ses proches, dans les établissements médico-sociaux ou au domicile, ils apportent des informations essentielles. Par leur proximité, ils apportent des renseignements sur les symptômes d’inconfort, les ressentis sur la situation, l’histoire du patient, les convictions de celui-ci, son point de vue quand il pouvait encore s’exprimer sur sa maladie, l’avis des proches… Ils peuvent également donner leur avis sur la prise en charge proposée par le médecin. Ces éléments paraissent précieux dans ces situations de fin de vie, car il s’agit d’avoir une véritable réflexion éthique sur la situation du malade, et l’avis de chacun des intervenants est essentiel. Dans cette étude, le recours à l’avis d’un confrère est moins systématique : 23/44 soit environ la moitié des répondants le fait toujours, à souvent. Quand l’avis est pris, il s’agit majoritairement d’un médecin spécialisé en soins palliatifs, ensuite du confrère, puis du médecin spécialiste référent. Dans le département, le Réseau Pallia 53 s’est fixé comme objectif le développement des liens avec les acteurs du domicile, en s’appuyant sur les EMSP [24]. Cet objectif pourrait avoir été atteint puisque le médecin en soins palliatifs apparait comme étant l’interlocuteur privilégié. Le Réseau Pallia 53 est composé, entre autres, de 4 EMSP réparties sur l’ensemble du département : Château-Gontier/ Segré, Laval, Mayenne, Renazé/Craon [25].

La traçabilité dans le dossier médical est moyenne : environ 2/3 des médecins le font toujours, à souvent. Et parmi ceux qui ne le font jamais, on retrouve les médecins qui n’ont pas reçu de formation. Est-ce par méconnaissance de cette obligation ? Est-ce parce que l’inscription dans le dossier du patient n’est pas dans la culture médicale des médecins interrogés ? Dans ce travail, un seul médecin a déclaré respecter systématiquement et de façon intégrale la procédure collégiale. Une étude réalisée par l’INED et publiée en 2012 s’intéressaient aux décisions médicales en fin de vie en France [26]. Elle a révélé que les obligations légales de la loi Léonetti n’étaient pas totalement connues ou respectées.

Concernant la formation en soins palliatifs des médecins généralistes. Un travail réalisé en 2012 a mis en évidence les difficultés rencontrées par les médecins généralistes du département de la Mayenne lors de la prise en charge palliative à domicile. Parmi elles : le manque de temps, le manque de formation spécifique en soins palliatifs, des difficultés réelles à gérer la douleur et les autres symptômes d’inconfort qui occasionnent des hospitalisations, les difficultés à travailler en équipe, la solitude face à la souffrance et à la mort [29]. Le rapport du CCNE dresse un triste constat sur la fin de vie en France. Dans les EHPAD, un médecin sur cinq n’a aucune formation à la prise en charge des malades en fin de vie. 80% des médecins n’auraient pas reçu de formation à la gestion de la douleur. Parmi les détenteurs du DU de soins palliatifs, seuls 28% sont des médecins. Le rapport recommande : des efforts majeurs pour faire connaître et appliquer la loi, un développement de la formation des médecins et l’amélioration de la prise en charge au domicile [10]. Ces éléments sont retrouvés dans plusieurs revues de la littérature [15, 30, 31]. On retrouve un taux élevé de médecins souhaitant une formation supplémentaire en soins palliatifs, et bien qu’ils se disent plutôt à l’aise avec l’usage des différents médicaments utilisés pour soulager les symptômes de la douleur et les symptômes d’inconfort. Ce sont les thèmes qu’ils souhaitent majoritairement voir développer.

Table des matières

Remerciements
Liste des abréviations
Plan
1 Introduction
2 Matériels et méthodes
2.1 Objectifs de l’étude
2.2 Type de l’étude
2.3 Population étudiée
2.4 Recueil des données
2.5 Analyse des résultats
3 Résultats
3.1 Caractéristiques de la population étudiée
3.2 Formations en soins palliatifs
3.2.1 Type de formation suivi
3.2.2 Thèmes abordés
3.2.3 Durée de la formation
3.3 Les limitations et arrêts de traitements
3.3.1 Avis de l’équipe paramédicale
3.3.2 Sollicitation d’un confrère pour aider à la prise en charge
3.3.3 Médecins sollicités pour la prise en charge
3.3.4 Concernant la recherche des souhaits exprimés antérieurement par le patient
3.3.5 Inscription dans le dossier médical
3.3.6 Difficultés, souffrance face aux prises de décisions de LAT
3.3.7 Refus de prise en charge de patients
3.3.8 Aisance avec les traitements à mettre en place pour soulager
3.3.9 Débriefing
3.3.10 Formation complémentaire en soins palliatifs
3.3.11 Thèmes à aborder lors de formations ultérieures
3.4 Ressenti quant à la procédure collégiale
4 Discussion
4.1 Analyse critique de la méthode
4.2 Analyse des données sociodémographiques
4.3 Analyse des décisions de LAT prises par le médecin généraliste
4.4 Concernant la formation en soins palliatifs des médecins généralistes
4.5 Avis sur la procédure collégiale
4.5.1 Avis favorable sur la procédure collégiale
4.5.2 Avis défavorable sur la procédure collégiale
4.6 Analyse des biais
4.7 Perspectives
5 Conclusion
6 Références bibliographiques
7 Liste des figures
8 Liste des tableaux
9 Table des matières
10 Annexes

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