Soutenance mémoire
Classification
Il existe plusieurs classifications des médicaments. Nous avons retenu celle en fonction du mode de prescription et celle selon la préparation des médicaments.
Classification selon la préparation des médicaments
Les médicaments à préparation magistrale, préparés extemporanément dans une officine ou un établissement de santé en exécution d’une prescription destinée à un patient déterminé ;
Le médicament officinal, préparé en pharmacie selon les indications de la pharmacopée ou d’un formulaire reconnu par l’Etat malagasy et destiné à être dispensé directement aux patients approvisionnés par cette pharmacie.
Les médicaments spécialisés subdivisés en :
– Médicament générique qui est tout médicament préparé à l’avance, commercialisé sous une dénomination commune internationale, dont le ou les principes actifs ne sont plus ou ne sont pas protégés par un brevet. Sa composition, sa forme galénique et sa concentration en principes actifs sont identiques à celles de la spécialité innovante. Sa bioéquivalence avec un produit de référence a été démontrée.
– Spécialité pharmaceutique est tout médicament préparé à l’avance, présenté sous un conditionnement particulier, caractérisé par une dénomination spéciale et mis sur le marché sous cette dénomination.
Le médicament homéopathique qui est obtenu à partir de produits, substances ou composition appelés souches homéopathiques, selon un procédé de fabrication homéopathique décrit par toute pharmacopée reconnue à Madagascar. Un médicament homéopathique peut aussi contenir plusieurs principes actifs.
Les consommables médicaux qui sont des produits, matériels et autres, utilisés pour accomplir des actes médicaux [8].
Classification selon le mode de prescription Les médicaments sont soit librement accessibles sans ordonnance (médicaments non listés), soit soumis à une réglementation de prescription, de dispensation, de détention. Les médicaments qui ne sont pas classés sur une liste sont en vente libre en pharmacie. Ils sont désignés comme médicament à « prescription médicale facultative » (PMF). (Annexe 1) Par contre, les médicaments à prescription médicale obligatoire sont figurés parmi les listes suivantes :-les stupéfiants (annexe 2)
– les psychotropes (annexe 2)
– les précurseurs (annexe 2)
Les interactions médicamenteuses
L’administration simultanée de deux médicaments peut avoir comme conséquence une interaction au niveau de l’absorption, de la distribution, du métabolisme ou de l’élimination mais aussi de l’effet pharmacologique [26]. En effet, il existe deux grands types d’interactions médicamenteuses. Elles se distinguent par les niveaux où elles se développent :
-Celles qui surviennent exclusivement « in Vivo» : elles résultent d’une interaction biologique entre les médicaments en présence de leurs protéines fixatrices respectives (récepteurs, accepteurs, enzymes).
– Celles qui surviennent « in Vitro» (incompatibilités) : elles résultent d’une incompatibilité soit entre des préparations pharmaceutiques, soit entre leurs principes actifs au moment de leur administration. Ce sont les interactions physico-chimiques entre médicaments [27].
Les interactions médicamenteuses biologiques (I.M.B) sont caractérisées par leurs conséquences pharmacologiques. Il s’agit de l’apparition d’un phénomène biologique lorsque deux ou plusieurs médicaments sont administrés ensemble. Il peut en résulter la modification de l’activité ou de la toxicité de l’un d’entre eux. Les conséquences pharmacologiques sont la synergie, l’antagonisme et la potentialisation. On parle de synergie d’action si les effets de deux médicaments d’effets différents vont dans le même sens. Il y a antagoniste lorsque l’effet de deux médicaments est inférieur à celui du plus actif [27]. Soient deux médicaments A et B. Il y a potentialisation de A suite à l’association A + B, si les effets augmentés appartiennent tous et uniquement à A. B ne possède pas ces effets mais entraîne une augmentation de l’intensité de ces effets [27]. Les incompatibilités physico-chimiques comportent essentiellement de phénomènes pouvant se produire suite à un mélange de solutions médicamenteuses. Il y a 2 types :
– les phénomènes visibles: apparition d’un trouble, d’un précipité, d’une coloration ;
– les phénomènes invisibles: réactions chimiques diverses.
Ainsi les principaux solutés de perfusion ne devant jamais servir de véhicule pour d’autres médicaments sont:
– la solution de bicarbonate de sodium,
– la solution d’acides aminés et d’hydrolysats de protéines,
– les émulsions lipidiques,
– le sang complet et le culot globulaire [28].
Sur le plan pratique, l’automédication entraîne de nombreux risques potentiels. L’utilisateur ordinaire ne possède habituellement pas de connaissances spécialisées sur les principes de la pharmacologie, ou de la thérapie, ou sur les caractéristiques spécifiques du produit de santé utilisé. Cette ignorance engendre des risques potentiels :
– un autodiagnostic incorrect : le patient prend le risque de traiter une pathologie bénigne qu’il pense reconnaître et de faire ainsi une erreur de diagnostic retardant la mise en place d’un traitement efficace en cas de problème plus grave.
– un choix de traitement incorrect : le patient peut également prendre le risque lors de l’administration d’un traitement symptomatique de masquer partiellement ou totalement la symptomatologie de la maladie.
– une incapacité à reconnaître les risques pharmacologiques spécifiques ;
– une incompétence à reconnaître ou réaliser un autodiagnostic des contreindications, des interactions et des précautions ;
– une incapacité à reconnaître que le même principe actif est déjà pris sous un nom différent ;
– une voie d’administration incorrecte ;
– une posologie inadéquate ou excessive ;
– un usage prolongé du médicament ;
– un risque d’abus ou de dépendance ;
– des interactions médicamenteuses ou avec l’alimentation ;
– une condition de stockage incorrecte ou au-delà de la durée de conservation ;
– au niveau communautaire, une automédication inappropriée peut provoquer des maladies médicaments-induits et un gaspillage des dépenses publiques [28].
Prévalence de l’automédication pédiatrique
Plus d’une mère sur trois (37,60%) interrogées, ont pratiqué l’automédication avant la consultation de son enfant, 28 (7,31%) avant l’hospitalisation et 15 (3,92%) pour les deux à la fois. La prévalence de l’automédication dans notre étude est faible par rapport à celle observée à Cotonou: 68,42 % des 152 enfants étudiés. En effet, au Bénin, l’automédication est une pratique courante. Elle concerne toutes les spécialités sur toutes les tranches d’âges [36]. En janvier 2015, une étude au Nigeria a rapporté une prévalence de 47,6% [4]. Quant au Congo, un parent sur trois a pratiqué l’automédication avant la consultation médicale : 641 cas (33,30 %) [22], prévalence comparable à la nôtre. Au Sri Lanka, 85%des mères ont signalé avoir automédiqué leur enfant au moins une fois au cours des trois mois précédents [37]. La pratique d’une automédication devient un comportement courant. La principale raison pourrait être l’indisponibilité des ressources financières suffisantes pour une consultation médicale. D’autres motifs comme une faute de temps ou la considération des symptômes comme anodins ou récurrents pourraient être en cause. En France, en 2010 une étude réalisée au moyen des questionnaires a montré que 96% des mères ont déjà au moins automédiqué leur enfant et 2 parents sur 3 ont automédiqué leur enfant le mois précédent l’étude [19]. En Allemagne, la prévalence de l’automédication était de 25,2% une semaine précédant l’enquête. La prévalence élevée dans les pays développés s’explique par le fait que les médicaments utilisés pour l’automédication sont les OTC (Over The Counter). Ce sont des médicaments en vente libre et ne nécessitent pas de prescription médicale. Certains mineurs traitent eux-mêmes les maux sans la consultation d’un médecin et sans aucune surveillance médicale. Les jeunes enfants sont souvent traités par leurs parents, tandis que les adolescents plus âgés pouvaient s’automédiquer euxmêmes. De plus, les médicaments pédiatriques en vente libre couvraient une large gamme comme les médicaments de la toux et le rhume, les antalgiques antipyrétiques, les suppléments de vitamines et les produit s dermatologique, etc. Ces OTC sont des médicaments d’accès libre et non remboursés. Les prix sont librement fixés par les officines et les laboratoires [20]. Par ailleurs, à la moindre alerte, le système de santé est organisé de telle sorte que les risques d’accident d’automédication sont réduits au maximum. En France, l’aide médicale urgente (AMU) est une mission de service public. Selon la loi du 6 janvier 1986, elle doit assurer une écoute médicale permanente, déterminer et déclencher, dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature des appels ; s’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés adaptés à l’état du patient< organiser le transport et veiller à l’admission du patient ». Les Services d’Aide Médicale Urgente (SAMU) destinés à cette tâche sont localisés dans les hôpitaux publics, dirigés par des anesthésistes réanimateurs et chargés de recevoir et de traiter les appels du public. Ces appels sont reçus en première ligne par des secrétaires très spécialisés, les permanenciers auxiliaires de régulation médicale (PARM) qui, après avoir recueilli les renseignements d’état civil et le motif de l’appel le transmettent immédiatement à un médecin régulateur. C’est ce dernier qui, après avoir établi un diagnostic, déclenchera les moyens les plus appropriés au traitement du malade ou du blessé [38]. Par contre, dans de nombreux pays en développement, la fourniture d’un traitement en temps utile pour les urgences mettant en jeu le pronostic vital ne s’inscrit cependant pas dans les priorités du système de santé. La nécessité d’élaborer et/ou de renforcer les systèmes de soins médicaux d’urgence de ces pays est cependant réelle pour améliorer la santé des populations et répondre aux attentes concernant l’accès aux soins d’urgence. Les obstacles auxquels se heurte la mise en place de soins médicaux d’urgence efficaces sont nombreux : absence de modèles structurels, objectifs de formation inappropriés, préoccupations relatives au coût et durabilité face à la forte demande de services.
Facteurs influençant l’automédication
Plusieurs facteurs influencent la pratique de l’automédication. Parmi les facteurs possibles, on peut citer : l’âge des mères, l’âge des enfants, le niveau d’instruction des mères, les raisons évoquées par les mères face à cette pratique, les sources d’information aux mères, la provenance des médicaments et les risques de cette pratique. Dans notre étude, c’étaient les mères d’âge mur qui pratiquaient l’automédication. Nous avons aussi trouvé que les mères instruites avec un niveau d’éducation élevé étaient beaucoup plus susceptible de pratiquer l’automédication de leur enfant. Concernant l’âge maternel, nos données se rapprochaient à l’étude à l’étude de L. FOURN et Al au Bénin. La plupart des mères (59%) était âgées de 20 à 34 ans. La plus jeune était de 18 ans tandis que la plus âgée en a 45 [60]. Pour KINIFFO I.R et al, l’âge moyen des mères était de 28ans. Les extrêmes étant de 17ans et 45ans [41]. Quant aux enfants étudiés, les enfants automédiqués au Bénin, venus en consultation dans le service de dermatologie étaient âgés de 8 ans en moyenne, avec une forte prévalence de 68,42% *36+. Au Brésil, l’âge moyen des enfants automédiqués était de 9,6 ans ± 5,2. L’âge minimal était de 29 jours et l’âge maximal de 18 ans. Ceux qui utilisaient des médicaments selon la prescription médicale étaient âgés de 6,6 ans ± 4,9 dont le plus jeune était de 4 jours et le plus âgé de 18 ans [61]. En Inde, les gens de toutes les catégories socio-démographiques pratiquaient l’automédication de façon courante. Cela peut s’expliquer par le fait qu’un grand nombre de médicaments sont en vente libre avec une large gamme de solution de rechange par différents médicaments [57]. Par contre, une étude réalisée au Sénégal avait démontré que le niveau universitaire des mères était un facteur favorisant l’automédication de leur enfant [62]. En Allemagne, la pratique de l’automédication a été étroitement liée à l’âge de l’enfant notamment les adolescents, son état de santé, les ménages à revenu plus élevé et les mères ayant un niveau d’instruction supérieure *20+. RAMANISA Andry a confirmé également que les mères de famille possédant un niveau d’instruction supérieur ou secondaire constituaient le modèle idéal des parents qui pratiquaient l’automédication [63]. Ces mères de famille ayant un âge avancé ainsi qu’un niveau d’instruction élevé avaient acquis vraisemblablement des expériences et des connaissances nécessaires leur permettant de recourir à cette pratique d’automédication. Pour les raisons évoquées par les mères sur l’automédication pédiatrique, elles étaient multiples et différaient par certains aspects de celles des autres auteurs. La grande majorité (63,69%) était l’urgence. La fièvre était le maître symptôme présenté par l’enfant. D’autres mères trouvaient la similarité du symptôme à ceux d’auparavant et donnaient le même médicament antérieurement prescrit. Et ce n’était que devant la persistance des symptômes que la majorité des mères emmenaient leur enfant en consultation et/ou en hospitalisation. Au Sri Lanka, 114/238 mères affirmaient automédiquaient leur enfant devant des mêmes symptômes déjà présenté par l’enfant auparavant [37]. Certaines mères jugeaient également la sévérité ou gravité de la maladie présentée par l’enfant et recouraient à l’automédication. KASSABI- BOROWIEC trouvait dans son étude que 67% des personnes faisaient de l’automédication parce qu’elles ne se sentaient pas assez malade pour consulter un médecin. Ou bien parce qu’elles ne voulaient pas déranger le médecin pour des troubles mineurs (31%.). Par ailleurs 25% des patients invoquaient le fait qu’ils savaient se soigner tout seul et traiter leurs symptômes [60]. Wong avait aussi trouvé que l’automédication était souvent donnée devant des symptômes mineurs, ou que la maladie était récente avec une évolution bénigne. Les parents se basaient aussi sur le fait que l’enfant avait un comportement habituel sans trouble du sommeil ni trouble de l’appétit [65]. En Inde, les raison évoquées par les répondants pour l’autodiagnostic et l’automédication étaient la maladie non grave, le traitement d’urgence, l’expérience préalable sur la maladie. Par ailleurs, quelle que soit la durée des maladies et les raisons de l’autodiagnostic, près de 60% ont demandé des médicaments en mentionnant les noms des médicaments et plus d’un cinquième en racontant les symptômes de leurs maladies [56]. Le manque de moyens financiers était également évoqué dans 10,83% des cas. L’automédication leur faisait épargner les frais de consultation. La proximité d’un médecin, la prévention d’une éventuelle aggravation de la maladie, l’absence de rendez-vous chez le médecin constituaient les autres causes qui motivaient l’automédication pédiatrique. La stratégie de pratiquer l’automédication n’est pas sans risque car, sur le plan diagnostic, la prise médicamenteuse comme les antibiotiques gênent l’interprétation des examens biologiques que l’on prescrit les jours suivants la consultation médicale. Sur le plan thérapeutique, l’automédication de première intention peut modifier le tableau clinique et rendre le diagnostic très difficile. Elle ne fait qu’atténuer les symptômes, sans compter les possibles contre-indications et les effets secondaires graves éventuels. Dans notre étude, de nombreuses sources d’information n’étaient pas fiables voire même inadéquates : la famille, les connaissances personnelles et l’entourage. Par contre, nombreuses études ont affirmé que les principales sources d’information sont les Médecins, la notice du médicament et le pharmacien. Une étude française réalisée en 2007 a montré que 77% des parents se référaient à la notice pour savoir comment utiliser les médicaments [18]. Avant de prendre un médicament, il serait recommandé de toujours lire la notice et de respecter les précautions qui y figurent car elle comporte des informations importantes pour utiliser les médicaments de la façon la plus efficace possible et dans les meilleures conditions de sécurité. Lors de l’enregistrement d’un médicament, l’Agence du Médicament de Madagascar préconise de rédiger les dossiers à soumettre, y compris la notice, de préférence en langue française. Il serait préférable que cette agence exige la traduction des informations importantes, mentionnées sur l’étiquetage, en malagasy ainsi que l’utilisation de pictogrammes afin de faciliter la compréhension et la mémorisation. Ces notices devraient être testées sur des groupes cibles de patients, afin de garantir leur lisibilité, leur clarté et leur facilité d’utilisation. Enfin pour notre série, les médicaments de provenance illégale telle que les épiceries, la boite à pharmacie, les restes des prescriptions antérieures, le cabinet médical privé, les médicaments venant des amis et/ou famille, les connaissances personnelles et les autres provenances imprécises tenaient une place assez importante dans 40,27% des cas. La vente illicite de médicaments prend des formes très différentes entre les pays du Nord « développés » et les pays du Sud « en développement ».Dans les pays riches, l’internet constitue le support privilégié ; par ce biais, les vendeurs échappent aisément aux poursuites judiciaires et atteignent de surcroît la quasitotalité des ménages. Les achats des médicaments en dehors du cadre légal concernent essentiellement des produits non remboursés. Les médicaments de toutes classes pharmacologiques sont disponibles sur les étalages des marchés, auprès des vendeurs ambulants, au coin de la rue, dans les bus, chez son voisin ou même sur son propre palier ; le marché illicite s’expose à la vue de tous comme s’il s’agissait d’une pratique légale *66+. Si la situation est devenue embarrassante pour les agences nationales des pays développés, qui rencontrent de graves difficultés pour endiguer ce phénomène, la situation est bien plus catastrophique dans beaucoup de pays à revenus faibles ou intermédiaires. La part du marché pharmaceutique parallèle dans le marché national des pays en développement est parfois évaluée à plus de 50%. Ce fort contraste entre le Nord et le Sud rappelle immédiatement le manque de ressources des pays en développement. Les moyens dont disposent les institutions réglementaires pour faire respecter la législation en vigueur sont insuffisants, car la plupart des pays en développement possèdent une réglementation pharmaceutique qui prévoit des sanctions spécifiques pour « l’exercice illégale de la pharmacie ». Mais l’argument du « manque de ressources » ne suffit pas pour expliquer l’émergence d’un véritable trafic dont l’essor ne semble pas rencontrer d’obstacles. L’environnement social, politique et culturel de ces pays (fortes inégalités de revenu, fonctionnement aléatoire du secteur public, corruption importante de l’appareil d’Etat<) doivent être pris en compte si l’on veut comprendre le(s) rôle(s), la (les) fonction(s) et l’ (le) enjeu(x) de ce marché. Le marché parallèle rencontre un succès notable auprès des populations grâce aux services qu’il propose pour un coût réduit (distribution dans les zones urbaines et rurales avec des facilités d’achat comme la vente à l’unité) dans des pays où l’assurance maladie n’existe que pour une couche très restreinte de la société *66+. Par exemple, au Bénin, l’étude d’E.B. Faynomi et al a montré que toutes les familles d’antibiotiques étaient disponibles sur le marché illicite au Dantokpa de Cotonou. Sur 37 spécialités demandées, 29 étaient retrouvées (87 %) avec les βlactamines en tête (45 %), devant les cyclines (14 %), les macrolides (10 %), les aminosides (7 %), les phénicolés (7 %), les autres (7 %) Le coût était 1 à 10 fois moins cher que celui des pharmacies officielles. Enfin 49 % des malades interrogés à l’hôpital ont avoué avoir acheté leurs médicaments sur les lieux illicites de vente. Les auteurs analysent les raisons et les conséquences de ce marché parallèle qu’il faut combattre par tous les moyens pour un meilleur usage des antibiotiques en Afrique [64]. Sur ce marché de Dantokpa de Cotonou, 144 étalages de médicaments furent comptabilisés en 1987, ils étaient 256 en 1996 puis 686 en 1999[67]. Il est donc nécessaire et urgent d’agir. Les gouvernements des pays en développement connaissent les mesures de base pour la lutte contre ce fléau : sensibiliser les populations sur les risques encourus, promouvoir le générique et réprimer les vendeurs. La diminution de l’offre du marché informel devra s’accompagner d’une démarche synergique d’amélioration des services dans les structures officielles. L’intervention des responsables politiques devrait être multisectorielle en impliquant les ministères de la santé, de l’intérieur, de l’éducation etc<
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. GENERALITES
I.1. Médicaments
I.1.1. Définitions
I.1.2. Classification
I.1.2.1. Classification selon la préparation des médicaments
I.1.2.2. Classification selon le mode de prescription
I.1.3 Mode de délivrance des médicaments, la prescription médicale et les prescripteurs à Madagascar
I.2 Automédication
I.2.1. Définition et prévalence
I.2.2. Risques et conséquences thérapeutiques de l’automédication
I.2.2.1. Les interactions médicamenteuses
I.2.2.2. Les incidents et accidents médicamenteux
I.2.2.3. La pharmacodépendance et la toxicomanie
I.2.2.4. Les résistances microbiennes aux médicaments
I.2.2.5. Les risques médicamenteux liés aux états physiologiques ou pathologiques contre-indiqués
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Population d’étude
I.4.1. Critères d’inclusion
I.4.2. Critère d’exclusion
I.5. Taille échantillon
I.6. Collecte de données
I.7. Variables d’étude
I.8. Mode d’analyse des données
I.9. Limite de l’étude
I.10. Considération éthique
II. RESULTATS
II.1. Prévalence de l’automédication
II.2. Automédication selon l’âge des mères interrogées
II.3. Automédication selon l’âge de l’enfant
II.4. Automédication selon le nombre de la fratrie
II.5. Automédication et niveau d’instruction de la mère
II.6. Répartition de la pratique de l’automédication selon la situation familiale de la mère
II.7. Automédication selon la profession de la mère
II.8. Automédication selon les symptômes
II.2.1. Avant la consultation
II.2.2. Avant l’hospitalisation
II.9. Automédication selon les médicaments utilisés
II.9.1. Avant la consultation
II.9.2 Avant l’hospitalisation
II.10. Automédication selon la forme galénique des médicaments utilisés
II.11. Automédication selon le choix de la dose des médicaments utilisés
II.12. Automédication selon la provenance des médicaments utilisés
II.13. Automédication selon la raison motivant l’automédication
II.14. Automédication selon la source d’information
II.15. Automédication selon la connaissance du risque de l’automédication
II.16. Automédication selon les risques connus
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Prévalence de l’automédication pédiatrique
II. Symptômes motivant l’automédication et médicaments utilisés
III. Facteurs influençant l’automédication
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
