La pratique de la réanimation par les sages-femmes

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Evaluation du nouveau-né

Avant d’accueillir un nouveau-né, le professionnel doit avoir à l’esprit le terme et la couleur du liquide amniotique qui sont susceptibles de modifier sa prise en charge. A la naissance, il convient d’évaluer son état. Deux questions se posent alors :
– Est-ce qu’il respire et/ou crie ?
– Est-il tonique ?
Si la réponse est oui, cela signifie que le nouveau-né a une bonne adaptation à la vie extra-utérine. Il ne nécessite pas de réanimation.
En revanche, si la réponse est non, la réanimation peut commencer. L’algorithme suit alors la règle ABCD :
– Airway : Assurer la liberté des voies aériennes (VA).
– Breathing : Ventilation en pression positive (VPP)
– Circulation : Assurer un minimum circulatoire efficace
– Drugs : Médicaments
Chaque étape dure 30 secondes et jusqu’à une minute pour la phase A.

Première étape : libérer les voies aériennes (phase A)

La première étape (phase A) consiste à libérer les VA. Elle débute par le déclenchement du chronomètre, gage du bon déroulement de l’algorithme. Ensuite, après avoir accueilli l’enfant sur la table chauffée où il est séché et stimulé, il faut libérer les VA. Pour cela, la tête du nouveau-né doit être placée en position neutre.
Un nouveau-né avec la tête en position neutre
L’aspiration du carrefour oro-pharyngée et des fosses nasales si besoin peuvent être alors pratiquées. Conjointement pendant cette étape, la fréquence cardiaque (FC) et la respiration de l’enfant seront évaluées.
Si le nouveau-né présente des gasps ou une apnée, ou une FC inférieure à 100 battements par minute (bpm), la réanimation doit être poursuivie et la phase B débutée.
Dans le cas contraire, il est nécessaire d’évaluer si l’enfant présente des difficultés respiratoires ou une cyanose persistante. Si la réponse est non, c’est que l’enfant présente une bonne adaptation à la vie extra-utérine. Si la réponse est oui, une pression expiratoire positive (PEP) peut être utilisée pour optimiser sa respiration et une saturométrie est posée pour évaluer de façon objective son oxygénation. Ensuite, seront dispensés les autres soins de post-réanimation.

Deuxième étape : la ventilation (phase B)

Lorsque le nouveau-né présente des gasps ou une apnée, ou une FC inférieure à 100 bpm, la deuxième étape (phase B) est débutée. Elle consiste à réaliser une ventilation en pression positive (VPP). Il faudra s’assurer de la qualité de la ventilation.
Si la ventilation reste inefficace et persistante sans cause retrouvée, l’intubation trachéale doit être envisagée.
La coloration n’étant pas un bon reflet de l’oxygénation dans les premières minutes de vie, l’utilisation d’une saturométrie (SpO2) est primordiale. Celle-ci doit être placée en préductal, c’est-à-dire à la main droite. Les valeurs de SpO2 acceptables après la naissance sont 60% à 2min, 70% à 3min, 80% à 4min, 85% à 5min et 90% à 10min.
Les recommandations actuelles préconisent de ventiler en air ambiant, c’est-à-dire avec une FiO2 à 21%. Si la FC ne se modifie pas ou si la SpO2 est trop faible, augmenter la FiO2 est préconisé. Pour un prématuré de moins de 32SA, la FiO2 initiale est comprise entre 21 et 30%.
Après 30 secondes de ventilation efficace, l’état de l’enfant est réévalué. Si la FC est supérieure à 100 bpm, on s’assure que le nouveau-né ait récupéré une ventilation spontanée efficace et durable. Si tel est le cas, la réanimation s’arrête là, les soins de post-réanimation sont délivrés. Sinon, il est nécessaire de poursuivre la VPP, d’envisager l’intubation et/ou l’augmentation de la FiO2.
Si la FC est supérieure à 60 bpm mais inférieure à 100 bpm, la VPP est poursuivie. L’augmentation de la FiO2 et l’intubation sont envisagées et une réévaluation 30 secondes plus tard est réalisée.
Si la FC est inférieure à 60 bpm, la réanimation évolue vers la 3e étape.

Troisième étape : le massage cardiaque externe (MCE) (phase C)

Lorsque la FC est inférieure à 60 bpm, la troisième étape (phase C) doit débuter. Il s’agit de l’association d’une VPP et de compressions thoraciques (CT).
o Indications des CT : une FC < 60 bpm malgré une VPP efficace pendant 30 secondes.
o Technique : nécessité d’une ventilation alvéolaire efficace préalable et concomitante. La présence de deux opérateurs est indispensable ainsi que l’appel à une aide supplémentaire.
o Durée : au moins 30 secondes avant de réévaluer la FC.
o Rythme : 90 CT et 30 insufflations par minute, soit 3 CT suivies d’une insufflation.
Lorsque les CT sont débutées, la FiO2 est augmentée à 100%.
L’intubation peut être envisagée si besoin. Les indications sont les suivantes :
– Une hernie diaphragmatique congénitale avérée avec nécessité d’assistance ventilatoire
– Une optimisation de la ventilation associée au CT
– Une aspiration trachéale en cas de liquide amniotique méconial obstructif
– L’inefficacité de la VPP manuelle
– La prolongation de la VPP au masque
Les tentatives d’intubation sont limitées à 20-30 secondes en fonction de la tolérance (FC, SpO2).
Après 30 secondes de CT associées à une VPP, il convient de réévaluer l’état du nouveau-né. Si la FC est supérieure à 60 bpm, les CT sont arrêtées tout en poursuivant la VPP. L’enfant est alors stabilisé avant que les soins de post-réanimation lui soient délivrés.
Si la FC reste inférieure à 60 bpm, le MCE doit être continué jusqu’à obtenir une FC supérieure à 60 bpm. Le nouveau-né sera réévalué toutes les 30 secondes.

Quatrième étape : administration de drogues (phase D)

Lorsque les CT sont débutées, l’administration de drogues est envisagée. La réanimation entre alors dans sa dernière étape (phase D). La voie d’urgence est la voie ombilicale. L’administration s’effectue par un cathéter veineux ombilical (CVO) posé au préalable et respectant l’asepsie.
Cordon ombilical d’un nouveau-né
L’adrénaline doit être utilisée augmenter la FC. Une dose de intraveineux (IV).
dès lors que la ventilation et les CT n’ont pas réussi à 10-30µg/kg doit être administrée dès que possible en A 60 secondes de l’injection IV d’adrénaline, l’état de l’enfant doit être réévalué.
Si la FC est inférieure à 60 bpm, il est nécessaire de poursuivre les CT et la ventilation. Une nouvelle injection d’adrénaline peut être effectuée toutes les trois à cinq minutes. Devant ce tableau, une hypovolémie, une anémie, un pneumothorax, une hernie diaphragmatique congénitale ou une autre malformation doivent être évoqués.
Si la FC est supérieure à 60 bpm, les CT sont stoppées, la VPP poursuivie. Aucune nouvelle injection d’adrénaline n’est nécessaire. Après la stabilisation de l’enfant, les soins de post-réanimation sont délivrés et le nouveau-né est transféré dans une unité de soins intensifs de néonatologie.

Les compétences de la sage-femme

La SF est un professionnel médical dont les compétences sont définies et encadrées par le Code de la Santé Publique [7, 8].
L’article L.4151-1 stipule que « l’exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l’accouchement, ainsi qu’à la surveillance et à la pratique de l’accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l’enfant. » [7].
L’article L4151-3 énonce qu’ « en cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale pendant la grossesse, l’accouchement ou les suites de couches, et en cas d’accouchement dystocique, la sage-femme doit faire appel à un médecin. Les sages-femmes peuvent pratiquer les soins prescrits par un médecin en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques. » [8].
L’article R.4127-315 précise qu’ « une sage-femme qui se trouve en présence d’une femme enceinte, d’une parturiente, d’une accouchée ou d’un nouveau-né en danger immédiat ou qui est informée d’un tel danger doit lui porter assistance ou s’assurer que les soins nécessaires sont donnés. » [4] et l’article R.4127-318 (Annexe II) déclare que « la sage-femme est autorisée à pratiquer la réanimation du nouveau-né dans l’attente du médecin » [5].
Ainsi, la réanimation néonatale est une des compétences de la SF. Cette dernière, présente à chaque accouchement, en est un des acteurs principaux.

La formation des sages-femmes à la réanimation

La formation initiale

L’arrêté du 11 mars 2013 relatif au régime des études en vue du diplôme d’Etat de sage-femme fixe le programme des enseignements [9]. Les études de SF se composent de deux cycles. Le premier est validé par le diplôme de formation générale en sciences maïeutiques et le deuxième certifie l’acquisition d’une formation approfondie en sciences maïeutiques. Au cours de ce deuxième cycle, une unité d’enseignement néonatologie-pédiatrie est délivrée. Les objectifs généraux sont notamment d’acquérir les bases de physiologie sur l’adaptation à la vie extra-utérine du nouveau-né, l’hypoxie fœtale, et l’algorithme de réanimation du nouveau-né; mais également d’apprendre la prise en charge des urgences néonatales. Les principaux objectifs en lien avec les compétences attendues sont plus particulièrement de savoir accueillir un nouveau-né dans les suites d’un accouchement, maîtriser les gestes techniques nécessaires à la réanimation néonatale et assurer efficacement la réanimation d’un nouveau-né.
L’étudiant SF est donc prêt à prendre en charge une réanimation néonatale à la fin de ses études grâce aux apports de cours théoriques, aux travaux pratiques (TP) sur mannequin basse technicité, et parfois aux séances de simulation. Cet apprentissage est complété au cours des stages par la prise en charge réelle d’enfants nécessitant une réanimation.

Le développement professionnel continu

Le Développement Professionnel Continu (DPC) permet à la SF de maintenir ses compétences et de les mettre à jour. Il s’agit d’une obligation prévue par le Code de Déontologie [10, 11].
L’article R.4127-325 déclare que : « dès lors qu’elle a accepté de répondre à une demande, la sage-femme s’engage à assurer personnellement avec conscience et dévouement les soins conformes aux données scientifiques du moment que requièrent la patiente et le nouveau-né. » [10]. Cela implique, par application de l’article R.4127-304, que « la sage-femme a l’obligation d’entretenir et de perfectionner ses connaissances professionnelles, dans le respect de l’obligation de développement professionnel continu. » [11].
En matière de réanimation néonatale, trois types de formation sont possibles : la formation théorique, la formation sur mannequin basse technicité et la formation sur mannequin haute technicité. Ces formations peuvent être couplées.
La SF est compétente pour la prise en charge d’une réanimation néonatale, elle est initialement formée et peut participer à de nouvelles formations au cours de sa carrière. Cependant, il s’agit d’une situation relativement rare.
La pratique de la réanimation par les SF a très peu été étudiée. Une étude en 1996 effectuée auprès de SF de 11 régions montre que sur 520 d’entre-elles en secteur public, 54,8% ne réalisaient jamais l’intubation. Sur les 213 SF du secteur privé, 65,3% n’avaient jamais intubé un enfant [12].
Une autre étude effectuée en 2008 en Ile-De-France a montré que la ventilation était le geste le mieux maitrisé par les SF [13].
Il m’a paru alors intéressant de mener une étude en Basse-Normandie sur la pratique réelle des sages-femmes. Je me suis posé les questions suivantes : les sages-femmes réalisent-elles la réanimation du nouveau-né ? Quelles gestes pratiquent-elles ? Comment la gèrent-elles ?
Pour répondre à ces questions, j’ai émis trois hypothèses :
Hypothèse 1 : Les sages-femmes réalisent rarement la réanimation néonatale.
Hypothèse 2 : Les sages-femmes se sentent compétentes du fait de leur formation initiale pour prendre en charge une réanimation
Hypothèse 3 : Les sages-femmes doivent se former régulièrement pour maintenir leurs compétences.
L’objectif était donc de dresser un état des lieux sur la pratique de la réanimation néonatale par les sages-femmes pour pouvoir adapter la formation continue à leurs besoins réels.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Matériel

Type d’étude

Il s’agissait d’une étude prospective, descriptive et multicentrique réalisée au moyen d’un questionnaire anonyme.

Durée et lieux de l’étude

L’enquête s’est déroulée du 15 juillet au 30 octobre 2015 au sein de toutes les maternités de Basse-Normandie, soit treize maternités (Annexe III).

Critères d’inclusion et d’exclusion

Aucun critère d’exclusion n’a été retenu pour réaliser cette étude, elle a été menée dans les maternités du secteur public et privé.
Concernant les critères d’inclusion, les sages-femmes interrogées devaient exercer en salle de naissance.

Méthode

Le questionnaire

Le questionnaire (Annexe IV) était composé de trois parties.
La première partie dressait le profil professionnel de la SF :
– Nombre d’années d’exercice
– Lieux d’exercice
– Temps de présence en salle de naissance sur une année
La deuxième partie était consacrée à la pratique de la réanimation. Les sages-femmes étaient interrogées sur :
– Le nombre de réanimations effectué en moyenne par an
– Les gestes réalisés lors d’une réanimation
– Leur ressenti lors d’une réanimation
Enfin, la troisième partie était consacrée aux enseignements dispensés et aux capacités acquises au cours de formation initiale et au cours du DPC.

Accords obtenus

Préalablement à la mise en place de l’étude, les cadres et cadres supérieurs des différentes maternités ont dû donner leur accord pour la transmission du questionnaire au sein de leur établissement. Après avoir obtenu celui-ci, nous avons distribué autant de questionnaires que le nombre de SF le nécessitait.

Traitement des données et tests statistiques

Les données ont été traitées via le logiciel Excel® 2013. Pour la réalisation des tests statistiques le logiciel Epi Info® v.3.5.4 a été utilisé.
Les variables qualitatives ont été analysées avec des pourcentages et la comparaison de celles-ci avec un test du Chi2 lorsque les effectifs étaient supérieurs à 5 et avec un test de Fisher s’ils étaient inférieurs.
La différence était significative lorsque p était inférieur à 0,05.

Table des matières

ABRÉVIATIONS
INTRODUCTION
1. La réanimation du nouveau-né
1.1. Evaluation du nouveau-né
1.2. Première étape : libérer les voies aériennes
1.3. Deuxième étape : la ventilation
1.4. Troisième étape : le massage cardiaque externe
1.5. Quatrième étape : administration de drogues
2. Les compétences de la sage-femme
3. La formation des sages-femmes à la réanimation
3.1. La formation initiale
3.2. Le développement professionnel continu
MATÉRIEL ET MÉTHODE
1. Matériel
1.1. Type d’étude
1.2. Durée et lieux de l’étude
1.3. Critères d’inclusion et d’exclusion
2. Méthode
2.1. Le questionnaire
2.2 Accords obtenus
2.3 Traitement des données et tests statistiques
RÉSULTATS
1. Taux de participation
2. Généralités sur la population
3. La pratique de la réanimation
4. Formation des SF à la réanimation
4.1. La formation initiale
4.2. Le DPC
5. Analyses statistiques
DISCUSSION
1. Critique de l’étude
1.1. Points forts
1.2. Points faibles
2. La pratique de la réanimation par les sages-femmes
2.1. Pratique des sages-femmes et leur vécu
2.2. Formation initiale et ressenti
2.3. Le DPC et ses bénéfices
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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